急性心肌梗死心電圖209心肌梗死再定義與新理念

1、 定義和分類定義和分類2診斷新標(biāo)準(zhǔn)診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物4核心與問題核心與問題6提出和推薦提出和推薦1心電圖標(biāo)準(zhǔn)心電圖標(biāo)準(zhǔn)5一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義一、心肌梗死全球統(tǒng)一再定義 20072007年年1010月月circalation、jacc和eurupean heart journal、ahaaha、accacc、escesc和whfwhf專家共識文件心肌梗死的再定義 20082008年年1010月月 中華心血管病雜志發(fā)表（“分會”和“編委會”對策研究文章）推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義1 1、再定義的提出與推薦、再定義的提出與推薦定義定義 臨床有心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)臨床有

2、心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)分類分類 1 1型型 自發(fā)自發(fā)性性mimi（原發(fā)冠脈事件）（原發(fā)冠脈事件） 2 2型型 繼發(fā)繼發(fā)于缺血的于缺血的mimi（需（需o o2 2或供或供o o2 2） 3 3型型 突發(fā)突發(fā) 未預(yù)料的心臟死亡未預(yù)料的心臟死亡 4 4型型 pcipci相關(guān)的相關(guān)的mimi（a.ba.b） 5 5型型 cabgcabg相關(guān)的相關(guān)的mimi 適用臨床，有指導(dǎo)意義適用臨床，有指導(dǎo)意義2 2、心肌梗死的定義與分類、心肌梗死的定義與分類1.1. 【1】 【1/4】診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.2.突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓）突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或冠造、尸檢（血栓） 3.pci3.pc

3、i術(shù)生物標(biāo)志物術(shù)生物標(biāo)志物3 3倍上限倍上限 4.cabg4.cabg術(shù)標(biāo)志物術(shù)標(biāo)志物5 5倍倍ecg/ecg/影像影像/ /冠造冠造 5.5.有有amiami的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)1 1項(xiàng)缺血證據(jù)：項(xiàng)缺血證據(jù)：癥狀癥狀新缺血新缺血ecgecg（stst或或lbbblbbb）新新q q波波影像影像標(biāo)志物標(biāo)志物（上限（上限）3 3、amiami診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）o 首選首選: :肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（t t或或i i）：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次、（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 次選次選: ck-mb: ck-mb：至少至少1次正常上限次正

4、常上限 （首次、（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 再梗死再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測較前升高再次出現(xiàn)癥狀，檢測較前升高20 且正常上限（且正常上限（ 即測、即測、36h復(fù)測）復(fù)測） 4 4、amiami生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)生物標(biāo)志物選擇與標(biāo)準(zhǔn)心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏治療等心臟挫傷或其他外傷，包括外科手術(shù)、消融和起搏治療等急性和慢性充血性心力衰竭急性和慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜病主動(dòng)脈瓣膜病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或緩慢型心律失?；蛐呐K傳導(dǎo)阻滯快速或緩慢型心律失常或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖部氣球樣變綜合征心尖部氣球樣變綜合征心肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解心

5、肌損傷導(dǎo)致橫紋肌溶解肺栓塞、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓肺栓塞、嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓腎衰竭腎衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括腦卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血侵潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儯⒀爻林?、結(jié)節(jié)病和硬皮病（如心肌炎或心內(nèi)膜侵潤性疾?。ㄈ绲矸蹣幼儯?、血色素沉著、結(jié)節(jié)病和硬皮病（如心肌炎或心內(nèi)膜/ /心包炎累及心?。┬陌桌奂靶募。┧幬镏卸净蚨舅厮幬镏卸净蚨舅匚Ｖ夭』颊?，特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥危重病患者，特別是伴有呼吸功能障礙或敗血癥燒傷，特別是影響到燒傷，特別是影響到3030的體表面積時(shí)的體表面積時(shí)過度勞累過度勞累 表表1 沒有明顯的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高沒有明顯

6、的缺血性心臟病患者的肌鈣蛋白升高兩個(gè)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出新出現(xiàn)的現(xiàn)的在在j j點(diǎn)的點(diǎn)的ststv v2 2v v3 30.2mv0.2mv（女（女0.15mv0.15mv）其）其他導(dǎo)聯(lián)他導(dǎo)聯(lián)0.1mv0.1mvstst段段 stst段段兩個(gè)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出新出現(xiàn)現(xiàn)的的缺血型缺血型stst0.05mv0.05mv兩個(gè)兩個(gè)相鄰以相鄰以r r為主為主導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)新出現(xiàn)t t波倒波倒置置0.1mv0.1mv注意：注意：有時(shí)可出現(xiàn)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不能排除有時(shí)可出現(xiàn)一個(gè)導(dǎo)聯(lián)或未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，不能排除 影響因素：假陽性（影響因素：假陽性（1010種）、假陰性種）、假陰性5 5、mimi早期心電圖

7、改變標(biāo)準(zhǔn)早期心電圖改變標(biāo)準(zhǔn)（表現(xiàn)：（表現(xiàn)：tt、stst、rr、一過、一過q q）t t（）（）假陽性假陽性 過早復(fù)極過早復(fù)極 lbbblbbb brugada brugada綜合征綜合征 心包心包/ /心肌炎心肌炎 肺栓塞肺栓塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 代謝紊亂（如高鉀血癥）代謝紊亂（如高鉀血癥） j j點(diǎn)偏移，不能正確認(rèn)識正常的點(diǎn)偏移，不能正確認(rèn)識正常的stst段界線段界線 導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或應(yīng)用改良的導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或應(yīng)用改良的mason-likarmason-likar連接方法連接方法 膽囊炎膽囊炎假陰性假陰性 心電圖表現(xiàn)為病理性心電圖表現(xiàn)為病理性q q波的既往心肌梗死和（或）持續(xù)性波的既往心肌

8、梗死和（或）持續(xù)性stst段抬高段抬高 起搏節(jié)律起搏節(jié)律 lbbblbbb 表表2 2 心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區(qū)心肌梗死心電圖診斷中的常見誤區(qū)1v v2 2-v-v3 3導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)：q0.02sq0.02s2i i、iiii、avlavl、avfavf、v v4-64-6: :q0.03sq0.03s且且0.1mv0.1mv3v v1 1-v-v2 2導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)： r/s1 r 0.04s0.04s, , 伴正向伴正向t t(無阻滯無阻滯)（多個(gè)或成組出現(xiàn)，意義更大）（多個(gè)或成組出現(xiàn)，意義更大）【mi壞死心電圖改變】壞死心電圖改變】（新出現(xiàn)異常（新出現(xiàn)異常q q波標(biāo)準(zhǔn)）波標(biāo)準(zhǔn)）st段再次

9、抬高（相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)）段再次抬高（相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)）0.1mv新出現(xiàn)病理新出現(xiàn)病理q波波特別是伴缺血癥狀特別是伴缺血癥狀20min 應(yīng)想到再梗診斷應(yīng)想到再梗診斷 【再【再mimi心電圖改變】心電圖改變】（注：（注：stst段再抬高亦可見于心臟破裂）段再抬高亦可見于心臟破裂）o pci ：（術(shù)中、術(shù)后）：（術(shù)中、術(shù)后） 同自發(fā)同自發(fā)ami（標(biāo)志物（標(biāo)志物3倍）倍）o cabg： 新出現(xiàn)病理新出現(xiàn)病理q波或波或lbbb （標(biāo)志物（標(biāo)志物5倍）倍）【冠脈重建治療有意義的心電圖改變】【冠脈重建治療有意義的心電圖改變】核心核心：突出肌鈣蛋白的作用突出肌鈣蛋白的作用更精確診斷更精確診斷 特異性幾乎100，敏感性

10、高（鏡下小灶mi） 強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù)強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù) 癥狀、心電圖、影像改變 體現(xiàn)標(biāo)測物檢測和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷作用 肯定ecg檢查仍是臨床診斷的重要組成部分6 6、核心和注意問題、核心和注意問題注意問題注意問題心肌梗死不包括心肌梗死不包括: 機(jī)械損傷和復(fù)合原因引起的心肌壞死機(jī)械損傷和復(fù)合原因引起的心肌壞死（腎衰、心衰、心肌炎、電復(fù)律等即無缺血心臟病可出現(xiàn)（腎衰、心衰、心肌炎、電復(fù)律等即無缺血心臟病可出現(xiàn)肌鈣蛋白肌鈣蛋白 ） 客觀原因未測標(biāo)記物客觀原因未測標(biāo)記物: 有明確缺血有明確缺血存活心肌喪失存活心肌喪失 如影像改變?nèi)缬跋窀淖?，結(jié)合臨床可考慮診斷結(jié)合臨床可考慮診斷ami初初23h內(nèi)內(nèi):

11、 肌鈣蛋白尚無升高肌鈣蛋白尚無升高 心電圖對早期診斷和再灌注治療具有重要價(jià)值心電圖對早期診斷和再灌注治療具有重要價(jià)值6 6、核心和注意問題、核心和注意問題st段改變重要性段改變重要性2st段改變新理念段改變新理念3st段改變新標(biāo)準(zhǔn)段改變新標(biāo)準(zhǔn)4lbbb合并合并ami6科學(xué)聲明與要點(diǎn)科學(xué)聲明與要點(diǎn)1st向量判斷向量判斷ira5 2009年年circulationcirculation 和和jaccjacc發(fā)表發(fā)表：aha/acc/hrsaha/acc/hrs科學(xué)聲明科學(xué)聲明： “心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”（分（分6 6部分）：部分）： （心電圖及技術(shù)、診斷術(shù)語、室內(nèi)阻滯、心室

12、復(fù)極、（心電圖及技術(shù)、診斷術(shù)語、室內(nèi)阻滯、心室復(fù)極、 心室肥大、急性缺血心室肥大、急性缺血/ /梗死）梗死） 要點(diǎn)要點(diǎn)（6） 重新審定：重新審定：特征性特征性t t波、波、stst段、段、qrsqrs改變標(biāo)準(zhǔn)。改變標(biāo)準(zhǔn)。 重點(diǎn)討論：重點(diǎn)討論：早期早期stst段改變段改變及缺血后及缺血后t t波改變、慢性期波改變、慢性期 qrsqrs改變。改變。aha/accf/hrs aha/accf/hrs 新標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)circulation 和jacc（2009年）年） st ： v2-3 0.2mv（40歲內(nèi)歲內(nèi)0.25mv) 0.15mv 其它其它 0.1mv 同同 v3r-4r 0.05mv（30歲內(nèi)歲內(nèi)0.1mv) 0.05mv v7-9 0.05mv 0.05mv st： v2-3 0.05mv 0.05mv 其它其它 0.1mv 0.1mv qrs主波主波： st