地塞米松在預(yù)防肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中惡心嘔吐的臨床研究：傾向性評(píng)分分析

1、地塞米松在預(yù)防肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)中惡心嘔吐的臨床研究:傾向性評(píng)分分析湖南省人民醫(yī)院湖南長(zhǎng)沙410005【摘要】目的探討地塞米松對(duì)預(yù)防經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(tace)術(shù)屮惡 心或嘔吐的療效。方法回顧調(diào)查2014年6月-12月在湖南省人民醫(yī)院行tace 治療的原發(fā)性肝癌患者120例(60例為對(duì)照組，使用5-ht3受體拮抗劑；60例 為實(shí)驗(yàn)組，使用5-ht3受體拮抗劑+地塞米松)，傾向性評(píng)分分析后，剩余48對(duì) 年齡、性別等混雜因素組間分布一致的患者，采用c2檢驗(yàn)比較術(shù)前預(yù)防性使用 不同護(hù)胃止嘔藥的療效。結(jié)果通過(guò)傾向性評(píng)分分析平衡丫年齡、性別等混雜因 素在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分布的差異后，5-ht3受體拮抗

2、劑+地塞米松組的惡心、嘔 吐發(fā)生率明顯低于5-ht3受體拮抗劑組(c2=18.6, p<0.05)。結(jié)論地塞米松聯(lián) 合5-ht3受體拮抗劑在預(yù)防肝癌患者行tace術(shù)屮惡心嘔吐的效果優(yōu)于單用5-ht3 受體拮抗劑，地塞米松值得臨床推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】地塞米松；tace；惡心嘔吐；傾向性分析abstract objectiveto explore the curative effect of dexamethasone on prevention ofthe nausea or vomiting during the transcatheter hepatic arterial chemoe

3、mbolization(tace ) .methods retrospective investigation on 120 patients with primary liver cancer for treatment of the transcatheter hepatic arterial chemoembolization (tace) in hunan province people's hospital from june 2014 to december 2014 (60 cases for control group，and used the drug of 5 -

4、ht3 receptor antagonist； 60 cases forexperimental group, and used the drug of 5 - ht3 receptor antagonist combined with dexamethasone), after propensity score analysis, remaining 48 groups&rsquo; patients with distribution agreement for confounding factors, such as age, gender, chi-square test w

5、as used to compare the curative effect of preoperative use ofdifferent protecting stomach antiemetic drugs.results through propensity score analysis balance the confounding factors such as age，gender and other confounding factors in the experimental group and control group differences in distributio

6、n，the incidence of nausea and vomiting in group used 5-ht3 receptor antagonistcombined with dexamethasone group was lower than that in group used 5 - ht3 receptor antagonist (c2=18.6，p&lt;0.05) .conclusionthe curative effect of dexamethasone combined with 5-ht3 receptor antagonist in the prevent

7、ion ofnausea and vomiting in patients with hepatocellular carcinoma during the tace isbetter than the single use of 5-ht3 receptor antagonist，is worthy of clinical popularization and application of dexamethasone.key words： dexamethasone； tace； nausea and vomiting； propensity score analysistace術(shù)中最常見(jiàn)的

8、不良反應(yīng)為白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)和轉(zhuǎn)氨酶升高， 其中惡心、嘔吐最為常見(jiàn)和嚴(yán)重1,給患者帶來(lái)生理和心理上的不適，嘔吐嚴(yán) 重者還會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(american society of clinical oncology, asco)指出：病人接受聯(lián)合或單一的高催吐治療吋 必須接受5-ht3受體拮抗劑、地塞米松或神經(jīng)激肽1受體拮抗劑的治療，以防止 或減輕惡心、嘔吐的發(fā)生；其中地塞米松的劑量可依據(jù)催吐風(fēng)險(xiǎn)的高低使用 8-20mg2。地塞米松對(duì)接受中度致吐化療時(shí)出現(xiàn)的嘔吐具冇良好的控制作用， 但因其同吋具有一定的副作用，地塞米松在tace中的應(yīng)用管理仍存在爭(zhēng)議，其

9、效果還需進(jìn)-步研究。由于臨床診治中出于倫理方面的原因，對(duì)患者無(wú)法采取完全隨機(jī)化治療, 因此往往存在偏倚，降低分析效能。rosenbaum and rubin首次在生物統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng) 域提出傾向得分法，并將它定義為：“個(gè)體在其自身特定屬性(一組既定的協(xié)變 量)下接受某種干預(yù)的可能性3?！眱A向性得分分析(propensity score analysis!) 能基于觀測(cè)數(shù)據(jù)分析變量間因果關(guān)系，糾正樣本選擇偏差，使分析結(jié)果更加真實(shí) 可靠。采用傾向得分法可以?shī)^效去除控制變量和其他可觀察因素的混雜偏倚，是 臨床相關(guān)實(shí)驗(yàn)中處理非試驗(yàn)數(shù)據(jù)選擇偏倚問(wèn)題最廣泛應(yīng)用的方法4】。而0前國(guó)內(nèi)暫無(wú)使用該方法分析tace術(shù)中護(hù)

10、胃藥療效的報(bào)道，本文基于多輪專(zhuān)家咨詢(xún)研 制的調(diào)查問(wèn)卷，采用傾向性得分分析，在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行1: 1配對(duì)，旨在 比較研究5-ht3受體拮抗劑和5-ht3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松在tace術(shù)前預(yù)防 性應(yīng)用的療效，為臨床使用藥物干預(yù)tace手術(shù)患者術(shù)中惡心或嘔吐，減少患者 術(shù)中不良反應(yīng)提供依據(jù)。1材料與方法1.1 一般資料冋顧性分析湖南省人民醫(yī)院介入復(fù)合手術(shù)部2014年6月-12月行tace 的原發(fā)性肝癌患者。本次調(diào)査的有效人數(shù)為120例（60例為對(duì)照組，使用5-ht3 受體桔抗劑；60例為實(shí)驗(yàn)組，使用5-ht3受體桔抗劑+地塞米松），蘇中18-44 歲組、45-59歲組、60歲以上組分別占15.

11、0%、63.3%、21.7%；男性占77.5%， 女性占22.5%;冇乙肝感染者占88.3%;肝功能b級(jí)占68.3%;肝癌a、b、c期 分別占 16.7%、54.2%、29.1%。（表 1）。參照世界衛(wèi)生組織（who）推薦的惡心、嘔吐分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)5,對(duì)患 者所發(fā)生的惡心、嘔吐進(jìn)行分級(jí)和數(shù)據(jù)分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：所冇患者均確診為原發(fā) 性肝癌并行tace,術(shù)中一律采用碘化汕4毗柔比星+洛鉑進(jìn)行栓塞或灌注化療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道合并癥或其他嚴(yán)重急慢性疾病者。1.2統(tǒng)計(jì)方法本研宄結(jié)合文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，選擇年齡、性別、有無(wú)乙肝感染、肝 功能分級(jí)、肝癌分期為協(xié)變量，采用傾向得分分層配對(duì)法，獲得傾向分?jǐn)?shù)，檢查

12、每層對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組間每個(gè)協(xié)變量的平衡性。采用卡方檢驗(yàn)比較術(shù)前預(yù)防性使用 不同護(hù)胃止嘔藥的療效。本研宄的所有分析均采用sas9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處 理。采用卡方檢驗(yàn)，p&lt;0.05為差異冇統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1 120例患者惡心、嘔吐發(fā)生情況120例調(diào)查對(duì)象按術(shù)前30min所使用護(hù)胃止嘔藥的不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)不同組的惡心或嘔吐發(fā)生情況進(jìn)行差異性檢驗(yàn)。分析結(jié)果顯示，使用不同護(hù)胃止嘔藥的患者惡心嘔吐發(fā)生情況相同，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p&gt;0.05)o (表2)。&amp;：兩組間年齡分布的比較采用t檢驗(yàn)，其余變量的比較采用c2檢驗(yàn)。#：兩組間有無(wú)乙肝變量的

13、用藥情況完全沒(méi)有差異。2.3匹配后患者嘔心、嘔吐發(fā)生情況 2.3.1嘔心、嘔吐基本情況120例患者經(jīng)過(guò)傾向得分匹配后產(chǎn)生48對(duì)，按術(shù)前使用不同護(hù)胃止嘔 藥分組后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)地塞米松組患者惡心的發(fā)生例數(shù)明顯少于5-ht3 受體拮抗劑組；嚴(yán)重程度也明顯低于對(duì)照組(表4)。3討論肝癌是消化系統(tǒng)三大致命癌癥之一，死亡率僅低于食道癌和胃癌，在我 國(guó)屬于較為常見(jiàn)惡性腫瘤，每年全國(guó)大約有10余萬(wàn)人死于原發(fā)性肝癌6。經(jīng)導(dǎo) 管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheterhepatic arterial chemoembolization, tace)是 目前國(guó)內(nèi)外較為公認(rèn)的對(duì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌的首選治療

14、方法7】。根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理要求，對(duì)患者無(wú)法采取完全隨機(jī)化治療，常規(guī)的分析方法 往往存在偏倚，降低分析效能。因此，在統(tǒng)計(jì)學(xué)方法上，本研究采用了傾向性得 分分析8-9,通過(guò)準(zhǔn)隨機(jī)過(guò)程來(lái)去除實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間與其他觀察因素的混雜效 應(yīng)，剩余48對(duì)5-ht3受體拮抗劑和5-ht3受體拮抗劑+地塞米松兩組患者進(jìn)行療 效的比較，以提高分析結(jié)果的可靠性。惡心、嘔吐是肝癌介入治療患者常見(jiàn)并發(fā)癥。査閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)10,肝癌 介入治療中惡心、嘔吐發(fā)生率很高，且主要是由于藥物刺激胃腸道黏膜的嗜咯細(xì) 胞釋放5-ht3,因此臨床上使用5-ht3阻滯劑緩解癥狀。參照美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) 指南，地塞米松作為臨床常用的化療止嘔藥也應(yīng)用廣泛

15、。有效的止嘔是介入治療的重要組成部分，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為tace術(shù)中惡心、 嘔吐的發(fā)生是由于化療藥物反流入胃十二指腸供血?jiǎng)用}引起11。本研究發(fā)現(xiàn), 5-ht3受體桔抗劑+地塞米松（10mg）聯(lián)合組在預(yù)防tace術(shù)中惡心或嘔吐的發(fā)生 率明顯優(yōu)于單用5-ht3受體桔抗劑組。這一結(jié)果表明tace所致惡心、嘔吐還存 在其它反疲，比如神經(jīng)、迷走和激素等，這能讓我們提高對(duì)患者不適反應(yīng)的預(yù)知， 從而提高手術(shù)的耐受程度。因此，我們推測(cè)：首先，地塞米松止嘔的作用機(jī)理可能是通過(guò)干擾膠質(zhì) 細(xì)胞中前列腺素中介過(guò)程或降低精氨酸加壓素的水平而起作用，而5-ht3受體拮 抗劑具有較好的抗急性嘔吐效果，臨床上使用5-ht3受體拮抗

16、劑就是通過(guò)阻斷外 周及中樞的受體而發(fā)揮治療作用，地塞米松聯(lián)合5-ht3受體拮抗劑可奮效降低胃 腸道反應(yīng)的發(fā)生率12，該聯(lián)合止嘔方案的療效同樣在本研究中也得到了肯定。 其次，tace可導(dǎo)致術(shù)中惡心嘔吐的發(fā)生，是由于其栓塞反應(yīng)所引起的臟器缺血、 血管痙攣誘發(fā)的神經(jīng)體液反射進(jìn)而出現(xiàn)惡心或嘔吐癥狀。地塞米松注射液屬于腎 上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥，具有抗炎、抗過(guò)敏、抗休克的作用，正好能對(duì)抗栓塞所致的 應(yīng)激反應(yīng)，提高效果。同吋國(guó)外也有相關(guān)學(xué)者研究表明13,患者在接受一周以下中度止吐化 療吋，使用地塞米松有報(bào)道出現(xiàn)中度、嚴(yán)重的問(wèn)題：失眠（45%），消化不良/ 上腹不適（27%），情緒激動(dòng)（27%）,食欲增加（19%

17、），體重增加（16%）和 痤瘡（15%）。但本研究中120例患者均未出現(xiàn)頭痛、便秘及椎體外系副反應(yīng)， 可能與護(hù)胃止嘔藥劑量偏小有關(guān)。地塞米松的應(yīng)用劑量和吋機(jī)？這值得我們下一 步深層次探討與研究。綜上所述，地塞米松是一種長(zhǎng)效皮質(zhì)激素，其在血中半衰期長(zhǎng)，作用持 久，故可以作為肝癌介入化療栓塞術(shù)中有效的預(yù)防止吐藥物之一，聯(lián)合5-ht3受 體拮抗劑均能取得較好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1】顏鵬，方志勇，向華.奧沙利鉑及重組人血管內(nèi)皮抑素經(jīng)肝動(dòng)脈灌注聯(lián)合tace 治療原發(fā)性肝癌.介入放射學(xué)志，2013, 2 （22）： 121-124.2 ethan basch, ann alexis pres

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