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http:/ 發(fā)現(xiàn)一個問題 http:/ 0808年年2 2月月2626日上午，某病區(qū)口服藥盤送至日上午，某病區(qū)口服藥盤送至病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，經(jīng)核實是該組首席護士早上漏發(fā)經(jīng)核實是該組首席護士早上漏發(fā)9 9位病人早位病人早餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服2 2個小個小時，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護理質(zhì)量。時，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護理質(zhì)量。降低病區(qū)口服藥給藥錯誤風(fēng)險降低病區(qū)口服藥給藥錯誤風(fēng)險http:/ 根據(jù)魚骨圖排列所有原因，根據(jù)魚骨圖排列所有原因，科內(nèi)護士對缺陷產(chǎn)生的主要原因科內(nèi)護士對缺陷產(chǎn)生的主要原因進行投票，每人投進行投票，每人投4票，按得票高票，按得票高低，選出低，選出4個主要原因。個主要原因。http:/ 主班整理藥盤時間、內(nèi)容主班整理藥盤時間、內(nèi)容http:/ 2008年年4-12月份流程執(zhí)行率月份流程執(zhí)行率606065657070757580808585909095951001001 12 23 34 45 56 67 78 89 9整改后月份整改后月份執(zhí)行率執(zhí)行率執(zhí)行率執(zhí)行率1、提高了口服給藥安全性；、提高了口服給藥安全性；2、優(yōu)化了護理工作流程，提高了工作效率。、優(yōu)化了護理工作流

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