心肌耗氧量的監(jiān)測(cè)在慢性心力衰竭患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的應(yīng)用研究

1、心肌耗氧量的監(jiān)測(cè)在慢性心力衰竭患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的應(yīng)用研究 摘要：目的：本研究通過(guò)心肌耗氧量的監(jiān)測(cè)，為慢性心力衰竭(chf）患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供指導(dǎo)依據(jù)。方法：選取2016年12月2017年6月來(lái)我院接受治療的40例chf的患者，在正規(guī)使用抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上，以6km/h的速度進(jìn)行最大運(yùn)動(dòng)量的跑臺(tái)試驗(yàn)，觀察并記錄康復(fù)運(yùn)動(dòng)中有意義的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及心肌耗氧量的變化情況。結(jié)果：試驗(yàn)中當(dāng)心肌耗氧量增加30%時(shí)，受試者均出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀；當(dāng)心肌耗氧量增加35%時(shí)，部分受試者因不能耐受而退出試驗(yàn)，p值0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：當(dāng)chf患者在以6km/h的速度進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌耗氧量增加至30%應(yīng)

2、及時(shí)停止活動(dòng)或給予行為干預(yù)，此為慢性心力衰竭患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供了具體的安全范圍。 關(guān)鍵詞：心肌耗氧量 慢性心力衰竭 康復(fù)運(yùn)動(dòng) 應(yīng)用慢性心力衰竭（chronic congestive heart failure， chf）是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，其發(fā)病率高，死亡率高。其治療原則主要是去除基礎(chǔ)病因及誘因，糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，從而緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐受、改善生活質(zhì)量、阻止心室重塑，降低心衰的發(fā)生率和死亡率。據(jù)臨床研究證實(shí)，康復(fù)運(yùn)動(dòng)可增加心血管病患者的運(yùn)動(dòng)耐力，降低心肌缺血，降低病死率1。2013年加拿大心臟病學(xué)會(huì)更新的心衰管理指南2中指出: 強(qiáng)烈推薦所有

3、紐約心臟病學(xué)會(huì)評(píng)定為心功能-級(jí)的患者均應(yīng)接受心臟康復(fù)訓(xùn)練，以提高生活質(zhì)量和體能3。那么了解康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌的代謝情況，有助于更好地為患者提供運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在臨床上可以簡(jiǎn)便的以心肌耗氧量（心肌耗氧的多少主要由心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率所決定，故臨床上采常用“心率×收縮壓”（即二量乘積）作為估計(jì)心肌耗氧的指標(biāo)）來(lái)反映心肌的代謝水平4。此方法方便簡(jiǎn)單，又比心率控制法或血壓監(jiān)測(cè)法更為準(zhǔn)確可靠。因此，本研究通過(guò)對(duì)心肌耗氧量的監(jiān)測(cè)，為chf患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)中提供指導(dǎo)依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。1.對(duì)象及方法1.1研究對(duì)象選取2016年12月2017年6月來(lái)我院接受治療的40例chf的患者作為研究對(duì)象，

4、年齡40-62歲，平均年齡(51.4±7.4) 歲，其中男性22人，女性18人，平均身高(161.6 ± 7.2) cm，平均體重(66.7 ± 9.6) kg。其中心功能級(jí)16人，心功能級(jí)24人。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合chf的診斷標(biāo)準(zhǔn)；射血分?jǐn)?shù)40%，經(jīng)治療nyhy心功能分級(jí)-級(jí)的患者；病人有自主遵醫(yī)行為，并能堅(jiān)持長(zhǎng)期正規(guī)的藥物治療。有自主行為能力，知情同意自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 心力衰竭尚未控制者，或心功能級(jí)及以上者合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者（高血壓級(jí)、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、嚴(yán)重肺部疾病、合并代謝性疾?。┘靶夭炕蛲炔考膊〔荒苓\(yùn)動(dòng)者。生命體征尚不穩(wěn)定的患者。1

5、.2 研究方法靜息狀態(tài)下心肌耗氧量的測(cè)定：40名受試者在試驗(yàn)前均正規(guī)使用抗心衰藥物治療，包括血管轉(zhuǎn)換酶受體拮抗劑或血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑( acei or arb) 、硝酸酯類(lèi)、利尿劑、 受體阻滯劑等 。受試者在試驗(yàn)前24小時(shí)未進(jìn)行高強(qiáng)度劇烈運(yùn)動(dòng)，保證休息充足。試驗(yàn)前安靜坐位10 min后，采用靈敏度較高的順泰oscar2動(dòng)態(tài)血壓計(jì)進(jìn)行心率、血壓的監(jiān)測(cè)，并準(zhǔn)確計(jì)算出心肌耗氧量。動(dòng)態(tài)時(shí)心肌耗氧量的監(jiān)測(cè)：此康復(fù)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的方式均選擇為跑臺(tái)試驗(yàn)。所有受試者在康林跑臺(tái)上以6km/h的速度進(jìn)行最大運(yùn)動(dòng)量的慢跑。慢跑同時(shí)采用順泰oscar2動(dòng)態(tài)血壓計(jì)每2 min一次進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，當(dāng)患者出現(xiàn)疲乏，氣促，大汗，胸悶，

6、胸痛等不能耐受的情況立即終止活動(dòng)?；顒?dòng)期間由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)密觀察患者情況，并記錄運(yùn)動(dòng)開(kāi)始到最大運(yùn)動(dòng)量中心率、血壓的變化，從而計(jì)算出心肌耗氧量。所有活動(dòng)及設(shè)備安排均在專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及醫(yī)護(hù)的監(jiān)護(hù)下實(shí)施。1.3觀察指標(biāo)選取跑臺(tái)試驗(yàn)中對(duì)chf患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)評(píng)定有意義的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及心肌耗氧量為觀察指標(biāo)。觀察患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間及試驗(yàn)中心肌耗氧量的變化情況并記錄，同時(shí)觀察患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用spss20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，用x±s的形式表示計(jì)量數(shù)據(jù)，以p<0.05作為數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2.結(jié)果2.1 實(shí)驗(yàn)中無(wú)心血管不良事件發(fā)生，所有受試者

7、均以最大運(yùn)動(dòng)量完成試驗(yàn)。完成跑臺(tái)試驗(yàn)用時(shí)最短者15min終止運(yùn)動(dòng)，最長(zhǎng)者26min終止運(yùn)動(dòng)，平均時(shí)間20.35min。其中26min2人；25min3人；24，23min各2人；22min7人；21min 2人；20min6人；19 min5人；18、17min各3人；16min2人；15 min3人。見(jiàn)表1。表1 本研究中受試者最大運(yùn)動(dòng)量時(shí)間的示意圖 min 2.2 試驗(yàn)中最早出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間為4min，臨床癥狀包括：發(fā)熱、出汗、乏力、心慌、頭暈等，但不包括嚴(yán)重心血管不良事件。其中出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)間分別為20min4人； 21min3人；10、11、12、13、14、15、16、17、18、1

8、9 min各2人；4、5、6、7、8、9、22、23、25min各1人。見(jiàn)表2。表2 本研究康復(fù)運(yùn)動(dòng)中心肌耗氧量與時(shí)間的相關(guān)性曲線圖注：表2中0,5,10,15,20,25,30分別表示受試者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)的時(shí)間。2.3 實(shí)驗(yàn)前基礎(chǔ)心肌耗氧量為（8092.37±1564.52）；試驗(yàn)中當(dāng)受試者心肌耗氧量增加30%時(shí)，心肌耗氧量為（11944.66±1946.25），所有受試者均出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀；當(dāng)心肌耗氧量增加35%時(shí)，心肌耗氧量為（12124.57±1249.47），有受試者因不能耐受而退出試驗(yàn)；當(dāng)心肌耗氧量增加50%時(shí)，所有受試者全部退出試驗(yàn)。試驗(yàn)后心肌

9、耗氧量較基礎(chǔ)心肌耗氧量顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p值0.01)。見(jiàn)表3。表3 本研究中康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌耗氧量的統(tǒng)計(jì)及比較項(xiàng)目例數(shù)（n）hr（次/min） sbp(mmhg）心肌耗氧量基礎(chǔ)心肌耗氧量4070.42±11.01115.45±10.368092.37±1564.52心肌耗氧量+10%4076.44±9.49117.48±11.189309.19±1876.77心肌耗氧量+20%4083.57±9.56124.07±11.2110506.25±1534.63心肌耗氧量+30%4094.83

10、7;11.02126.16±13.3011944.66±1946.25心肌耗氧量+35%35101.41±14.40124.69±10.2312124.57±1249.47心肌耗氧量+40%16110.46±1372125.52±11.1413328.96±1574.71心肌耗氧量+45%5113.19±13.71129.76±10.2514603.24±1209.93心肌耗氧量+50%0實(shí)驗(yàn)終止全部退出0注： 與基礎(chǔ)心肌耗氧量比較，p0.013.討論在chf患者治療中，臥床休息仍作為

11、心衰患者治療的重要處理方法，大多數(shù)人認(rèn)為休息可減少心肌的耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，使癥狀減輕。然而長(zhǎng)期臥床不僅存在多種潛在并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、褥瘡、廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松等，更使得chf患者出現(xiàn)明顯運(yùn)動(dòng)耐力下降，體力活動(dòng)受限，從而生存質(zhì)量下降。近年來(lái)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)已廣泛運(yùn)用到心衰的治療中，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明通過(guò)有效強(qiáng)度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可有效改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質(zhì)量。然而康復(fù)運(yùn)動(dòng)被臨床逐漸重視的同時(shí)，也伴隨運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的增加，如何在確?；颊甙踩那疤嵯?，為患者提供科學(xué)有效的運(yùn)動(dòng)處方至關(guān)重要。有研究表明，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的大小對(duì)于心臟、血管功能、體能和預(yù)后的改善效果不同，在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越

12、大，心血管獲益越大5。故在指導(dǎo)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，許多指導(dǎo)是以身體的警告信號(hào)，如出現(xiàn)胸痛、頭昏目眩、過(guò)度疲勞、氣短、出汗過(guò)多、惡心嘔吐以及脈搏不規(guī)律等才停止運(yùn)動(dòng)，這樣大大的增加了運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。心肌耗氧量是機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮最大功能水平時(shí)每分鐘實(shí)際攝入并供給組織細(xì)胞氧化利用的氧氣量，目前認(rèn)為是評(píng)價(jià)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量的最好指標(biāo)6。當(dāng)人體在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，交感神經(jīng)興奮，血液中的腎上腺素和血管緊張素等收縮血管的物質(zhì)增加，外周血管阻力增加；同時(shí)心臟也因神經(jīng)和體液因素影響，出現(xiàn)心率加快，收縮力增強(qiáng)，使心輸出量增加，外周阻力降低，收縮壓升高。然而收縮壓會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而進(jìn)行性增加，直到接近極量運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到高峰，

13、然后會(huì)逐漸下降。且心率也會(huì)因體位、運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、體能、健康狀況、血容量、竇房結(jié)功能、藥物治療和環(huán)境等差異較大。故心肌耗氧量的監(jiān)測(cè)較單純的主觀感受或心率控制法或血壓監(jiān)測(cè)法更能全面客觀的評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)能力。本研究中通過(guò)對(duì)chf患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中時(shí)間的觀察，發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間并不恒定，會(huì)因年齡、情緒、體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病等存在個(gè)體差異。通過(guò)對(duì)chf患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)中心肌耗氧量的觀察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)心肌耗氧量增加至30%時(shí)，chf患者心功能-級(jí)患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀；當(dāng)心肌耗氧量增加至35%時(shí)，chf患者心功能-級(jí)患者出現(xiàn)部分患者不能耐受而終止試驗(yàn)的情況。故康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能等狀態(tài)，結(jié)合

14、工作、環(huán)境、喜好等個(gè)體化特點(diǎn)制定。并結(jié)合主觀感受及心肌耗氧量設(shè)定安全范圍。綜上所述，當(dāng)chf患者在以6km/h的速度進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌耗氧量增加30%應(yīng)及時(shí)停止活動(dòng)或給予行為干預(yù)。此為chf患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供了具體的安全范圍，在臨床上值得推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1acar rd, bulut m, ergua s，et al.evaluation of the effect of cardiac rehabilitation on left atrial and left ventricular function and its relationship with changes in arter

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16、ardiology，2014，30:249-2633靳宜靜 王學(xué)磊 心臟康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)心肺功能的影響j齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)，2015，16（1）：2370-2371. 4張海利.心力衰竭病人臨床行為對(duì)心悸耗氧量及血壓的影響分析.中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志，2015，1(2):86-87.5leon as，franklin ba，costa f,et al.cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease:an american heart association scientific s

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