機(jī)械通氣-文檔資料

1、1機(jī)械通氣機(jī)械通氣長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科張艷玲2機(jī)械通氣的概念機(jī)械通氣的概念 機(jī)械通氣：是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。3機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的目的主要為呼吸機(jī)治療的目的主要為:1.維持適當(dāng)?shù)耐饬烤S持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效維持有效的氣體交換。的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下

2、的呼吸衰竭癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。預(yù)防性治療。4機(jī)械通氣的分類機(jī)械通氣的分類 根據(jù)是否建立人工氣道分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣。5有創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣 概念:指通過建立人工氣道（經(jīng)鼻或口氣管插管、氣管切開）進(jìn)行的機(jī)械通氣方式。6呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 連接管道 連接呼吸機(jī)和患者的管道 主機(jī)主機(jī) 是呼吸機(jī)的核心，是呼吸機(jī)的核心，起控制呼吸作用起控制呼吸作用 7日常呼吸機(jī)的使用和護(hù)理日常呼吸機(jī)的使用和護(hù)理8操作鍵名稱1、模式選擇鍵、模式選擇鍵2、參數(shù)設(shè)置鍵、參數(shù)設(shè)置鍵3、中心確認(rèn)鍵、中心確認(rèn)鍵9操作鍵名稱 FiO2 PEEP I:EASB/PSV VT Ti FiO2 f10

3、適應(yīng)癥適應(yīng)癥 阻塞性通氣功能障礙 限制性通氣功能障礙 肺實(shí)質(zhì)病變 心肺復(fù)蘇 需強(qiáng)化氣道管理 預(yù)防性使用11使用指征使用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有下列情況存在時，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣，不要等到呼吸心跳瀕臨停止甚至已停止再考慮機(jī)械通氣:嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療，情況無改善甚至惡化者；呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常：成人呼吸頻率3540次/分或68次/分，或呼吸不規(guī)則、自主呼吸微弱或消失;意識障礙；嚴(yán)重低氧血癥，PaO250mmHg，且經(jīng)過高濃度氧療仍50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下降。12有創(chuàng)機(jī)械通氣使用指征及適應(yīng)癥指征：可從呼吸功能、氧交換與肺通氣三因素來考慮 項(xiàng)目 正常值 需

4、要人工呼吸值 呼吸頻率（RR） 12-20次/分 35次/分或6次/分 潮氣量（Vt） 5-15ml/Kg 5ml/Kg 肺活量 60-80ml/Kg 10ml/Kg 動脈血氧分壓（PaO2） 80-100mmHg 60mmHg 死腔指數(shù)（VD/VT） 0.3 0.6 最大吸氣壓（MIF） 75-100cmH2O 38。 氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。 涂片革蘭染色可見細(xì)菌：白細(xì)胞增多, 計數(shù)10. 0109/L。 深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌。 胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。 在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30。351.人工氣道的建立方式及時間

5、氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式建立的人工氣道患者，尤其是先經(jīng)口(或經(jīng)鼻)氣管插管再行氣管切開者。 人工氣道建立時人工氣道建立時間越長，機(jī)械通間越長，機(jī)械通氣時間越長，發(fā)氣時間越長，發(fā)生的幾率越高。生的幾率越高。原因：插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率。 36原因：機(jī)械通氣病人吞咽活動受到抑制，而且大多插入鼻飼管，使食管下段括約肌松弛，同時氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道分泌物反流至口咽部，而氣管插管病人會厭無法閉合，使口咽部的分泌物積聚于聲門下和氣囊上方，當(dāng)氣囊內(nèi)壓過低時，聲門下含大量細(xì)菌的分泌物可順著氣囊皺褶或氣囊與氣管內(nèi)壁

6、之間進(jìn)入下呼吸道。2.胃肺逆行感染37原因：長期使用抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌譜從原本以條件致病菌和G球菌為主，轉(zhuǎn)以G一桿菌及難治性的銅綠假單孢菌為主，并高達(dá)50%,同時長期使用類固醇激素，使患者易感性增加。3.大量廣譜高效的抗生素和激素的使用384.交叉感染護(hù)士如未能做到不同操作前后更換手套或洗手，可使病原菌在手、環(huán)境、設(shè)備之間循環(huán)污染，導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生。395.口腔護(hù)理不到位 對于氣管插管的患者操作人員由于害怕導(dǎo)管脫出，口腔護(hù)理就不徹底，尤其是口腔分泌物多時，這就給細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了有利的環(huán)境。406.具有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病 ICU收治的患者大多年齡較大、體質(zhì)弱，且基礎(chǔ)疾病較多，在治療基礎(chǔ)病的過

7、程中，激素的應(yīng)用使免疫防御功能嚴(yán)重受損，抵抗力差，尤其以氣管切開病人易發(fā)生。原有呼吸系統(tǒng)疾病者及吸煙者感染VAP機(jī)會更高，其在ICU發(fā)生感染的機(jī)會要比普通病房高210倍 。411.加強(qiáng)人工氣道的管理保持呼吸道通常和有效的氣道濕化，避免經(jīng)鼻插管(1)用無菌注射用水持續(xù)點(diǎn)滴，加溫濕化，調(diào)節(jié)水溫在37。(2)有效吸痰。負(fù)壓;吸痰管插入深度;每次吸痰持續(xù)時間？(3)做好氣囊管理，每次氣囊放氣前應(yīng)充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓 (2530cmH2O)。42(4)呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械部分，不要常規(guī)滅菌或消 毒，同一病人使用的呼吸機(jī)，呼吸回路，包括接管、 呼吸活瓣及濕化器，更換時間不要過于頻繁，即短

8、于48h的間隔；不同病人之間使用時，需經(jīng)高水平消毒。 及時清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，護(hù)理病人時要注意使呼吸機(jī)管道的水平面保持一定的傾斜度防止倒流。選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù)，做好血?dú)鈾z測，及時調(diào)整參數(shù)，減少上呼機(jī)的時間，防止氣壓傷。 避免過度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評估拔管可能；43呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路氣管內(nèi)套管氣管內(nèi)套管 呼吸機(jī)內(nèi)部呼吸機(jī)內(nèi)部機(jī)械裝置機(jī)械裝置不要常規(guī)更換不要常規(guī)更換沒有足夠的沒有足夠的資料資料患者間患者間呼吸機(jī)更換的頻率442.防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高3045，以減少胃內(nèi)容物反流。45(3)確保鼻飼管插入胃內(nèi)，鼻飼之

9、前抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物150ml時應(yīng)停止或推遲鼻飼，防止出現(xiàn)返流。注意有無腹脹，切斷胃口咽下呼吸道感染途徑。(2) 行口腔護(hù)理每天Q6h。操作時要求2人協(xié)作，1人固定插管，另1人進(jìn)行擦拭，擦拭時動作要輕柔，防止刺激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等癥狀，減少誤吸的機(jī)會。463.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“六步洗手法”規(guī)范洗手，按無菌操作規(guī)范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。47(2)嚴(yán)格控制探視時間和人員，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋。(3)每月進(jìn)行空氣和物品表面細(xì)菌培養(yǎng)次，空氣細(xì)菌控制在200cfu/m3,物品表面細(xì)菌數(shù)控制在5cfu/cm2。484.加強(qiáng)對高危人群

10、的支持保護(hù)性護(hù)理(2)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重的患者普遍存在營養(yǎng)不良，而機(jī)械通氣時營養(yǎng)不良程度更加嚴(yán)重。因此應(yīng)結(jié)合病情，采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以改善營養(yǎng)及患者全身情況，增加抵抗力，減少感染機(jī)會。如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等。(1)對年齡大、體質(zhì)差，特別是基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重并伴有合并癥的患者要重點(diǎn)做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。492、通氣不足、通氣不足原因 ： 呼吸機(jī)管道漏氣或阻塞導(dǎo)致通氣量減少 患者肺順應(yīng)性下降時使用小潮氣量 人機(jī)對抗處理： 正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，避免管道漏氣，保持呼吸道通暢 肺順應(yīng)性下降患者需要使用較大潮氣量503、通氣過度、通氣過

11、度原因： 呼吸頻率過快 潮氣量過大處理： 根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸頻率、潮氣量或更換通氣模式 嚴(yán)重情況可使用鎮(zhèn)靜、肌松治療，降低呼吸頻率 必要時延長呼吸機(jī)Y形管與人工氣道的管道以增加氣道的死腔量，并增加吸入氣量514、氣壓傷、氣壓傷原因：機(jī)械通氣時，氣道壓力過高潮氣量過大患者肺順應(yīng)性差處理：一旦確診為氣胸，應(yīng)立即停止使用呼吸機(jī)，以免造成肺部受壓更加明顯如需要繼續(xù)機(jī)械通氣的患者，應(yīng)置入胸腔閉式引流管，進(jìn)行排氣減壓525、肺不張、肺不張?jiān)颍?氣管插入過深，導(dǎo)管插入單側(cè)支氣管 氣管分泌物引流不暢，痰栓堵塞處理： 一旦確診有肺不張，應(yīng)立即翻身、拍背、注入濕化液充分濕化氣道 吸痰，保證氣道通暢 必要時支纖

12、鏡吸痰 如氣管位置不對，應(yīng)及時調(diào)整，聽診呼吸音536、低血壓、低血壓原因： 機(jī)械通氣時，因胸腔內(nèi)壓力增大導(dǎo)致心排血量下降處理： 適當(dāng)調(diào)整潮氣量、I:E比值及時選用最佳PEEP 適當(dāng)補(bǔ)充血容量，增加靜脈回流量，恢復(fù)心排量 應(yīng)用藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力。547、呼吸機(jī)依賴、呼吸機(jī)依賴概念：長期使用機(jī)械通氣的患者無法撤機(jī)。原因： 呼吸機(jī)長期高氧濃度、潮氣量過大、吸氣壓力過高 肺泡表面活性物質(zhì)減少導(dǎo)致頑固性肺不張、肺組織纖維化及肺透明膜形成等處理： 嚴(yán)格控制氧濃度 患者情況好轉(zhuǎn)，及早使用輔助通氣模式，加強(qiáng)呼吸肌功能鍛煉558、腹脹、腹脹原因：氣囊充氣不足，氣體進(jìn)入胃內(nèi)

13、處理：留置胃管，胃腸減壓服用胃動力藥肛管排氣9、氧中毒原因： 呼吸機(jī)持續(xù)使用高濃度氧處理： 使用呼吸機(jī)通氣期間嚴(yán)格控制氧濃度在60%以下56氣道濕化氣道濕化 氣道濕化的重要性 氣道濕化的方法 濕化效果的評價57 纖毛運(yùn)動削弱 增加排痰困難及缺氧 引起或加重炎癥 降低肺的順應(yīng)性干燥氣體吸入對人體的危害干燥氣體吸入對人體的危害58氣道濕化的重要性氣道濕化的重要性 氣體濕化不足可以引起： 破壞氣道纖毛和粘液腺 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基膜破壞 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性 細(xì)胞脫落 粘膜潰瘍 氣道損傷后反應(yīng)性充血 最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無

14、濕化氣體通氣時間成正比。 缺缺 乏乏 濕濕 度度增 加 感 染 危 險加 重 呼 吸 負(fù) 擔(dān)小 氣 道 閉 合細(xì) 胞 損 傷充分濕充分濕化化濕化不濕化不足足59氣道濕化方法氣道濕化方法 主動加溫濕化器：濕化罐 溫濕交換過濾器（HME）:人工鼻 氣管內(nèi)直接滴入60無侍服控制加熱濕化器無侍服控制加熱濕化器61無侍服控制加熱濕化器溫度調(diào)節(jié)無侍服控制加熱濕化器溫度調(diào)節(jié)62機(jī)械通氣患者氣道濕化的機(jī)械通氣患者氣道濕化的最佳濕度和溫度最佳濕度和溫度 美國呼吸治療協(xié)會（AARC）推薦吸入氣體溫度 33 2吸入氣體絕對濕度至少 30mg/L63機(jī)械通氣患者氣道濕化的機(jī)械通氣患者氣道濕化的最佳濕度和溫度最佳濕度和

15、溫度機(jī)械通氣時應(yīng)實(shí)施濕化無論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37C，相對濕度100%，以維持起到黏膜完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。64注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): 溫度探頭的位置溫度探頭的位置65注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):溫度探頭與霧化器的連接溫度探頭與霧化器的連接66使用注意事項(xiàng)使用注意事項(xiàng): 感染控制感染控制 嚴(yán)格的終末消毒 加水時避免斷開呼吸機(jī) 及時清除管路中冷凝水 勿將積水回倒至濕化罐和氣道 避免濕化灌內(nèi)液體過多67停用呼吸機(jī)指征1.病人全身情況好轉(zhuǎn)，循環(huán)穩(wěn)定，呼吸平順，安靜無汗，末梢紅潤，Rf6ml/kg3.肺活量(Vc)10-15ml/kg4.FiO260%,

16、CPAP70mmHg,PaCO245mmHg,VD/Vt25cmH2O 68 呼吸機(jī)的撤離 機(jī)械通氣的原因袪驅(qū)除和病情穩(wěn)定后 開始脫機(jī)的篩查試驗(yàn) 通過通過符合篩查符合篩查試驗(yàn)試驗(yàn)條件者開始進(jìn)行條件者開始進(jìn)行 自主呼吸試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)（SBT）未通過未通過SBTSBT者者查找并查找并糾正失敗原因糾正失敗原因通過通過SBTSBT通過者應(yīng)該評估通過者應(yīng)該評估人工氣道人工氣道的的開放程度和保護(hù)能力開放程度和保護(hù)能力采用不導(dǎo)致呼吸采用不導(dǎo)致呼吸肌疲勞的方式繼肌疲勞的方式繼續(xù)機(jī)械通氣續(xù)機(jī)械通氣SBTSBT失敗原因糾正失敗原因糾正后每后每2424小時進(jìn)行小時進(jìn)行SBTSBT一次一次 拔管拔管成成功功NPP

17、VNPPV保留人工氣道保留人工氣道注意呼吸道管注意呼吸道管理理69 脫機(jī)步驟： 1.向患者解釋，消除緊張恐懼。 2.使用IMV或MMV（10次/min-2次/min）。 3.改用CPAP或PSV。 4.面罩或鼻導(dǎo)管給氧，間斷停機(jī)。 5.逐漸停機(jī)如失敗可再開機(jī)，病情緩解后積 極撤機(jī)。 6.停機(jī)后，有計劃堵管、拔管。 70Company L拔管后護(hù)理 視病情給予合適的氧療 給予翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰必要時霧化吸入 密切觀察心率、SPO2的變化 拔管后2小時禁食 注意高危病例做好再次插管的準(zhǔn)備 采用序貫治療無創(chuàng)機(jī)械通氣在圍拔管在圍拔管期發(fā)揮重期發(fā)揮重要作用要作用71護(hù)理護(hù)理1.氣管插管和機(jī)械

18、通氣的準(zhǔn)備（1）確保氧供（2）物品準(zhǔn)備（3）病人準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備體位準(zhǔn)備2.氣管插管時的配合檢測確保通氣和氧供吸痰判斷氣管插管位置固定和連機(jī)X線胸片證實(shí)插管位置723.機(jī)械通氣病人的護(hù)理（1）病人監(jiān)護(hù)1）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測血氧飽和度以了解機(jī)械通氣的效果；監(jiān)測有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸及是否同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類型及兩側(cè)呼吸運(yùn)動的對成性；呼吸道分泌物胸部X線檢查血?dú)夥治龊魵饽〤O2濃度2）循環(huán)系統(tǒng)3）體溫4)意識狀態(tài)5)皮膚、粘膜6）腹部情況7）液體出入量（2）呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測（3）氣道管理1）吸入氣體的加溫和濕化2）吸痰3）呼吸治療：霧化吸入；氣管內(nèi)滴入生理鹽水或蒸餾水，以稀釋和化解痰

19、液；4）氣囊充、放氣5）氣管切開護(hù)理6）防止意外：妥善固定，防止移位、脫出；及時傾倒呼吸管道中的積水，防止誤吸氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。（4）生活護(hù)理（5）心理社會支持734.撤機(jī)護(hù)理撤機(jī)護(hù)理 （1）幫助病人樹立信心 （2）按步驟有序撤機(jī) 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 間斷使用呼吸機(jī)或調(diào)解呼吸機(jī)模式 撤機(jī) （3）呼吸機(jī)的終末消毒與保養(yǎng)74呼吸機(jī)的常規(guī)保養(yǎng)與消毒1.環(huán)境溫度、濕度適宜。2.電源插座牢靠不松動，高功率儀器不宜使用太多。3.電源要有穩(wěn)壓裝置，電壓不超過220V的10%。4.防塵保潔，空氣過濾網(wǎng)定期清洗（1次/周）5.加溫濕化器不宜開得過大，調(diào)節(jié)輸出氣溫28-23C，隨時補(bǔ)充濕化器內(nèi)蒸餾水，每天耗水

20、300-500ml。 756.濾水杯內(nèi)冷凝水及時倒掉。7.呼吸機(jī)管道脆、易折、易破、漏氣，因此固定應(yīng)牢。 8.管道消毒按程序進(jìn)行。9.機(jī)殼表面隔日用清潔軟布沾清水擦拭。10.機(jī)器平移、防倒、定期通電、檢修、整機(jī)功能測試。11.每次用后行性能及使用時間、人次登記，以便進(jìn)行,成本效益分析。 76呼吸機(jī)使用的操作管理及護(hù)理觀察1.根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機(jī)2.濕化器貯水罐中置入過濾紙及無菌蒸餾水或冷水開水至上下限之間。3.連接呼吸回路，接模擬肺，試機(jī)。4.備齊用物至床旁，清醒病人給予解釋，并交代 上機(jī)后注意事項(xiàng)，爭取配合。5.接通氣路、電路，根據(jù)病情需要設(shè)置通氣模式與參數(shù)。6.上機(jī)后嚴(yán)密監(jiān)測呼吸與

21、循環(huán)的各項(xiàng)指標(biāo)并作好記錄，上機(jī)30分鐘后抽動脈血?dú)猓鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)7. 重視呼吸機(jī)報警信號，發(fā)現(xiàn)報警及時處理。778、機(jī)械通氣時的監(jiān)護(hù)u病人的觀察與護(hù)理 一般生命體征的監(jiān)護(hù) 胸部體征，兩側(cè)胸廓運(yùn)動和呼吸音應(yīng)對稱，強(qiáng)弱相等。 呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量的監(jiān)測。 血?dú)夥治龅谋O(jiān)測。78u呼吸機(jī)的監(jiān)測 檢查機(jī)械故障的一般規(guī)律：不能立即排除，應(yīng)先取下呼吸機(jī)。A、按報警系統(tǒng)提示的問題進(jìn)行檢查。B、查電源C、查氣源D、查各連接部分是否緊密E、及時排除積水F、檢查各參數(shù)有無變化，分析發(fā)生原因79u氣道壓力的監(jiān)測 吸氣壓增高因素：a、呼吸道分泌物增多粘稠；b、氣管痙攣或病情變化；c、氣道阻塞或套管滑落；

22、d、管道折疊扭曲；e、管道有積水逆流，發(fā)生嗆咳；f、壓力設(shè)置上限太低。處理：a、調(diào)整人工氣道位置；b、抽出氣囊氣體；c、實(shí)驗(yàn)性插入吸痰管并吸痰；d、及時傾倒管道內(nèi)積水，若氣道梗阻不緩解，應(yīng)重新建立人工氣道，若氣道壓仍高，則考慮張力性氣胸。80氣道壓降低因素：a、各部分連接不緊密；b、濕化罐蓋未擰緊；c、氣囊漏氣或充氣不足。d、管道脫落。e、預(yù)置潮氣量過??；f、肺順應(yīng)性改善等處理：合理設(shè)置參數(shù)，檢查各管理連接情況，擰緊濕化罐蓋，保證氣囊的有效壓力。81u 通氣量的監(jiān)測低分通氣量報警原因：a、氣囊漏氣 b、管道連接不緊密 c、氣源不足而致通氣量下降 d、病人自主呼吸緩慢，微弱處理：檢查氣源壓力，保

23、證氣囊有效壓力，檢查各部分管道是否連接緊密，密切觀察病人情況。高分鐘通氣量報警原因：主要是呼吸頻率過快處理：立即查找原因（不耐管，病人病情變化，呼吸機(jī)模式不適用于病人）及時報告調(diào)整參數(shù)。82u觀察人機(jī)是否同步不同步原因：a、通氣不當(dāng)；b、呼吸道分泌物過多；c、氣管插管移位；d、疼痛；e、嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留得到改善；f、肺不張、血?dú)庑氐?；g、胃潴留或尿潴留。處理：a、做好解釋，取得合作；b、鎮(zhèn)靜及肌松藥使用；c、及時傾倒積水；d、適當(dāng)加溫濕化；e、監(jiān)測濕化溫度；f、氣囊定時放氣，每46h一次，放氣前吸盡口鼻分泌物。839、人工氣道護(hù)理 人工氣道要妥善固定； 人工氣道的濕化 ：保證充足的液體入

24、量25003000ml；每日濕化量300500ml；霧化吸入等。 氣道分泌物的吸引；防止氣道阻塞：痰液粘稠時反復(fù)濕化，徹底吸引；翻身時不要扭曲管道，移動病人頭部時保護(hù)好氣管導(dǎo)管，嚴(yán)防脫出。8410、感染的預(yù)防和護(hù)理嚴(yán)格無菌技術(shù)操作保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背口腔護(hù)理管飼飲食護(hù)理：飲食前吸盡痰液，抬高床頭45；進(jìn)食后30分鐘再降低床頭；進(jìn)食半小時內(nèi)盡量不吸痰，防止食物反流。11、對昏迷、躁動病人應(yīng)嚴(yán)格管理。 勤翻身、拍背、預(yù)防皮膚并發(fā)癥發(fā)生。 適當(dāng)鎮(zhèn)靜并約束好病人，防人機(jī)對抗，防病人意外拔管或?qū)Ч芤莆弧?8512.清醒病人做好心理護(hù)理，消除緊張恐懼心理。13.呼吸機(jī)放置應(yīng)與病人保持一定距離，以

25、免病人自己觸摸開轉(zhuǎn)動調(diào)節(jié)旋鈕，出現(xiàn)意外。14.對突發(fā)呼吸機(jī)故障如停電、病人突發(fā)氣胸、呼吸困難等應(yīng)有清醒的認(rèn)識和處理能力。 86常見呼吸機(jī)報警及其處理常見呼吸機(jī)報警及其處理87呼吸機(jī)常見報警原因及處理呼吸機(jī)常見報警原因及處理n氣源報警氣源報警n電源報警電源報警n高壓報警高壓報警n低壓報警低壓報警n高容量報警高容量報警n低容量報警低容量報警n人機(jī)對抗人機(jī)對抗88 呼吸機(jī)常見報警的原因和處理呼吸機(jī)常見報警的原因和處理89 呼吸機(jī)報警處理原則呼吸機(jī)報警處理原則n如不了解呼吸機(jī)報警原因而盲目消除報警，可如不了解呼吸機(jī)報警原因而盲目消除報警，可造成嚴(yán)重后果！造成嚴(yán)重后果！n處理報警最重要的一條原則是處理報

26、警最重要的一條原則是: : 在未查清楚引起報警的原因時，在未查清楚引起報警的原因時，先斷開呼先斷開呼吸機(jī)吸機(jī)，使用簡易呼吸器接高濃度氧進(jìn)行人工呼，使用簡易呼吸器接高濃度氧進(jìn)行人工呼吸，然后尋找并解除引起報警的原因或檢修呼吸，然后尋找并解除引起報警的原因或檢修呼吸機(jī)。吸機(jī)。90七、呼吸機(jī)的常規(guī)保養(yǎng)與消毒1.環(huán)境溫度、濕度適宜。2.電源插座牢靠不松動，高功率儀器不宜使用太多。3.電源要有穩(wěn)壓裝置，電壓不超過220V的10%。4.防塵保潔，空氣過濾網(wǎng)定期清洗（1次/周）5.加溫濕化器不宜開得過大，調(diào)節(jié)輸出氣溫28-23C，隨時補(bǔ)充濕化器內(nèi)蒸餾水，每天耗水300-500ml。 916.濾水杯內(nèi)冷凝水及

27、時倒掉。7.呼吸機(jī)管道脆、易折、易破、漏氣，因此固定應(yīng)牢。 8.管道消毒按程序進(jìn)行。9.機(jī)殼表面隔日用清潔軟布沾清水擦拭。10.機(jī)器平移、防倒、定期通電、檢修、整機(jī)功能測試。11.每次用后行性能及使用時間、人次登記，以便進(jìn)行,成本效益分析。 92小結(jié)小結(jié)機(jī)械通氣是臨床用以搶救治療呼吸衰竭的重要措施之一。近年來，隨著對呼吸機(jī)械通氣是臨床用以搶救治療呼吸衰竭的重要措施之一。近年來，隨著對呼吸生理認(rèn)識的不斷深入和計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，推動了機(jī)械通氣技術(shù)和護(hù)理在臨床生理認(rèn)識的不斷深入和計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，推動了機(jī)械通氣技術(shù)和護(hù)理在臨床的迅速發(fā)展。機(jī)械通氣僅能較好解決機(jī)體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸的迅速

28、發(fā)展。機(jī)械通氣僅能較好解決機(jī)體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求應(yīng)用機(jī)械通氣的醫(yī)務(wù)人員，要有呼吸生功能，具有一定的局限性。因此要求應(yīng)用機(jī)械通氣的醫(yī)務(wù)人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識，熟悉呼吸機(jī)的性能，才能使機(jī)械通氣成為臨床理、病理生理的豐富知識，熟悉呼吸機(jī)的性能，才能使機(jī)械通氣成為臨床的一種有效治療手段的一種有效治療手段.從而從而達(dá)到最大限度地發(fā)揮機(jī)械通氣的效能，又避免機(jī)械達(dá)到最大限度地發(fā)揮機(jī)械通氣的效能，又避免機(jī)械通氣的并發(fā)癥。通氣的并發(fā)癥。93無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣 概念：無創(chuàng)通氣是指無需建立人工氣道（如氣管插管等）的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和

29、胸外負(fù)壓通氣等，94抓柄抓柄RS 232 RS 232 接口接口單管接單管接口口過濾過濾口口115/230 115/230 交流交流電口電口電源開電源開關(guān)關(guān)95 無創(chuàng)機(jī)械通氣是指通過口罩、鼻罩或鼻面罩等相對無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連或無須建立人工氣道的方式而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和使用方便等優(yōu)點(diǎn)96一、適應(yīng)癥 尚不必進(jìn)行有創(chuàng)通氣的急慢性呼吸衰竭 呼吸肌疲勞為主要誘因的呼衰 撤離有創(chuàng)通氣過程中的續(xù)貫治療 肺水腫的治療 阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征97二、禁忌癥絕對禁忌證： 1.心跳呼吸驟停 2.自主呼吸微弱、昏迷 3.誤吸可能性大 4.上呼吸道梗阻 5.面部有創(chuàng)傷，畸形

30、和面部手術(shù)后 6.嚴(yán)重的低氧血癥(PaO245mmHg)，嚴(yán)重酸中毒(pH值7.20) 98 相對禁忌證 ： 1.合并其他器官功能衰竭 2.未引流的氣胸 3.近期上腹部手術(shù)后 4.嚴(yán)重感染 5.氣道分泌物多或排痰障礙 6.病人明顯不合作或極度緊張99NPPV的實(shí)施的實(shí)施 1.人機(jī)連接方法 包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管和接口器等，目前以鼻罩和摳鼻面罩最常用。100口鼻罩全面罩鼻罩鼻面罩的選擇鼻面罩的選擇 在使用前選擇合適的鼻面罩，讓患者試戴。鼻面罩與面部吻合良好，四頭帶或固定帶松緊適宜，以鼻面罩不漏氣為準(zhǔn)。若患者面頰部極度消瘦出現(xiàn)漏氣，可在漏氣處墊塊小紗布。不可讓患者有過強(qiáng)的壓迫感，在易摩

31、擦部位用凡士林薄涂保護(hù)皮膚或用無菌透明敷貼保護(hù)，避免壓傷和擦傷面部皮膚。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注重保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。101 2.通氣模式 常用的通氣模式有CPAP和BiPAP兩種，兩種模式均可用于治療I型呼吸衰竭，而II型呼吸衰竭最常用的模式是BiPAP102BIPAPBIPAP：（雙水平氣道正壓）：（雙水平氣道正壓）模式（同步模式） 機(jī)器的壓力轉(zhuǎn)換由病人呼吸氣流控制，跳調(diào)整吸氣、呼氣的觸發(fā)靈敏機(jī)器的壓力轉(zhuǎn)換由病人呼吸氣流控制，跳調(diào)整吸氣、呼氣的觸發(fā)靈敏度；度； 適用于：病情輕，自主呼吸較強(qiáng)的病人。適用于：病情輕，自主呼吸較強(qiáng)的病人。 模式（時間模式）

32、 機(jī)器檢測每一次呼吸周期轉(zhuǎn)換成頻率，頻率小于設(shè)定頻率時，機(jī)器提機(jī)器檢測每一次呼吸周期轉(zhuǎn)換成頻率，頻率小于設(shè)定頻率時，機(jī)器提供供IPAP/EPAP交互進(jìn)行的呼吸（交互進(jìn)行的呼吸（640次次/分鐘）；分鐘）； 呼吸暫停時，糾正呼吸緩慢，容易人機(jī)對抗；呼吸暫停時，糾正呼吸緩慢，容易人機(jī)對抗； 適用于：病情重，呼吸機(jī)疲勞，意識不清的病人。適用于：病情重，呼吸機(jī)疲勞，意識不清的病人。工作模式1033.參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置104無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)常用參考值1054.并發(fā)癥并發(fā)癥常見的不良反應(yīng)有：口咽干燥罩壓迫和鼻梁皮膚損傷胃脹氣誤吸排痰障礙漏氣 其他：不耐受、恐懼、睡眠性上氣道阻塞106NPPV的撤離的撤離 撤

33、離指標(biāo)：依據(jù)病人臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定 撤除方法：在逐漸降低壓力支持水平同時，逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）。107 無創(chuàng)通氣作為一種撤機(jī)工具無創(chuàng)通氣作為一種撤機(jī)工具 撤機(jī)失敗者使用NPPV可以減輕呼吸肌工作負(fù)荷，從而改善淺快呼吸。 一些研究表明正壓通氣（PS）加用外源性PEEP可改善肺泡通氣，從而抑制淺快呼吸，同時可抑制胸內(nèi)壓負(fù)向波動并抵制內(nèi)源性PEEP。 很多研究表明應(yīng)用NPPV可縮短有創(chuàng)通氣時間，降低VAP發(fā)生率。 作為有創(chuàng)通氣的補(bǔ)充可減少再插管率。應(yīng)很好掌握無創(chuàng)通氣指征。108無創(chuàng)正壓通氣優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 避免和減少鎮(zhèn)靜藥; 痛苦少，患者舒適; 避免上氣道損傷;

34、 保持氣道防護(hù)機(jī)制; 減少鼻竇炎和肺炎的發(fā)生 縮短ICU駐留時間和總住院日 增加存活率缺點(diǎn) 幽閉恐怖癥 增加呼吸師工作負(fù)荷 鼻及面部壓力損害; 需要保護(hù)氣道暢通; 無法實(shí)施氣道深部的吸引; 胃擴(kuò)張（面罩和頭盔）上肢水腫，腋靜脈血栓形成，鼓膜功能障礙等（頭盔）; 插管延誤; 109護(hù)理護(hù)理1.病人教育：教育的內(nèi)容主要有：治療的作用及目的連接和拆除的方法治療過程中可能出現(xiàn)的各種感覺和癥狀，幫助病人正確區(qū)分嗎正常和異常情況NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，一邊與呼吸及協(xié)調(diào)鼓勵病人主動排痰并指導(dǎo)吐痰的方法囑咐病人（或家人）如出現(xiàn)不適應(yīng)及時告訴醫(yī)護(hù)人員2.連接方法的選擇

35、佩戴連接器的具體步驟是：協(xié)助病人擺好體位，選擇好給氧的通路選擇適合病人臉型的罩并正確置于病人面部，鼓勵病人扶持罩，用頭戴將罩固定調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度，使之佩戴舒適且漏氣量最小。3.密切監(jiān)測(1)病情監(jiān)測：意識、生命體征、呼吸困難和呼吸窘迫的緩解情況、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、面罩舒適程度和對呼吸機(jī)設(shè)置的依從性。(2)通氣參數(shù)的監(jiān)測：包括潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力、呼氣壓力等參數(shù)的設(shè)置是否合適，是否有漏氣以及人際同步性等。110111生活護(hù)理生活護(hù)理 應(yīng)用機(jī)械通氣后，患者生活自理能力下降，需加強(qiáng)巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢所要表達(dá)的含義。做到

36、適時飲水，及時排痰，給予患者舒適的體位，協(xié)助其生活護(hù)理。護(hù)理人員要設(shè)法與病人建立起非語言的溝通方式，比如按床鈴、筆談、手勢或會話卡(標(biāo)出常用的語言供病人選擇)，使用一些快捷的傳遞信號方式，以使病人可以用來表示“我需要幫助”，使病人感到安全。112飲食護(hù)理飲食護(hù)理 飲食給予高營養(yǎng)、易消化的飲食，妥善固定好人工氣道，膳食講究色、香、味、形，為病人創(chuàng)造好的進(jìn)食環(huán)境。長期使用呼吸機(jī)病人一般全身情況較差，由于病情觀察治療期間多數(shù)不能進(jìn)食，而病人處于高代謝狀態(tài)，呼吸肌肋間肌在蛋白質(zhì)、熱量營養(yǎng)不良時被分解代謝消耗。呼吸肌重量減輕和結(jié)構(gòu)異常，呼吸功能降低。其次，正壓通氣對胃腸道產(chǎn)生影響，使患者出現(xiàn)消化吸收不良

37、，飲食攝入減少。營養(yǎng)不良會使機(jī)體抵抗力下降。感染不易控制。所以，早期我們應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量維持足夠營養(yǎng)，減輕呼吸肌疲勞。視病情許可或間歇停機(jī)時，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，根據(jù)病人飲食喜好給予合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，選擇高蛋白、高脂肪、高維生素、低糖清淡易消化的食物。如瘦肉、魚、蛋、新鮮蔬菜、水果等，并注意補(bǔ)鉀，如食用桔子汁、鮮蘑菇等。尿少、水腫者應(yīng)限制水、鹽的攝入。改善病人全身情況，是避免呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難的能量保障，且防止并發(fā)癥的發(fā)生。113療效判斷療效判斷 在患者應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療的過程中，要特別注意觀察其臨床情況有無改善，表現(xiàn)氣促減輕，末梢紫紺有明顯改善，皮膚色澤較紅潤，病人自覺癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，此時檢

38、查動脈血?dú)釶aC02下降16，pH值7.3,Pa0239.85mmHg，血氧飽和度有所增加，聽診心率也有所減慢，提示無創(chuàng)通氣初始治療有效。建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。如果臨床癥狀與體征及動脈血?dú)鉀]有改善，提示治療效果差，應(yīng)盡快調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及其他治療方案或根據(jù)病人的意識狀態(tài)是否改為氣管插管人工通氣。以免貽誤治療和搶救的最佳時機(jī)。通常在初始通氣治療12 h后復(fù)查動脈血?dú)?，之后每日至少?fù)查1次。根據(jù)檢查結(jié)果和病人自我癥狀隨時給予撤機(jī)。114撤機(jī)前應(yīng)向患者做好解釋工作，慢性肺功能不全的患者，常常在心理上產(chǎn)生對呼吸機(jī)的依賴性，因而要加強(qiáng)心理護(hù)理，解除患者的心理負(fù)擔(dān)和顧慮；并加強(qiáng)營養(yǎng)支持和肺功能鍛煉（腹式呼

39、吸）等，必要時呼吸機(jī)可暫時停放病床邊，以確保安全撤機(jī)?；颊叱窓C(jī)后多有咳嗽、咳痰，應(yīng)繼續(xù)通過超聲波霧化吸入治療，為病人翻身，拍背或刺激咽部產(chǎn)生咳嗽動作等方法使痰液易于咳出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)正確的呼吸做腹式呼吸或縮唇呼吸，鼓勵病人主動咳嗽和排痰，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢抬舉運(yùn)動增加肺順應(yīng)性。若為吸煙者應(yīng)勸其立即戒煙避免或減少有害粉塵、煙霧或者氣體吸人，預(yù)防呼吸道感染。加強(qiáng)營養(yǎng)和衛(wèi)生宣教改善生活習(xí)慣，提高患者的生活水平，耐寒鍛練等。115常見的不良反應(yīng)和并發(fā)癥常見的不良反應(yīng)和并發(fā)癥 1.口咽干燥，排痰障礙 2.面罩壓迫皮膚損傷 3.緊張、恐懼 4.胃脹氣 5.漏氣116解決方案解決方案 1.口咽干燥，排痰障礙 原因：無創(chuàng)通氣高速的氣流未得到充分的濕化，氣體進(jìn)入口咽部后帶走大量水分，引起呼吸道失水增加而出現(xiàn)口咽干燥，造成痰液干結(jié)，不易咯出。 護(hù)理對策：進(jìn)行無創(chuàng)通氣時避免張口呼吸，說話。防止氣流沖擊加重咽痛。 鼓勵患者咯痰，配合叩背、霧化吸入的方法， 必要時經(jīng)口吸痰清除口咽部分泌物。117解決方案解決方案 2.面罩壓迫皮膚損傷 原因： 固定鼻面罩時固定帶過緊，