全麻快速誘導(dǎo)期肌松藥選擇再認(rèn)識(shí)解讀

1、 全麻快速誘導(dǎo)期肌松藥選擇再認(rèn)識(shí) 作者： 呂曉明 古妙寧 時(shí)間：2007-11-22 14:29:00 【關(guān)鍵詞】 全麻 全麻誘導(dǎo)期使用肌松藥物可以使患者咽喉部肌肉很快松弛，短時(shí)間內(nèi)即可 進(jìn)行氣管插管，有利于縮短誘導(dǎo)時(shí)間，減少誘導(dǎo)期并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。傳統(tǒng)上 一般選擇琥珀膽堿，但近年來隨著一些新的肌松藥和麻醉技術(shù)在臨床上的使 用，全麻誘導(dǎo)期肌松藥的選擇也趨于多樣。 1 快速誘導(dǎo)期肌松藥的理想特性 1.1 起效迅速 快速誘導(dǎo)期最大危險(xiǎn)是在咽喉保護(hù)性反射被抑制的情況 下可能產(chǎn)生反流誤吸，尤其是飽胃、上消化道出血、消化道梗阻及分娩的患者 更易發(fā)生。因此，肌松藥起效越快，快速誘導(dǎo)時(shí)間就越短，就可以盡早氣

2、管插 管控制呼吸道，減少反流誤吸的機(jī)會(huì)。 1.2 容易拮抗或作用時(shí)間短 對于術(shù)前未能預(yù)測的插管困難的患者，在 使用快速誘導(dǎo)插管失敗的情況下，就需要患者的肌松作用盡快消失，這就需要 應(yīng)用容易拮抗或作用時(shí)間短的肌松藥進(jìn)行快速誘導(dǎo)插管。 1.3 肌松作用強(qiáng) 肌松作用強(qiáng)才能提供良好的氣管插管條件。 1.4 不良反應(yīng)及禁忌 無嚴(yán)重的不良反應(yīng)及禁忌證。 2 快速誘導(dǎo)期主要使用的肌松藥 2.1 琥珀膽堿（司可林， Succinylcholine ， Scoline ） 作為一種傳 統(tǒng)的去極化肌松藥，具有起效迅速、作用時(shí)間短、肌松作用強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu) 點(diǎn)。但其不良反應(yīng)和禁忌證較多，目前臨床上已很少用于全麻肌松

3、維持，但仍 廣泛用于全麻快速誘導(dǎo)氣管插管。 2.2 羅庫溴銨（愛可松， Rocuronium） 近年來用于臨床的一種甾體類 中時(shí)效非去極化肌松藥，具有起效快、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。羅庫溴銨在誘導(dǎo)劑 量為0.6mg/kg 靜注（2 倍的 ED95 量）時(shí)，起效時(shí)間約 6090s。緊急情況下， 羅庫溴銨劑量增至 0.91.0mg/kg , 4560s 內(nèi)即可達(dá)到良好的氣管插管條件， 接近琥珀膽堿的起效時(shí)間。羅庫溴銨除過敏反應(yīng)和注射痛以外基本沒有其他不 良反應(yīng)，無明顯心血管反應(yīng)和蓄積作用，在快速誘導(dǎo)插管中的作用越來越受到 臨床上重視。 2.3 米庫溴銨(美維松， Mivacurium ) 短時(shí)效的非去極

4、化肌松藥，進(jìn) 入人體后可迅速被血漿膽堿酯酶分解，消除半衰期約為 2min。3 倍 ED95(0.25mg/kg)劑量時(shí)氣管內(nèi)插管條件最好，90s 內(nèi)可做氣管插管1,時(shí) 效維持1520mi n。缺點(diǎn)是易引起組胺釋放，可引起一過性低血壓及面部紅 斑，減少用量及緩慢給藥可減輕組胺釋放。 2.4 維庫溴銨( Vecuronium) 是單季銨中時(shí)效甾類非去極化肌松藥， 快速誘導(dǎo)氣管插管推薦劑量為 2.53 倍 ED95*( 0.100.12 mg/kg )，可在 23min 內(nèi)獲得滿意的氣管插管條件，時(shí)效維持 2540min。此藥起效時(shí)間較 長，優(yōu)點(diǎn)是無心血管不良反應(yīng)，安全系數(shù)較大，可適用于心肌缺血和心

5、臟病患 者。很多研究 2認(rèn)為維庫溴銨預(yù)注法可縮短起效時(shí)間，使快速誘導(dǎo)插管時(shí)間 提前到 6080s。但部分患者接受預(yù)注劑量后有吞咽困難、復(fù)視等現(xiàn)象，并需 提防發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)，這就限制了維庫溴銨預(yù)注法的臨床應(yīng)用 3。 3 快速誘導(dǎo)期肌松藥的選擇原則 3.1 一般情況良好、無插管困難的擇期手術(shù)患者 此類患者術(shù)前都要常 規(guī)禁食，反流誤吸的幾率很小，因此，這一類患者快速誘導(dǎo)期選擇肌松藥的原 則應(yīng)主要考慮藥物的不良反應(yīng)而非起效時(shí)間的長短。羅庫溴銨劑量增至 0.9 1.0mg/kg (3 倍的 ED95量)時(shí)，4560s 內(nèi)即可達(dá)到良好的氣管插管條件。 Perry 4經(jīng) 1606 例樣本的研究后認(rèn)為從總體上

6、來說，琥珀膽堿創(chuàng)造的插管條 件要優(yōu)于羅庫溴銨，但是與異丙酚合用時(shí)兩者創(chuàng)造的插管條件相似。兩者插管 的失敗率沒有顯著性差異。維庫溴銨預(yù)注法和米庫溴銨也可用于這類患者。琥 珀膽堿雖然起效迅速，但減少反流誤吸發(fā)生幾率的優(yōu)勢對此類患者沒有明顯的 臨床意義。而且，傳統(tǒng)上使用琥珀膽堿行氣管插管后再使用非去極化肌松藥維 持肌松，此時(shí)琥珀膽堿可以增強(qiáng)非去極化肌松藥的作用，不利于麻醉中對肌松 程度的控制。這可能是琥珀膽堿使突觸后膜處于脫敏狀態(tài)而使隨后使用的非去 極化肌松藥阻滯作用得到強(qiáng)化，作用時(shí)間延長 3。 3.2 老年患者 由于年齡的原因，老年人全身臟器呈退行性改變，心肺 腦等組織的儲(chǔ)備能力降低，麻醉過程中容

7、易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和機(jī)體組織 氧供需失衡，對圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都有很大影響。因此，應(yīng)避免選 擇對血流動(dòng)力學(xué)和組織氧供需平衡影響較大的肌松藥。琥珀膽堿可對心臟毒蕈 堿膽堿能受體產(chǎn)生擬乙酰膽堿作用， 產(chǎn)生竇性心動(dòng)過緩、 結(jié)性心律甚至竇性停 搏， 使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重的心率失常 5 。而且， 近幾年的研究發(fā)現(xiàn)， 琥珀膽堿 對老年人組織氧供需平衡也有很大的影響 6,7 ，可以明顯增加腦氧耗量，容 易導(dǎo)致腦氧供需失衡。非去極化肌松藥則沒有這種現(xiàn)象。羅庫溴銨和維庫溴銨 都沒有心血管反應(yīng)和組胺釋放，對老年人血流動(dòng)力學(xué)影響很小。老年患者對羅 庫溴銨和維庫溴銨的血漿清除率降低，可使肌松維持時(shí)間延長 81

8、0，但也 有學(xué)者認(rèn)為其藥物消除半衰期及恢復(fù)指數(shù)并沒有明顯變化 11。阿曲庫銨 (Atracurium )雖然不依賴肝腎清除，肌松維持時(shí)間基本不受影響 12，但 其起效時(shí)間長，約 34min,老年患者起效時(shí)間進(jìn)一步延長，不適宜用于快速 誘導(dǎo)插管。因此，老年患者快速誘導(dǎo)期應(yīng)首選羅庫溴銨等非去極化肌松藥。 小兒患者 小兒的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)與成年人有所不同。新 生兒和嬰兒突觸前乙酰膽堿的儲(chǔ)備較少，故對外界刺激的反應(yīng)難以持久。因 此，嬰兒所需的肌松藥血藥濃度較低。然而，隨著嬰兒的發(fā)育，這種敏感性迅 速降低，兒童期對肌松藥的敏感性與成人基本相同。肌松藥分子是極性分子， 只分布在細(xì)胞外間隙。新生兒和嬰

9、兒細(xì)胞外間隙較大，但 1 歲以后細(xì)胞外間隙 顯著縮小。按每公斤體重相同劑量給予非去極化肌松藥，新生兒和嬰兒所產(chǎn)生 的血藥濃度小于兒童和成年人，這就抵消了他們對肌松藥的高敏感性 13。 一般說來，小兒按每公斤體重所需劑量與成年人相仿，但起效時(shí)間略短，持續(xù) 時(shí)間略長。Rosenberg 和 Gronert 14報(bào)道琥珀膽堿與氟烷合用可導(dǎo)致嬰幼兒 心衰，特別是患有肌營養(yǎng)不良的患兒，而且這種肌營養(yǎng)不良有時(shí)非常隱匿 1 5 。因此，小兒患者應(yīng)盡量避免使用琥珀膽堿、羅庫溴銨等非去極化肌松 藥是較好的選擇。 急診飽胃患者 這種患者因胃內(nèi)容物較多，全麻快速誘導(dǎo)期出現(xiàn)反 流誤吸的幾率大大增加。琥珀膽堿起效時(shí)間雖

10、短，但也存在著胃內(nèi)壓增加的不 良反應(yīng)，能否有效減少反流誤吸的發(fā)生目前尚存爭議。而且大劑量的羅庫溴銨 （3 倍的 ED95 量）起效時(shí)間已接近琥珀膽堿，因此急診飽胃患者完全可以使用 大劑量的羅庫溴銨代替琥珀膽堿進(jìn)行快速誘導(dǎo)。 插管困難的患者 術(shù)前有明確的困難氣道指征者，保留自主呼吸 的清醒氣管插管無疑是首選。但對于可疑插管困難的患者，傳統(tǒng)上認(rèn)為琥珀膽 堿作用時(shí)間短（約 5min）,插管失敗患者可在 35min 內(nèi)恢復(fù)一定程度的自主 呼吸，安全性較高 ,因而列為首選。但隨著喉罩等特殊通氣管在臨床上的使用， 患者如果短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)自主呼吸仍可使用喉罩保證有效的通氣，這就使琥 珀膽堿作用時(shí)間短的優(yōu)勢大打折扣。而且 Hayes 16經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)即使插管前 預(yù)給純氧深呼吸 4 次，給琥珀膽堿 5min后仍有 11%勺患者 Sp02 降至 90%以下, 因此即使琥珀膽堿作用時(shí)間短，插管困難時(shí)仍應(yīng)注意患者 SpO2 的變化。 剖宮產(chǎn)全麻患者 剖宮產(chǎn)全麻患者傳統(tǒng)上使用硫賁妥鈉和琥珀