外科常見(jiàn)疾病診療規(guī)范

1、外 科 疾 病 診 療 規(guī) 范精選資料，歡迎下載第一節(jié) 甲狀腺疾病甲狀舌骨囊腫【 病史采集 】1甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致， 多出現(xiàn)于 5 歲以前。2 囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切 開(kāi)后形成瘺。3 未發(fā)生感染時(shí)，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，并 發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開(kāi)引流后，形 成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。【 體格檢查 】1囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨 部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。2 囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可 隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有時(shí)可觸及一條索 帶自囊腫連向舌骨。3 形成痿管后，在痿口深部可捫及向上 潛行的索狀組織通向舌骨?！?輔助檢查 】1 行術(shù)前常規(guī)

2、檢查：血、尿、糞常規(guī)， 出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部X線透視或拍片、心 電圖。2 形成痿管者，可行痿管造影，以明確 痿管的方向與深度。3. 必要時(shí)可行E超、甲狀腺掃描等檢查, 以同甲狀腺疾病鑒別?！?診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無(wú)困難。需 與錐體葉甲狀腺瘤、 腮裂囊腫、 頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。【 治療原則 】1確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部 囊腫與痿管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨，以免 術(shù)后復(fù)發(fā)。2 對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開(kāi)引流和 抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 治愈：囊腫及痿管全部切除，癥狀消 失、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2 好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善

3、，或囊 腫切除后留有并發(fā)癥。3 未愈：囊腫未切除、癥狀無(wú)改善。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門(mén)診繼 續(xù)治療者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【 病史采集 】1 甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、 有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。2. 有無(wú)食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈, 以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。3是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀?！?體格檢查 】1 甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是 否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程 度， 注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié) 有無(wú)腫大，氣管是否移位。2 有無(wú)頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍 納（H orner ）綜合征

4、。【 輔助檢查 】1 .血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明 確是否伴甲亢。2. E超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲 狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等?！?診斷 】1 甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱，可 捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光 滑、無(wú)觸痛。2 一般無(wú)明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可 壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3 基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4 .甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不 一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合 性?！?鑒別診斷 】 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性 甲狀腺炎

5、等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂 肪過(guò)多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別?！?治療原則 】1非手術(shù)治療： 對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無(wú)癥狀、不影響外觀和 生活，患者無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫， 可先行觀察， 給予甲狀腺片制劑。 2手術(shù)療法：(1) 手術(shù)適應(yīng)證：1) 對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者；2) 胸骨后甲狀腺腫；3) 巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；4) 并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；5) 疑有惡變者。(2)術(shù)式選擇： 一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲 狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切 除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留， 不必過(guò)分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)， 應(yīng)行

6、術(shù)中快速冰凍切片病檢。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 .治愈：甲狀腺大部切除(包括所有結(jié)節(jié))臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2. 好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留 有并發(fā)癥。3 .未愈：癥狀未改善?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門(mén)診繼續(xù)治療者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【 病史采集 】1 .有無(wú)怕熱、 多汗、 激動(dòng)、 納亢伴消瘦、 心悸等甲狀腺激素過(guò)多的表現(xiàn)。2. 甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。3. 是否伴眼征。【 體格檢查 】1. 一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、 面容、舌手細(xì)震顫等。2. 甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有 無(wú)結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。3. 是否伴眼征、程度(

7、良性突眼或惡性 突眼)、有無(wú)心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前 粘液水腫等?！?輔助檢查 】1. 測(cè)基礎(chǔ)代謝率。2. 甲狀腺攝 131I 率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。3. 血 T3、 T4、 FT3、 FT4、TSH。4 .必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素 (TRH興奮試驗(yàn)。5.對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤， 可行 B 超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。【 診斷 】1. 分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā) 性和高功能腺瘤三類。2. 診斷條件：(1) 甲狀腺激素過(guò)多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高 代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。( 2)不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù) 呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血

8、管震顫 和雜音。(3)不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼(眼裂增 寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等)少數(shù)表現(xiàn) 為浸潤(rùn)性突眼，個(gè)別無(wú)明顯眼征。( 4)基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，+ 20滄30%為輕度甲亢；+ 30% 60%為中度甲亢；+ 60%以上為重度甲亢。(5) 甲狀腺攝I率增多，峰值提前，甲狀腺素抑 制試驗(yàn)不能抑制。(6) 血總T3 T4增多，少數(shù)僅T3增多(T3型甲亢), 促甲狀腺激素(TSH水平降低?！?鑒別診斷 】1. 與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2. 以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3. 以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟 病鑒別。4. 單側(cè)突

9、眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5. 甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無(wú) 力鑒別。【 治療原則 】1. 非手術(shù)療法：(1) 抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基 硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。( 2)放射性同位素碘療法。2. 手術(shù)治療： 甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的 手術(shù)方式。(1) 手術(shù)適應(yīng)證：1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發(fā)甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4）抗甲狀腺藥物或I 131治療后復(fù)發(fā)者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術(shù)禁忌證：1）青少年甲亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；4）合并惡

10、性突眼；5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。3術(shù)前準(zhǔn)備：（1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病 人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、 高蛋白飲食及多種維生素，精神過(guò)度緊張者或失眠 者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過(guò)快者可用心得 安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外， 應(yīng)包括：1）頸部X線檢查，了解有無(wú)氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時(shí)了解胸骨 后甲狀腺腫累及范圍。2）詳細(xì)檢查心臟有無(wú)心衰、心律失常、雜音等， 并做心電圖。3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試 驗(yàn)，上臂壓迫試驗(yàn)，測(cè)血鈣和血磷含量。5）測(cè)基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，

11、選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。（3）藥物準(zhǔn)備：1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從 3 滴開(kāi)始，每天三次， 每日每次增加 1 滴至 16 滴維持至手術(shù)，服碘時(shí)間23周，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò) 3周。不準(zhǔn)備 手術(shù)者，一律不要服用碘劑。2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯， 可在服碘同時(shí)，加用硫氧嘧啶類藥物， 待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù) 單獨(dú)服用碘劑12周，再行手術(shù)。3）對(duì)癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲 亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑12周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用 碘劑。4）對(duì)常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不 能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑 合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在 4

12、7天脈率降至 正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前 1 /2 小時(shí)。（ 4）手術(shù)時(shí)機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重 增加，脈率穩(wěn)定在 90 次分以下， BMR 20以下（連續(xù) 3 天），甲狀腺縮小、變硬、雜音 消失?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常；2好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正常或接近 正常，或留有并發(fā)癥未愈；3未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門(mén)診繼續(xù)治療 者。（ 佟建蒙徐敏）甲狀腺腺瘤【 病史采集 】多為女性，年齡 40 歲以下，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi) 單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無(wú)其他不適感。 有的在短期內(nèi)腫物

13、迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛?！?體格檢查 】1 全身檢查；2局部檢查：（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑， 無(wú)壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動(dòng)。（ 2）頸淋巴結(jié)無(wú)腫大?！?輔助檢查 】1 聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無(wú)受壓及移位，是 否軟化。3 . B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬 實(shí)質(zhì)性或囊性。4. ECT:鑒別良惡性。5. 若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。6 .常規(guī)普外科術(shù)前檢查?！?診 斷 】 根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病 理診斷確診?！?鑒別診斷 】1結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一

14、個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部 纖維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。2 甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴 結(jié)腫大，ECT提示 冷結(jié)節(jié)”【 治療原則 】 因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早 期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除同側(cè) 大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變， 應(yīng)按甲狀腺癌處理?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 .治愈：完整切除，切口愈合；2 好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??；3 .未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或 未治療。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)甲狀腺癌【 病史采集 】1有下列情況者應(yīng)高度懷疑：(1) 非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀 腺

15、結(jié)節(jié)；(2) 成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；(3) 同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10%冷結(jié) 節(jié)為癌腫。2無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、 肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍 納(Horner)綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、 顏面潮紅等癥狀?！?體格檢查 】1 全身檢查；2 .局部檢查：(1) 甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體 上下移動(dòng)性減小，表面不平。(2) 腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸 骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。(3) 有無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù) 目及部位。(4) 注意有無(wú)呼吸困難。(5) 腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納(Horner )綜合征?！?輔助檢查 】1 檢查聲帶有無(wú)麻痹

16、，氣管有無(wú)受壓移 位。2 .胸透或照片檢查肺部有無(wú)癌轉(zhuǎn)移。頸部甲狀腺E超了解結(jié)節(jié)部位、 大小、與周?chē)M織關(guān)系。4 .同位素碘131 I甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié) ”癌腫可能性大。5 .必要時(shí)行ECT全身骨顯像檢查，了解有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。6 必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。7普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽E超檢 查?！?診 斷 】根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見(jiàn)癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型。【 鑒別診斷 】1 甲狀腺腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動(dòng)，如為囊腺瘤囊 內(nèi)并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速增大。2 甲狀腺高

17、功能腺瘤：伴有甲亢癥狀， 基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示 熱結(jié)節(jié)”。3 慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見(jiàn)，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅(jiān) 硬。常致與周?chē)尺B。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不 腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷?！?治療原則 】1 .手術(shù)治療：(1)乳頭狀腺癌：1) 如頸淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全 部切除， 對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲 狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘 治療。2) 已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴

18、結(jié)。(2) 濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。 術(shù)后服甲狀腺素片。(3) 未分化癌：發(fā)展甚快，2 3個(gè)月 出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放 射治療。(4) 髓樣癌 積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃 頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。2晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸 困難者，可考慮氣管切開(kāi)及氣管前局部癌腫切除， 解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。3轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射 性碘治療?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 .治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合， 或非手術(shù)治療腫物縮小；3. 未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮小，或 未治療?！?出院標(biāo)

19、準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn) 定，可出院。( 李 戎 )第二節(jié) 乳腺疾病 急性乳腺炎和乳腺膿腫 【 病史采集 】1. 多見(jiàn)于初產(chǎn)婦的哺乳期；2. 乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯 觸痛；3. 嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫?！?體格檢查 】1. 病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤(rùn)性腫塊，有 紅腫熱痛；2. 膿腫形成后局部可有波動(dòng)感；3. 患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。 【 輔助檢查 】1. 普外科術(shù)前常規(guī)檢查；2. B 超檢查：膿腫形成后，可見(jiàn)液平段；3. 穿刺乳腺膿腫可抽出膿液?！驹\斷】1. 產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有 不同程度的發(fā)熱；2. 體格檢

20、查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫 升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動(dòng) 感，穿刺可抽出膿液；3. 患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。 【 鑒別診斷 】1. 炎性乳腺癌；2. 慢性乳腺炎及膿腫形成?！?治療原則 】1. 非手術(shù)治療：( 1)使用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌敏感的抗生素；( 2)局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消 散；( 3)保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。2. 手術(shù)治療：( 1)手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早 切開(kāi)引流；( 2)手術(shù)方式：1) 乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切 開(kāi)：2) 較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必 要時(shí)可做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保證

21、引 流通暢；3) 乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳 房后間隙引流?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1. 治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治 療切口愈合；2 .好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、或引流膿液減少；3. 末愈：末治療者?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺囊性增生病【 病史采集 】1. 多為育齡期婦女發(fā)??；2. 乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；3. 疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù) 具有明顯周期性；4. 腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單 發(fā)；5偶有漿液性乳頭溢液?！?體格檢查 】1乳房外觀正常；2在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限 不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被推動(dòng)，

22、 腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)； 3腋窩淋巴結(jié)不大?！?輔助檢查 】1近紅外線乳房掃描；2. B型超聲波檢查；3 乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要 時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。【診 斷】1. 育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或 針刺樣疼痛，常向肩背部放射；2. 體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、 散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片 塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但 光滑有一定活動(dòng)度；3. 腋窩淋巴結(jié)不大。 【 鑒別診斷 】1. 乳腺纖維瘤；2. 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；3. 乳腺癌。【 治療原則 】1. 可服用維生素 E 及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平 肝理氣散瘀治療；

23、2. 癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療， 但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程；3. 不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué) 檢查?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1. 治愈：癥狀消失、腫塊縮??；2. 好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、腫塊縮?。?. 末愈：癥狀、體征無(wú)變化或加重者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。乳腺纖維腺瘤【 病史采集 】1 發(fā)病年齡多見(jiàn)于 2025歲；2.多在無(wú)意中觸及乳腺包塊、無(wú)痛、無(wú)進(jìn)行性增 大?！?體格檢查 】1 乳房?jī)?nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊， 邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，一般在25cm之間，無(wú)壓痛；2 腋窩淋巴結(jié)不大。【 輔助檢查 】1 B 型超聲檢查；2 近紅外線乳

24、房掃描；3 乳腺鉬靶X線攝片；【診斷】1 患者為青年女性；2乳房?jī)?nèi)圓形無(wú)痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周?chē)M織界限清楚。【 鑒別診斷 】1 乳腺囊性增生癥；2 乳腺癌?！?治療原則 】 手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病 理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 治愈：切除腫瘤、切口愈合；2 好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）；3 .未愈：未治療者。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)臨床治愈好轉(zhuǎn)療效者。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤【 病史采集 】1 乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；2部分患者有乳房疼痛?！?體格檢查 】1 檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或

25、乳罩浸染；2部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)；3壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出；4檢查時(shí)局部可有輕微壓痛?！?輔助檢查 】1 乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查；2 X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位；3 .必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像；4 B型超聲波檢查；5普外科術(shù)前常規(guī)檢查?！?診斷 】1由固定的導(dǎo)管開(kāi)口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色； 2在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊； 3經(jīng)溢血導(dǎo)管開(kāi)口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi) 有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。【 鑒別診斷 】 1乳腺癌； 2乳腺囊性增生癥。【 治療原則 】 1定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切 除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)； 2多發(fā)性乳

26、頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī) 會(huì)較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉?切除為宜；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢 查?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：切除腫瘤、切口愈合； 2好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）； 3未愈：未治療者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。 乳腺癌【 病史采集 】 1乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者；（3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；（4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大劑量或長(zhǎng)期接觸者；（7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。 2無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無(wú)痛； 3乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑

27、、長(zhǎng)期摩爛。 【 體格檢查 】 1雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、乳頭有無(wú)抬高或內(nèi)陷，腫 物有無(wú)潰爛，腫塊表面皮膚有無(wú)凹陷或呈 “桔 皮樣 ”改變； 2腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否 粘連； 3同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。【 輔助檢查 】1. X線檢查：鉬靶X線攝片；2. B型超聲檢查；3. 近紅外線掃描；4. ECT全身顯像檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移；5. 必要時(shí)可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者 做反復(fù)涂片尋找癌細(xì)胞；6普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽 B超，胸部平片?！?診斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能 確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。【 鑒別診斷 】 乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺

28、導(dǎo)管擴(kuò)張癥。本 病診斷應(yīng)注意臨床分期。1 .乳腺癌的臨床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑3cm與皮膚無(wú)粘連；無(wú)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）第二期：癌瘤直徑5cm尚能活動(dòng)，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推 動(dòng)的淋巴結(jié)；（3）第三期：癌瘤直徑5cm與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、 胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊 的淋巴結(jié)，但尚能推動(dòng)；（ 4）第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸 壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或 廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2 乳腺癌TNM分期法：TO：原發(fā)癌瘤未查出；Tis ：原位癌（非侵潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳

29、頭濕疹樣癌）；Ti :癌瘤長(zhǎng)徑2cmT2 :癌瘤長(zhǎng)徑 25cm;T3 :癌瘤長(zhǎng)徑5cm炎性乳腺癌亦屬之；T4:癌瘤大小不計(jì)，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸肌）；No：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)；Ni：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周?chē)M織粘連；N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，把乳腺癌分為以下各期：O期：TisNoMo；I 期： T1NOMO；H期：ToTiINMO、T2INNM、T3INJM;山期：T0T1T2N2MO、T3INM、T4任何 NM，任何 TN3V0;W期：包括M在內(nèi)的任何TN組合。

30、【 治療原則 】 1手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院 手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片 病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原則處理： (1)I 期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊 局部切除，術(shù)后加放療；(2 )H期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療；(3 )山期：無(wú)禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)， 術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治療；(4 )W期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療；(5) 位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大 根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。2藥物化療：常用的抗癌藥有環(huán)磷

31、酰胺(C)、氨甲喋啶(M)、 氟腺嘧啶(F)、阿霉素(A)、復(fù)方新水仙(CO等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：(1)術(shù)前化療常用方案： CMF COC方案；(2 )術(shù)后常用方案：CMF CAF方案；( 3)放射治療常用于術(shù)后；(4) 內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽(yáng)性者； 包括去勢(shì)治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢(shì)治療 主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng) 5 年以內(nèi)者，手術(shù)去勢(shì)用于 全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射 去勢(shì)用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者；( 5)乳腺癌綜合治療見(jiàn)表。分期術(shù)前處理手術(shù)方式術(shù)后處理I化療或不化療改良根治術(shù) AL (-):有化療，合并 放療 AL(+)：ER(- )

32、：化療 +或放療 ER( +)：化療 +或放療，并用或單用三苯氧胺H化療或不化療改良根治術(shù)傳統(tǒng)根治術(shù) AL (-)：同I期AL (+ )： ER (-):化療+或放療ER( +):化療 +或放療，并用或單用三苯氧胺 皿能手術(shù)者：術(shù)前化療不能手術(shù)者：放療或化療能手 術(shù)者：傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù) 病情可考慮行姑息手術(shù) AL (- )： ER(-):化療+或 放療 ER( + ) ：化療，并用或單用三苯氧胺 +或放療 AL (+)： ER (-):化療+或放療ER ( +)：絕經(jīng)前可考 慮去勢(shì)，以后化療合并三苯氧胺 +或放療；化療，絕經(jīng) 后并用或單用三苯氧胺化療 +或放療W綜合治療

33、根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù) ER (-):定 期化療 ER( +)：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺 注：(1) AL=®窩淋巴結(jié)；(2) 化療時(shí)間多為1年，W期患者的化療持續(xù)時(shí) 間依病情而定?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合；2好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮?。?3未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。( 周冬仙余小舫 )第三節(jié) 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍【 病史采集 】1 反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛， 伴飽脹、噯氣、食欲減退；2 胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后 1/21 小時(shí)開(kāi)始疼痛，持續(xù)約12

34、小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí) 間，進(jìn)食疼痛不緩解；3十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐 后延遲痛(餐后34小時(shí)發(fā)作)，饑餓痛和 夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解；4 并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥 狀。【 體格檢查 】1 全身營(yíng)養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；2.注意有無(wú)胃蠕動(dòng)波和胃震水音；3胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范圍局限；4上腹部是否可觸及腫塊?！?輔助檢查 】1 實(shí)驗(yàn)室檢查：( 1)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)，大便 常規(guī)及潛血；( 2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(3) 必要時(shí)作胃液分析或血清胃泌素測(cè)定。2 .影像學(xué)檢查：(1)胃鏡加取活

35、組織病理檢查，幽門(mén)螺桿菌檢查；(2) X線鋇餐檢查；( 3)手術(shù)前常規(guī)作肝膽 B 超、胸部平片和心電圖檢查。【 診斷 】1根據(jù)病史和體征；2胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍； 3鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影?！?鑒別診斷 】 1慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2胃腫瘤；3胃或十二指腸憩室；4胃下垂；5胃泌素瘤； 6慢性膽囊炎膽石癥?！?治療原則 】1非手術(shù)治療：( 1 )抑酸藥物；( 2)胃粘膜保護(hù)劑；( 3 )抗幽門(mén)螺桿菌。2手術(shù)治療：( 1 )手術(shù)適應(yīng)證：1) 多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和 生活；經(jīng)過(guò)正規(guī)療程治療，癥狀無(wú)減輕， 或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；2) 并發(fā)上消化道出血；3) 并發(fā)穿孔；4) 胃潰瘍不能排除惡

36、變；5) 十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門(mén)梗阻；6) 巨大潰瘍或穿透性潰瘍。( 2)術(shù)式選擇：1) 胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建 首選 BillrothI 式；2) 十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷 走神經(jīng)切斷加胃竇切除(SV+A，高選 擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(HSV。保留交感神經(jīng)的高 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)( HSVAP)。3) 潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或 修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、 修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)， 修補(bǔ)術(shù)可選用開(kāi)腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無(wú)并發(fā)癥；2好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或

37、單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)；3末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無(wú) 效?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。( 麥沛成 )胃癌【 病史采集 】1胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類 似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、 噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、 食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、 上腹部包塊，此時(shí)診斷為胃癌并不困難，但治愈的 可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果， 應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。 3遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性， 作進(jìn)一步檢查：(1) 以往無(wú)胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有 長(zhǎng)期潰瘍病史而近來(lái)

38、癥狀明顯或疼痛規(guī)律性 改變者，特別是 40 歲以上患者；( 2)有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰 瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；( 3)原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試 驗(yàn)陽(yáng)性者?！?體格檢查 】1全身檢查、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴 結(jié)腫大；2腹部有無(wú)壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；3直腸指檢?！?輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血 試驗(yàn)；( 2 )胃液分析。2器械檢查：(1) 胃鏡檢查加活檢，X線雙重對(duì)比造影；(2) 腹部B超、CT檢查，了解有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3) 必要時(shí)ECT全身骨掃描檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移?！?診斷 】1

39、 早期無(wú)癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出 現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧 血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、 黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血； 2體檢早期常無(wú)發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張 力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期部分病 人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖 骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征； 3實(shí)驗(yàn)室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減 低及大便潛血陽(yáng)性；4X 線鋇餐檢查： 是診斷胃癌的主要方法之一，近 年來(lái)采用氣、鋇雙重對(duì)比造影，粘膜顯像 清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化； 5纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病 理檢查，對(duì)早期

40、發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合 并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對(duì)粘膜表 面改變不明顯的粘膜下浸潤(rùn)癌不如 X 線診斷準(zhǔn) 確；6腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；7個(gè)別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的 腹水、伴有卵巢腫瘤等。【 鑒別診斷 】1 胃潰瘍；2胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤?！?臨床病理分期 】根椐術(shù)后對(duì)腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期：Ti浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下層；T2浸潤(rùn)至肌層或漿膜下；T3穿透漿膜層；T4侵及鄰近組織和器官。根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為：N指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動(dòng)脈、

41、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)；M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十 二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動(dòng) 脈旁及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為 “早期胃癌”，其余稱“進(jìn) 展期胃癌”?！?治療原則 】1.基本原則：（ 1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡 病質(zhì)外，應(yīng)力爭(zhēng)早期行剖腹探查；（ 2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時(shí)， 應(yīng)爭(zhēng)取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開(kāi)展綜 合性治療；（ 3）進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積 極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效；（ 4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的

42、生物 學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮；（5）對(duì)不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開(kāi)展以中西藥 為主的綜合治療，以改善癥狀，延長(zhǎng)生命。2胃癌手術(shù)方案選擇：（ 1）根治性手術(shù)：凡無(wú)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù) 的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌 和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行 Di手術(shù)；已 出現(xiàn)第 1 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未 浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面 而又出現(xiàn)第 2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個(gè)別出 現(xiàn)第 2、 3 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò) 大D3+或D3手術(shù)。已浸潤(rùn)周?chē)K器（胰體、尾部、 橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時(shí)有

43、第 3 站淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的 聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍 外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離 癌邊緣應(yīng)3cm；浸潤(rùn)型癌應(yīng)6cm；賁門(mén)癌食管切 斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3 6cm；胃幽門(mén)竇癌應(yīng)切除十二 指腸34cm；（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒(méi)有條件行根治性胃癌 切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門(mén)竇部 癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手 術(shù)時(shí)，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁 門(mén)癌，由于原發(fā)灶侵犯周?chē)M織，局部解剖條件不 能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受

44、手術(shù)切 除時(shí)，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身 情況不佳，不能承受改道手術(shù)時(shí)，也可以作空腸造 瘺術(shù)，以維持營(yíng)養(yǎng)。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失， 無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；2 好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解；3 未愈：治療無(wú)效或末治療者。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。（ 夏利剛余小舫 ）第四節(jié) 腸 疾 病腸梗阻【 病史采集 】1腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較 多見(jiàn)；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛； 麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十 二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐 出物可呈糞樣

45、。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血 性。3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性 腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯 著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對(duì)稱。 4停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便； 腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或 血性糞便?！?體格檢查 】1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、 酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能 障礙。2腹部檢查：腹脹，可見(jiàn)腸形、腸蠕動(dòng)波。不同 程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征， 可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽(tīng)到氣過(guò)水 音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性 腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。3肛門(mén)指診及腹股溝檢查：肛診注意有無(wú)包塊

46、、 狹窄等，腹股溝有無(wú)腹外疝。【 輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳 結(jié)合力和血清 Na、K、Cl 檢驗(yàn)，嘔吐物 和糞便隱血試驗(yàn)。2X 線檢查： 直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸 套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫 瘤時(shí)可作鋇劑灌腸。【 診斷 】 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門(mén)停止排氣、排便和腹 部可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等，一 般可作出診斷，在診斷過(guò)程中需明確：是機(jī)械性還 是動(dòng)力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是 什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸 堵塞（腫瘤、腸蛔蟲(chóng)、糞便、異物、結(jié)石等）、 腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血 管栓塞。【 鑒別診斷

47、】 急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。【 治療原則 】 解除梗阻，矯正全身生理紊亂。1非手術(shù)治療：（ 1）適應(yīng)證：1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸 套疊等；3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。2治療方法：（1）腸減壓。 （2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（3）防治感染。（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲(chóng)、石蠟油 灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹 部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病 情變化，單純性梗阻可觀察 2448小時(shí)，對(duì)絞 窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察 一般不超過(guò)4 6小時(shí)。3手術(shù)治療：（ 1）適應(yīng)證：1）各種類型的絞

48、窄性腸梗阻；2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；3）非手術(shù)治療無(wú)效的腸梗阻。（ 2）手術(shù)方式：1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開(kāi)取 異物等。2）腸切除腸吻合術(shù)。3）短路手術(shù)。4）腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。5）小腸折疊術(shù)?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去 除。2好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未 解除。3未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹 窄等嚴(yán)重并發(fā)癥?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。急性闌尾炎【 病史采集 】 1腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重； 持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。2消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、 腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早

49、且程度重。3全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加 快，并發(fā)門(mén)靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。 4可有類似腹痛史。5女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。 【 體格檢查 】 1全身情況； 2局部檢查：（1）麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛， 不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽(yáng)性。 病變?cè)缙诤粑弁凑鳌⑻岣饎?dòng)試驗(yàn)、皮膚敏 感試驗(yàn)對(duì)診斷有幫助。（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫 塊。（3）必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷。【 輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。 2必要時(shí) B 超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、 腎、輸尿

50、管有無(wú)結(jié)石等有助于鑒別診斷。【診斷】 根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn)，一 般即可確診?！?鑒別診斷 】1胃十二指腸潰瘍穿孔。 2右側(cè)輸尿管結(jié)石。3婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾 泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵 管炎等。4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 5其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥， 回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套 疊等。【 治療原則 】 1非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）急性闌尾炎病程超過(guò) 72 小時(shí)，已形成闌尾炎性 包塊；2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌 尾炎；3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察1224 小時(shí)病情有發(fā)展趨勢(shì)者考慮手術(shù)。

51、2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1 ）化膿性或壞疽性闌尾炎； 2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者；5）部分闌尾周?chē)撃[經(jīng)保守治療無(wú)效者以及特殊 類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期 急性闌尾炎）。（ 2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1 治愈：（ 1 ）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合， 無(wú)并發(fā)癥。（ 2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。 2好轉(zhuǎn)：（ 1 ）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。（ 2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。（ 3）闌尾周?chē)撃[經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包 塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。3 未愈：腹痛、發(fā)

52、熱、包塊、血白細(xì)胞無(wú)好轉(zhuǎn)， 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破 潰導(dǎo)致腹膜炎等。【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。 急性出血壞死性腸炎【 病史采集 】1 常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及 青少年居多。2發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開(kāi)始，陣發(fā) 絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。3發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便?！?體格檢查 】1 中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá) 4C，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血 癥和休克表現(xiàn)。2 腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹 肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時(shí) 觸到伴有壓痛的包塊。【 輔助檢查 】1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、白細(xì)胞中度升高。糞常 規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽(yáng)

53、性。大便培養(yǎng)部 分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。2X 線腹部平片： 局限性小腸脹氣， 大小不等氣液 面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿 孔后出現(xiàn)氣腹征。【 診斷 】 主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、 腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早 期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床 特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、 毒血癥型、腸梗阻型。【 鑒別診斷 】 腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、 腸型過(guò)敏性紫癜。【 治療原則 】1非手術(shù)治療：（1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、 控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥 狀和增強(qiáng)身體抵抗力。（2）治療方法：1）禁食，胃

54、腸減壓；2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血， 長(zhǎng)時(shí)間禁食者適當(dāng)予全靜脈營(yíng)養(yǎng) （PTN）； 3）搶救中毒性休克；4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)；5）其它：中醫(yī)療法、對(duì)癥處理等。2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；2）不能控制的腸道大出血；3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重， 局部體征無(wú)好轉(zhuǎn)。（2）手術(shù)方式：1） 0.25%普魯卡因或 0.5%利多卡因腸系膜根部封 閉；2）一期腸切除吻合術(shù)；3）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)。【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】1治愈： （1）切除病變腸管后癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥。（2）非手術(shù)治療，癥狀、體征消失。血象正常， 大便潛血陰性。2好轉(zhuǎn)： （1）行探查或姑息性手術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。（ 2）非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善，大便次數(shù)、 性狀及常規(guī)檢查接近正常。3未愈：癥狀、體征未得到控制，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā) 癥?！?出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈。（ 黃文堅(jiān) ）結(jié)直腸癌【 病史采集 】 1排便習(xí)慣改變和大便帶血； 2腹痛和腹部不適； 3腹部腫塊； 4急、慢性腸梗阻癥狀； 5貧血等慢性消耗性表現(xiàn)； 6急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)； 7必要時(shí)有無(wú)慢性腹瀉、息肉、血吸蟲(chóng)感染、膽 囊切除術(shù)病史；8有無(wú)結(jié)腸癌家族史。【 體格檢查 】 1全身檢查：