抗高血壓藥物降以外的作用到底有多大？

1、1抗高血壓藥物降壓以外的作用抗高血壓藥物降壓以外的作用到底有多大？到底有多大？廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科廣東省心血管病研究所廣東省心血管病研究所陳魯原陳魯原我方觀點(diǎn)：必定遠(yuǎn)小于降壓本身所帶來(lái)的益處我方觀點(diǎn)：必定遠(yuǎn)小于降壓本身所帶來(lái)的益處2 全球30% 的人死于腦卒中、心臟意外等心血管疾病62的卒中事件由高血壓直接導(dǎo)致49的心肌梗死由高血壓直接導(dǎo)致 導(dǎo)致導(dǎo)致30%62%49%2006年 第21屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)( ish 2006) 福岡宣言卒中心梗高血壓bp reductions as small as 2 mmhg reduce the risk of cv events by

2、up to 10%l meta-analysis of 61 prospective, observational studiesl 1 million adultsl 12.7 million person-yearsprospective studies collaboration. lancet. 2002;360:1903-1913.2 mmhg decrease in mean sbp10% reduction in risk of stroke mortality7% reduction in risk of ihd mortalitymajor cardiovascular ev

3、ents (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm hg. 302520151050 80 85 90 90 85 80p=0.50 for trendp=0.005 for trendall hypertensive patients(n=18790) hypertensive with diabetes(n=1501)targ

4、et blood pressure groupsmajor cardiovascular events/1000 patients-yearshot study:hot study: 糖尿病患者強(qiáng)化降壓獲益更多糖尿病患者強(qiáng)化降壓獲益更多嚴(yán)格降壓比降糖更多降低死亡率和事件發(fā)生率嚴(yán)格降壓比降糖更多降低死亡率和事件發(fā)生率糖尿病糖尿病有關(guān)終有關(guān)終點(diǎn)點(diǎn)糖尿病糖尿病有關(guān)死有關(guān)死亡亡心血管心血管終點(diǎn)終點(diǎn)卒中卒中心血管心血管終點(diǎn)終點(diǎn)糖尿病糖尿病有關(guān)終有關(guān)終點(diǎn)點(diǎn)糖尿病糖尿病有關(guān)死有關(guān)死亡亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0

5、.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)n=3,867, 10 year follow uphba1c achieved: 7% vs 7.9%n=1148, 8.4 year follow upmean bp achieved: 144/82 vs 154/87 mmhgukpdsukpds 38. bmj, sep 1998; 317: 703-713. ukpds 33. lancet, sep 1998; 352(9131): 837-53. 研究名稱 兩組的血壓控制差異血壓控制對(duì)血壓控制對(duì)糖尿病及非糖尿病腎病糖尿病及非糖尿病腎病gfrg

6、fr的影響的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116 119r =0.69; p0.05130/85140/90gfr(ml/min/year)平均動(dòng)脈壓map(mm hg)未治療的高血壓mogensen ce. j intern med. 2003 jul; 254(1):45-66.薈萃分析薈萃分析esh/esc 2007高危/極高?；颊呒皶r(shí)啟動(dòng)藥物治療糖尿病糖尿病腎病腎病啟動(dòng)藥物啟動(dòng)藥物治療治療啟動(dòng)藥物啟動(dòng)藥物治療治療10 高危高危高血壓患者高血壓患者及早及早積極積極控制控制血壓血壓 至關(guān)重要至關(guān)重要11p在很多情況下，無(wú)論初始治療或聯(lián)合方案，

7、某些藥物具有比其他藥物更有優(yōu)勢(shì)的證據(jù)；p選擇某種藥物或避免使用某種藥物，應(yīng)考慮下列因素 time (months)number at riskvalsartanamlodipine759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504proportion of patients with first event (%)76543210value: fatal and non-fatalmyocardial infarction0612 18 24 30 36

8、 42 48 54 60 66valsartan-based regimenamlodipine-based regimenhr = 1.19; 95% ci = 1.02-1.38; p = 0.02 julius s et al. lancet. june 2004;363.13 降壓外的作用？降壓外的作用？-卒中卒中但但acei、ccb等進(jìn)行頭對(duì)頭等進(jìn)行頭對(duì)頭對(duì)比時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)比時(shí)，發(fā)現(xiàn)ccb在降低卒在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)方面中風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)優(yōu)于于acei和和傳統(tǒng)傳統(tǒng)降壓藥降壓藥bpltc, lancet 2003;362:1527-4514aaskabcd(h)abcd(n)allhatanbp2ca

9、pppdiab-hycareuropaidntrenaalscopelifevalueacei（16項(xiàng)）項(xiàng)）arb（5項(xiàng)）項(xiàng)）jmic-bpeaceprogressscatstop-2ukpds-hdspart-2hopeacei 組組104,933arb組組32,60316 blood pressure independent effects of acei vs arb2005年在米蘭會(huì)議上發(fā)布17薈萃分析結(jié)果顯示：acei在降壓以外額外降低在降壓以外額外降低mi和和cv死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12ccb在降壓以外額外降低在降壓以外額外降低卒中卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14hypertension 20

10、05;46:386-392blood pressure-dependent and independent effects of agents that inhibit the renin-angiotension systemblood pressure lowering treatment trialists collaborationj hypertens. 2007; 25:951-958camelotdiab-hycareuropahopepart 2peaceprogressscatcharm-addedcharm-alternationcharm-preservedidntren

11、aalscopeval-heftlifevalueaaskallhatanbp 2capppstop 2ukpdsabcd (h)abcd (n)jmic-baceiarbbplttc. j hypertens. 2007; 25:951-9582007 bplttc 最新薈萃分析結(jié)果最新薈萃分析結(jié)果. j hyperten. 2007; 25:9518.acei在降壓以外降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)益處為在降壓以外降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)益處為9%相對(duì)其它降壓方案，降壓相對(duì)其它降壓方案，降壓以外冠心病風(fēng)險(xiǎn)以外冠心病風(fēng)險(xiǎn)p=0.002 結(jié)論：結(jié)論：降壓藥的選擇降壓藥的選擇 laceiacei、arbarb、ccbcc

12、b、利尿劑、利尿劑、-阻滯劑阻滯劑及低劑量復(fù)方制劑均可以作為降壓治療及低劑量復(fù)方制劑均可以作為降壓治療的初始用藥和維持用藥的初始用藥和維持用藥l強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人都是應(yīng)用兩種或過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人都是應(yīng)用兩種或更多的藥物來(lái)使血壓達(dá)到目標(biāo)水平更多的藥物來(lái)使血壓達(dá)到目標(biāo)水平laceiacei、 ccbccb降壓外的治療益處只占降壓外的治療益處只占9%-9%-14%14%）。）。中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南(2005）修訂本）修訂本2007年esc/esh指南首次明確量化了降壓外的保護(hù)作用的大小與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，

13、降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。giuseppe mancia, co-chairperson, guy de backer, et al. european heart journal (2007) 28, 14621536 自由辯論部分 提問(wèn)一0.51.02.0relative riskbp-lowering treatment trialistscomparisons of different active treatments26multiple cv risk management resultsmultiple cv risk management results i

14、n dramatic reductions in cvd in dramatic reductions in cvd10% reductionin tc+=“attention should be moved from knowing ones bp “attention should be moved from knowing ones bp and cholesterol concentrations to knowing ones and cholesterol concentrations to knowing ones absolute cv risk and its determi

15、nants.”absolute cv risk and its determinants.” 提問(wèn)二 kaplan-meier curves for the primary outcom in the three study groupsn engl j med 2008;358:1547-1559 reasons for permanently stopping study medications 積極降壓已使腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)降低近40% 積極降壓要使致死性冠心病和非致死性心肌梗死的聯(lián)合終點(diǎn)同樣降低3040？不要讓抗高血壓藥物承擔(dān)所不能承受之重! 降壓聯(lián)合降脂等多重危險(xiǎn)因素干預(yù)降壓聯(lián)合降脂等

16、多重危險(xiǎn)因素干預(yù)的策略才是正確之道的策略才是正確之道p治療目標(biāo)是降低治療目標(biāo)是降低chd和和卒中風(fēng)險(xiǎn)，而不僅僅是卒中風(fēng)險(xiǎn)，而不僅僅是血壓血壓p只要用某類藥物的降壓以外作用就能全方位、多環(huán)節(jié)阻斷心血管事件鏈嗎？ nop需要對(duì)多重危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)嗎？ yes 一一向標(biāo)榜降壓以外作用的向標(biāo)榜降壓以外作用的：arb顯著增加顯著增加mi風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 達(dá)達(dá) 8（11項(xiàng)研究薈萃分析結(jié)果）請(qǐng)問(wèn)對(duì)方辯友如何解釋？請(qǐng)問(wèn)對(duì)方辯友如何解釋？martin h.strauss et al circulation.2006;114:838-854 總結(jié)陳詞*individuals aged 40-69 years, sta

17、rting at bp 115/75 mm hg.cv, cardiovascular; sbp, systolic blood pressure; dbp, diastolic blood pressurelewington s, et al. lancet. 2002; 60:1903-1913.jnc vii. jama. 2003.cvmortalityrisksbp/dbp (mm hg)012345678115/75135/85155/95175/105p大量研究說(shuō)明，經(jīng)降壓治療后，在病人大量研究說(shuō)明，經(jīng)降壓治療后，在病人能耐受的前提下，血壓水平降低，危險(xiǎn)能耐受的前提下，血壓水平降低，危險(xiǎn)亦降低得越多亦降低得越多p抗高血壓治療的收益主要取決于血壓水抗高血壓治療的收益主要取決于血壓水平的降低。因此，降低高血壓患者血壓平的降低。因此，降低高血壓患者血壓水平是高血壓治療的關(guān)鍵水平是高血壓治療的關(guān)鍵不同藥物間或藥物與安慰劑比較試驗(yàn)不同藥物間或藥物與安慰劑比較試驗(yàn)無(wú)論使用那一類藥物，當(dāng)無(wú)論使用那一類藥物，當(dāng)sbpsbp下降下降10mmhg10mmhg，中風(fēng)和冠脈，中風(fēng)和冠脈事件都顯著下降。事件都顯著下降。在血壓下降相似的前提下，各類降壓