COPD診治進(jìn)展1

1、12一、一、codp概念的進(jìn)展概念的進(jìn)展1959年 ciba guest symposium： chronic non-specific lung disease，cnsld60年代早期 chronic obstructive pulmonary disease，copd70年代逐漸出現(xiàn)兩個較常用的名詞 chronic airway limitation，cal chronic airflow limitation，cafl70年代末william提出 chronic obstructive airway disease，coad chronic obstructive lung diseas

2、e，cold copd coad cold3codp概念的進(jìn)展概念的進(jìn)展（續(xù)-1）80年代主要爭論哮喘是否放在copd內(nèi)1994年 ers、1995年ats、1996年我國呼吸學(xué)會 copd是具有氣流阻塞特征的慢支和/或 肺氣腫。氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展，但部分有可 逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。 2001年gold copd 是以氣流受限為特征的一類疾病， 這種氣流受限不能完全可逆。通常，氣流受 限進(jìn)行性發(fā)展，并伴有肺的異常炎癥反應(yīng)。4二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)患病率4%6%，我國15歲以上人群為3.17%全世界死亡原因中居第4位2020年將成為世界上醫(yī)療費(fèi)用第5位的疾病流行和死亡情況在近幾十年內(nèi)還會增

3、加危險因素 - 宿主因素（-at缺乏、ahr、其它） - 環(huán)境因素（吸煙、職業(yè)環(huán)境、空氣污染等）是全世界普遍存在的一個公共衛(wèi)生問題，一定 要通過國際協(xié)作努力來逆轉(zhuǎn)這種狀況 gold5三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制氣道炎癥假說氧化損傷假說蛋白酶/抗蛋白酶失衡假說感染假說免疫失衡假說 肺泡表面活性物質(zhì)減損假說 6四、病理和病理生理四、病理和病理生理病理 -中央氣道炎癥為主 -周圍氣道重塑為主 -肺實(shí)質(zhì)為肺氣腫 -肺血管炎癥、損害、重塑病理生理 主要是氣流受限，進(jìn)行性發(fā)展，是診斷的關(guān) 鍵所在 （見圖）7normalcopd8四、四、copd的診斷的診斷1.要點(diǎn) copd 的診斷根據(jù)： -危險因素接觸史 -

4、存在不能完全可逆的氣流受限 -可伴有或不伴有癥狀 凡有慢性咳嗽和咳痰，并有危險因素接觸史 者，應(yīng)進(jìn)行氣流受限檢測，無論病人有無氣 急癥狀 9肺功能測定是診斷和評估copd 的金標(biāo)準(zhǔn)， 它是檢測氣流受限重復(fù)性最好、最具標(biāo)準(zhǔn) 化和最客觀的方法。fev1/fvc 70% 以及 吸入支氣管擴(kuò)張劑后 fev1 80% 預(yù)計值, 表明存在不能完全可逆的氣流受限如果 fev1 40% 預(yù)計值或臨床上有呼吸衰 竭或右心衰竭體征時，應(yīng)做動脈血?dú)夥治鯿opd的診斷的診斷（續(xù)-1）10copd的診斷的診斷（續(xù)- 2)2.copd 的診斷 凡有咳嗽、咳痰、或氣急，和/或有危險因素接觸史的任何病人，都應(yīng)考慮copd。然

5、后通過肺功能測定確診，即fev1/fvc 70%, 吸入支氣管擴(kuò)張劑后 fev1 80% 預(yù)計值，表明病人存在不能完全可逆的氣流受限。11copd的診斷的診斷（續(xù)-3） 0:危險期危險期 正常肺功能、慢性癥狀、暴露于危險因子i: 輕度輕度 fev1/fvc 70%、 fev1 80%（70%） 伴有或不伴有癥狀慢性癥狀ii: 中度中度 fev1/fvc 70%、 30% fev1 80% （50%69%） iia: 50% fev1 80% iib: 30% fev1 50% 伴有或不伴有癥狀慢性癥狀iii:重度重度 fev1/fvc 70% 、 fev1 30% （ 50%） 或fev1 5

6、0%伴呼吸衰竭或有右心衰 臨床征象 3.copd嚴(yán)重度分級（gold）12copd的診斷的診斷（續(xù)-4）4.綜合評估了解危險因素接觸史既往病史包括：哮喘，變態(tài)反應(yīng)，鼻竇炎或鼻息肉，兒 童時期呼吸道感染史，以及其他呼吸道疾病。家族copd或其他呼吸道疾病史。癥狀的發(fā)展過程。癥狀惡化或既往因呼吸道疾病住院的病史。存在合并癥如心臟病、風(fēng)濕病，因?yàn)檫@些疾病也可以引 起活動受限。目前進(jìn)行的治療情況。疾病對病人生活的影響，包括活動限制，誤工和對經(jīng)濟(jì) 影響；對家庭日常生活的影響；以及病人的壓抑或焦慮 的心情。病人從社會和家庭可獲得的資助。降低危險因素，特別是戒煙的可能性。13copd的診斷的診斷（續(xù)-5）5

7、.附加檢查 對進(jìn)入期及其以上的copd病人，下面各項(xiàng)檢查是有用的：l支氣管擴(kuò)張劑可逆性試驗(yàn)l糖皮質(zhì)激素可逆性試驗(yàn)l胸部 x線l動脈血?dú)夥治鰈a1-抗胰蛋白酶缺陷檢測14五、五、copd的管理處置的管理處置copd 管理處置的目標(biāo)l預(yù)防疾病的進(jìn)展l緩解癥狀l改善運(yùn)動耐受力l改善健康狀態(tài)l預(yù)防和治療并發(fā)癥l預(yù)防和治療急性發(fā)作l降低死亡率15copd的管理處置的管理處置（續(xù)-1） 有效的copd 管理計劃包括四個方面 對疾病的評估和監(jiān)測 降低危險因素 穩(wěn)定期 copd 的治療 copd 急性發(fā)作的治療16copd的管理處置的管理處置（續(xù)-2）1.對疾病的評估和監(jiān)測 監(jiān)測進(jìn)展過程和并發(fā)癥的發(fā)生情況 監(jiān)

8、測治療反應(yīng)情況 監(jiān)測急性加重情況 監(jiān)測伴發(fā)疾病情況17copd的管理處置的管理處置（續(xù)-3）2.降低危險因素l減少接觸煙草、職業(yè)粉塵和化學(xué)物、以及室內(nèi)外空氣污染是預(yù)防copd發(fā)生發(fā)展和病情惡化的重要手段。l戒煙是降低 copd發(fā)病和防止其進(jìn)展最有效的手段。l簡單的煙草依賴性治療是有效的，對吸煙的病人每次就診時都應(yīng)給予這種治療。18copd的管理處置的管理處置（續(xù)-4）3.copd穩(wěn)定期的的治療穩(wěn)定期copd治療的要點(diǎn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度逐級增加治療健康教育藥物治療可減輕癥狀和并發(fā)癥，但并不能改善 病人長期肺功能的降低支氣管擴(kuò)張劑是copd 對癥治療的主要藥物， 可以按需給藥或定期給藥以預(yù)防或減輕癥

9、狀19主要的支氣管擴(kuò)張劑包括：-2 激動劑， 抗膽堿藥，茶堿，以及上述藥物的混合劑定期吸入糖皮質(zhì)激素僅用于有癥狀、并對激素 有反應(yīng)的 copd 病人，或fev1 15 小時/每天）可增加慢性呼吸衰竭病 人的存活率copd的管理處置的管理處置（續(xù)-5）20copd的管理處置的管理處置（續(xù)-6）藥物治療支氣管擴(kuò)張劑在穩(wěn)定期的使用支氣管擴(kuò)張劑在穩(wěn)定期的使用是最主要的對癥治療方法首選吸入給藥 -2 激動劑、抗膽堿藥、茶堿三者或混合劑 型根據(jù)個體治療反應(yīng)及副作用來衡量選用可按需或規(guī)則給藥長期吸入型支氣管擴(kuò)張劑更合適與單用藥增加劑量相比，聯(lián)合使用可提高療效 、降低副作用21copd的管理處置的管理處置（續(xù)

10、-7）糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（gcs）在穩(wěn)定期的使用）在穩(wěn)定期的使用長期吸入gcs不能改善fev1長期規(guī)則吸入僅用于對gcs有反應(yīng)的copd （推薦吸入gcs6w3m，fev1增加200ml或 15%為陽性） 或fev150%（b、） 或反復(fù)急性發(fā)作、需要抗生素或口服gcs的患者相關(guān)劑量及長期安全性不清楚不推薦長期口服gcs（造成類固醇性肌?。?2copd的管理處置的管理處置（續(xù)-8）其他藥物其他藥物疫苗：流感疫苗、肺鏈疫苗1-at治療：對特殊人群抗生素：僅用于治療感染引起的病情惡化，以 及其他細(xì)菌感染黏液溶解劑：不推薦廣泛應(yīng)用抗氧化劑：等待進(jìn)一步試驗(yàn)得出結(jié)論免疫調(diào)節(jié)劑：暫不推薦規(guī)則使用止咳劑

11、：穩(wěn)定期病人禁忌呼吸興奮劑：doxapram、almitrine不推薦規(guī)則使用血管擴(kuò)張劑：多數(shù)情況下不適宜麻醉劑：麻醉劑屬禁忌，嗎啡和可待因類應(yīng)避免使用其它：抗白三烯藥、中藥、針灸等現(xiàn)在不推薦23copd的管理處置的管理處置（續(xù)-9）非藥物治療康復(fù)治療：包括運(yùn)動訓(xùn)練項(xiàng)目，營養(yǎng)，教育氧療：長期氧療（15小時/每天）推薦用于第 iii期病人，具有（1）pao2 7.3 kpa (55mmhg) 或 sao2 88%, 可伴或不伴高碳酸血癥；（2） pao2 在 7.3 kpa - 8.0 kpa (55 mmhg - 60mmhg) 之間或 sao2 89%, 且有證據(jù)示肺動脈高壓、 充血性心力衰

12、竭、或紅細(xì)胞增多癥輔助通氣：機(jī)械輔助通氣對穩(wěn)定期copd病人沒 有作用24copd的管理處置的管理處置（續(xù)-10）治療肺大泡切除術(shù)：有效，但病例選擇要謹(jǐn)慎肺減容術(shù)：是試驗(yàn)中的外科方法，幾個大宗對 比研究還在進(jìn)行中，在沒有得到結(jié)果前不推薦 廣泛開展肺移植：對進(jìn)展迅速的病人，肺移植可以改善 生活質(zhì)量和肺功能。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)： fev135% 預(yù)計值，pao2 6.7 kpa (50 mmhg),和 繼發(fā)性肺動脈高壓。25copd的管理處置的管理處置（續(xù)-11） 4.copd 急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療要點(diǎn)lcopd惡化最常見的原因是氣管-支氣管樹感染 和空氣污染，但有1/3 的原因不能確定。l

13、吸入支氣管擴(kuò)張劑（特別是吸入2-激動劑或抗 膽堿劑）、茶堿、和全身（推薦口服）用激素 是治療copd急性發(fā)作的有效治療。l若病人病情惡化并有氣道感染的癥狀（如痰量 增加、痰的顏色改變，發(fā)熱），可應(yīng)用抗生素。 無創(chuàng)正壓通氣可改善急性發(fā)作期病人的血?dú)夂?ph，降低住院病死率，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣和 氣管插管，縮短住院時間。26copd的管理處置的管理處置（續(xù)-12）病情嚴(yán)重程度評估：肺功能：fev1 1.00l， pef 100 l/min動脈血?dú)猓簆ao2 8.0 kpa (60 mmhg) 或 sao2 90% 提示呼吸衰竭；pao2 9.3 kpa (70 mmhg), ph 7.3 示危象胸部

14、 x-線檢查：螺旋ct和血管造影是確定 copd并發(fā)肺栓塞最好的手段其他實(shí)驗(yàn)室檢查：可能存在紅細(xì)胞增多癥；血 白細(xì)胞計數(shù)通常意義不大，在病情惡化期間膿 性痰的出現(xiàn)足以提示感染，需應(yīng)用抗生素治療； 若抗生素治療不能緩解病情惡化，應(yīng)做痰培養(yǎng) 及藥敏27copd的管理處置的管理處置（續(xù)-13）家庭治療支氣管擴(kuò)張劑 -增加在用藥物的劑量和/或次數(shù) -增加抗膽堿藥直到癥狀改善 -高劑量霧化吸入，按需使用數(shù)天，不推薦急性期后規(guī) 則使用糖皮質(zhì)激素 -如果fev150%，則全身應(yīng)用是有益的 -推薦prednisolone（潑尼松龍）40mg/d，用10天抗生素 -僅用于呼吸道有細(xì)菌感染 -在針對本地區(qū)對肺炎鏈

15、球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫 拉菌敏感的抗生素中選用28copd的管理處置的管理處置（續(xù)-14） copd惡化住院指征癥狀明顯加劇，如突發(fā)呼吸困難 嚴(yán)重 copd的背景 新體癥的出現(xiàn)，如紫紺、下肢水腫 對加重的最初治療無效 有重要的伴發(fā)疾病 新發(fā)生的心律失常 診斷不明 老年人 家庭保健條件差 29copd的管理處置的管理處置（續(xù)-15）藥物治療支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用短效2-激動劑霧化吸入無效時加抗膽堿藥氨茶堿的使用有爭論大多數(shù)嚴(yán)重惡化病例可加用口服或靜脈的甲 基黃嘌呤，最好嚴(yán)密監(jiān)測血藥濃度30copd的管理處置的管理處置（續(xù)-16）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用推薦在使用支氣管擴(kuò)

16、張劑基礎(chǔ)上加用口服或靜 脈的gcs合適劑量不明確，推薦采用prednisolone（潑尼 松龍）每天3040mg口服，1014天抗生素的選用抗生素的選用僅用于呼吸道有細(xì)菌感染在針對本地區(qū)對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和 卡他莫拉菌敏感的抗生素中選用31copd的管理處置的管理處置（續(xù)-17）copd惡化進(jìn)入 icu指征 對最初的急診治療無效的嚴(yán)重呼吸困難 出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀或昏迷 pao2 9.3 kpa, 70 mm hg，嚴(yán)重并進(jìn)展 或嚴(yán)重并進(jìn)展的呼吸性酸中毒 (ph 25 次/min33copd的管理處置的管理處置（續(xù)-19） 反反指征（任何1項(xiàng)） -呼吸暫停 -心血管紊亂(高血壓、心律失常、心肌梗塞) -精神癥狀，不合作者 -高吸入危險性，分泌物多或粘 -新近面部或胃食管手術(shù)者 -顱面外傷，喉咽畸形 -極端肥大 34copd的管理處置的管理處置（續(xù)-20） 有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣 指征 - 不協(xié)調(diào)的