胸痛中心STEMI溶栓治療方案

胸痛中心STEMI溶栓治療方案急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）其發(fā)病機(jī)制通常為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂等繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血供急劇減少或中斷，心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死。根據(jù)這一機(jī)制，目前再灌注治療主要包括溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。溶栓既可使再灌注時(shí)間提前挽救瀕死心肌，又為后續(xù)PCI治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)并提高治療效果，因此溶栓是目前不能進(jìn)行急診PCI的患者重要的治療手段。一、迅速確診STEMI主要依據(jù)癥狀及T波增寬增高、ST-T融合抬高作出早期診斷。需排除急性主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞等胸痛相關(guān)疾病。溶栓前危險(xiǎn)評(píng)估 Killip分級(jí)II-IV 前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻 分GRACE分Killip分級(jí)分

收縮壓

得年齡得

肌

危險(xiǎn)因 I0000-1II81-50-384STIII100-70-97高IV120-90-140-110-160-150-0注：1mg/dl＝88.4μmmol/L三、溶栓適應(yīng)證和禁忌證1.溶栓適應(yīng)證①起?。?2h，年齡＜75歲無(wú)禁忌證者；②起病12～24h，如仍有胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者；③年齡≥75歲，權(quán)衡利弊后減量或半量治療。2.溶栓禁忌證：（1）絕對(duì)禁忌證：①既往腦出血史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常；③顱內(nèi)惡性腫瘤；④3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史；⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)（不包括月經(jīng)來(lái)潮）；⑦3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。（2）相對(duì)禁忌證：①控制不良的高血壓（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg），需控制收縮壓＜160mmHg；②胸外按壓時(shí)間＞10min或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作；③癡呆或其他顱內(nèi)病變；④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血；⑤2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠；⑧活動(dòng)性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；⑩正在使用抗凝藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。四、溶栓流程1.溶栓前（1）常規(guī)處理：①避免用力，消除緊張情緒；②首次醫(yī)療接觸（FMC）：10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖初步確診STEMI，并預(yù)備除顫器；20分鐘內(nèi)建立靜脈通路并取血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血功能[活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或活化凝血時(shí)間（ACT）]、電解質(zhì)（特別是血鉀）、心肌壞死標(biāo)志物[肌鈣蛋白（cTnI）]、隨機(jī)血糖、血清肌酐（Scr）、B型鈉尿肽（BNP）或氨基末端前體B型鈉尿肽（NT-proBNP）及D-二聚體（D-Dimer）；吸氧；鎮(zhèn)靜止痛：如無(wú)禁忌，可予嗎啡3mg，間隔5min可重復(fù)給藥，總量不超過(guò)15mg；③抗交感治療：如無(wú)禁忌，早期小劑量予β受體阻滯劑；④血管擴(kuò)張劑：如無(wú)禁忌，適量予硝酸甘油含服或靜脈應(yīng)用；⑤糾正低鉀血癥：監(jiān)測(cè)血鉀水平，如無(wú)禁忌，予靜脈補(bǔ)鉀，使血鉀＞4.5mmol/L。（2）抗凝：首選普通肝素，確診STEMI后立即靜注5000U（60～80U/kg），繼以12U/（kg?h）靜滴，溶栓及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48h左右，通常不以低分子肝素代替（3）抗血小板：①如無(wú)禁忌證，應(yīng)立即口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（優(yōu)選）/氯吡格雷600mg；②替羅非班：適用于重癥STEMI和溶栓失敗患者。2.溶栓時(shí)（1）原則：①溶栓必須在有效的抗凝抗血小板基礎(chǔ)上進(jìn)行；②首選特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶原（Pro-UK）、瑞替普酶（r-PA）]，如無(wú)法使用此類(lèi)藥物，予非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶（UK）]。（2）方案：溶栓前給予普通肝素5000u或60u/kg靜脈注射。①Pro-UK（30min總劑量50mg）：Pro-UK20mg溶于10ml生理鹽水3min靜注完，余30mg溶于90ml生理鹽水30min內(nèi)靜滴完，普通肝素12U/（kg?h）靜滴48h，監(jiān)測(cè)APTT在50-70秒。②r-PA（10mU×2，每次＞2min）：10mU溶于5～10ml注射用水靜注＞2min，30min后重復(fù)上述劑量，普通肝素12U/（kg?h）靜滴48h，監(jiān)測(cè)APTT在50-70秒。③UK（30min150萬(wàn)U或2.2萬(wàn)U/kg）：UK150萬(wàn)U或2.2萬(wàn)U/kg溶于100ml生理鹽水30分鐘內(nèi)靜滴，普通肝素12U/（kg?h）靜滴48h，監(jiān)測(cè)APTT在50-70秒。3.溶栓后（1）抗凝：普通肝素維持48h后改為低分子肝素（依諾肝素）皮下注射：＜75歲，1mg/kgQ12h可予8d；≥75歲，0.75mg/kgQ12h可予8d；肌酐清除率＜30ml/min，1mg/kgQd。（2）抗血小板：堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林100mgQd+替格瑞洛90mgBid或氯吡格雷75mgQd。（3）β受體阻滯劑：如無(wú)禁忌證發(fā)病后24h內(nèi)予該類(lèi)藥（低劑量起始+逐漸加量+長(zhǎng)期使用）。（4）ACEI/ARB：如無(wú)禁忌發(fā)病后24h后予該類(lèi)藥并長(zhǎng)期使用。（5）他?。旱兔芏戎鞍啄懝檀伎刂圃冢?.8mmol/L。（6）PCI：如有條件，溶栓后3～24h行冠脈造影。五、溶栓效果評(píng)價(jià)臨床評(píng)估和冠狀動(dòng)脈造影是目前評(píng)估溶栓治療效果的兩種常用方法。臨床評(píng)估溶栓治療成功的標(biāo)志是在溶栓治療后60-90min內(nèi)：（1）抬高的ST段回落≥50％（2）胸痛癥狀緩解或消失（3）出現(xiàn)再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。其中最有價(jià)值的是加速性室性自主心律，但是其敏感度和特異度并不高。（4）心肌壞死標(biāo)志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12h內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前到14h內(nèi)。上述指標(biāo)需要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落≥50％的基礎(chǔ)上，