醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表

1、附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物及替加環(huán)素使用情況信息表xxx醫(yī)院（自行修改）科室名稱：統(tǒng)計(jì)期間：20年 月 日至20年 月曰 科主任簽字:用藥病 人信息用藥信息通用名姓名病歷號(hào)主要診斷藥物用法感染性疾 病科科是 否會(huì)診使用前是否 微生物送檢是否緊急情 況下使用處方醫(yī)師處方時(shí)間方師美羅培南123456支氣管擴(kuò) 張合并感 染500mg/ql2h是是否李某20170103王某附件3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任部門和責(zé)任人信息表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:責(zé)任部門責(zé)任人職務(wù)聯(lián)系地址郵編辦公電話傳真電子郵箱手機(jī)附件4抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱:醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)：三級(jí)綜合醫(yī)院；二級(jí)綜合醫(yī)院；口腔醫(yī)院；腫瘤醫(yī)院;

2、兒童醫(yī)院；精神病醫(yī)院； 婦產(chǎn)（婦幼保?。┽t(yī)院序 號(hào)指標(biāo)公式（或釋義）數(shù)值是否能統(tǒng)計(jì)（能的打 “丁”，不能 的打“x”）備注1抗菌藥物品 種、品規(guī)數(shù)量 要求抗菌藥物品種數(shù)二本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)目錄中抗菌藥物品 種數(shù)，復(fù)方磺胺甲噁哇（磺胺曰噁坐與弓氧節(jié)唳，smz/tmp）. 咲喃妥因、青霉素g、節(jié)星青霉素、5-氟胞喀唳可不計(jì)在品 種數(shù)內(nèi)同一通用名稱抗菌藥物注射劑型具有相似或相 同藥理學(xué)特征 的抗菌藥物不 得重復(fù)采購(gòu)口服劑型具有相似或相同藥理學(xué)特征 的抗菌藥物不 得重復(fù)采購(gòu)頭霉素類抗菌藥物品規(guī)（應(yīng)w2個(gè)品規(guī)）三代及四代頭胞菌素（含復(fù)方制劑） 類抗菌藥物品規(guī)口服劑型（應(yīng)w5個(gè) 品規(guī)）注射劑型（應(yīng)w8個(gè)

3、品規(guī)）碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬推芬?guī)（應(yīng)w3個(gè)品規(guī)）氟嘍諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)（應(yīng)w4個(gè)品規(guī)）氟喳諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)（應(yīng)w4個(gè)品規(guī)）深部抗真菌類藥物品種（應(yīng)w5個(gè)品種）2特殊使用級(jí)抗 菌藥物使用量 占比轉(zhuǎn)殊使用圾杭1t藥輸垮殊使用級(jí)魏選藥物 使用量（罠計(jì)ddd釵） 占丈苕藥竹更用量全氏賀捱范善藥勒百分空使用量（真計(jì)ddd釵）住院患者特殊 使用級(jí)抗菌藥 物使用率住決患考牡殺使昱級(jí)_ n虎患者便黑垮恢使用簸艾巻藥物 抗書藥物的百分左更魁出曉總例數(shù)住院患者特殊 使用級(jí)抗菌藥 物使用強(qiáng)度住決患者絕廉使用級(jí)抗善藥揃消w 垮殊使用級(jí)就育藥物_（與計(jì)ddd數(shù)）使用睡變一兩據(jù)收洽患者人天數(shù)注：同期

4、收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)t急診患者碳青 霉烯類抗菌藥 物使用量占比急診隸青玉垢類擾苕藥物急診轟奇尊転類茨琶藥物_使底量（真計(jì)ddd數(shù)）1（） 占茨善藥物使屋量急診更定笙苕藥物百分嬰使用量（層計(jì)ddd數(shù)）c住院患者碳青 霉烯類抗菌藥 物使用率住陜患者轟專扇垮類_出鉄慧者使黑親音?？孱惔臅庉V後 統(tǒng)琶藥物的巨分率更彩出慶總例數(shù)住院患者碳青 霉烯類抗菌藥 物使用強(qiáng)度住曉患者轟音霍辛類丈菖藥拘滴廷:! 隸青霍垢類就善藥物_（夷計(jì)ddd軟）使用強(qiáng)愛一同髦收治患者人天數(shù)注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)t住院患者替加 環(huán)素使用率住決電者警加

5、環(huán)羨_出蔗恿老使昱警加卒渡總例釵y 1qqc 的百分窒宵崽出冼總例數(shù)住院患者替加 環(huán)素使用強(qiáng)度隹虎患者眷加環(huán)素消耗量沓加環(huán)衰（叢計(jì)ddd數(shù)）.a,=x 100使用歪變?cè)俑F吹洽憩者人天釵注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)3抗 菌 藥 物 使 用 率門診患 者抗菌 藥物使 用率門衿息右急診患 者抗菌 藥物使 用率住院患 者抗菌 藥物使 用率住先憩者使用 _出蔗患老使用茨老藥物總例敎y(cè)僭 茨曹藥物的頁分左兩魁出炭總例數(shù)4住院患者抗菌 藥物使用強(qiáng)度隹廃想者艾苜勞輸消耗量抗苕藥粉（奏計(jì)ddd數(shù)）=x 100使用至變場(chǎng)為攵洽患者人天欽注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)

6、x同期出院患者平均住院天數(shù)5住院患者抗真 菌藥物使用率茨其老藥物的百分左商捱出史總例枚住院患者抗真 菌藥物使用強(qiáng) 度隹曉息者丈真習(xí)藥物消耗量灰其烹5?物（襄計(jì)ddd敎）=x 100使用至麥宵據(jù)收治患者人天欽注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)x同期出院患者平均住院天數(shù)6i類切口手術(shù) 預(yù)防用抗菌藥 物比例i類切n學(xué)術(shù)預(yù)防用_ i類切口爭(zhēng)術(shù)預(yù)防用藥例敎100。/ 抗善藥物巨分空 一忑須i類切n手術(shù)總倒較c7t類 切 口 手 術(shù)i類切 口手術(shù) 預(yù)防用 抗菌藥 物療程 w24小i類切n孚禾預(yù)剪用藥i類叨=參術(shù)預(yù)吟再菸_ w 24小并的例數(shù) v 10（）ft/ 療程w 24小丹巨分左丟把i類切二手術(shù)

7、預(yù)謝°用藥總例數(shù)預(yù) 防 使 用 抗 菌 藥 物 合 理 情 況時(shí)的百分率i類切 口手術(shù) 預(yù)防用 抗菌藥 物時(shí)機(jī) 合理率i類切n手術(shù)曾i貝叨二參術(shù)預(yù)險(xiǎn)_05 10小肝內(nèi)玲藥保數(shù)mo。/ 用茲彳機(jī)金窪率更捱i矣切匸手末預(yù)商°i類切 口手術(shù) 預(yù)防用 抗菌藥 物品種 選擇合 理率i矣切口字末預(yù)謝月藥i矣切n參術(shù)預(yù)冊(cè)用藥 壬種選繹鉛今指青的例釵,anc 杲種選墾適宜的百分竈可幣i類切n冬術(shù)預(yù)囪用8住院患者抗菌 藥物靜脈輸液 占比隹廃息者羌曹藥第隹廃患者丈曹藥曲蝕墉液曲懇墉液例敎4nno/x 1 (ju/b占尅雖第液言分眾可期隹快患者靜煦瑜液總例數(shù)9靜 脈 輸 液 使 用 率兒科門 診

8、患者 靜脈輸 液使用 率兒科門診患老靜雖_兒科匚診患者聆數(shù)期液使用人次1（? 輸液使用左簡(jiǎn)據(jù)兒科門診患者總?cè)舜蝐急診患 者靜脈 輸液使 用率念診患者靜雖 急診患者靜懇墉液使弓人次、 笹液使用巫更捱急診患者總?cè)舜巫≡夯?者靜脈 輸液使 用率住圧患者靜敷隹字烹港驢戎罐液使壬俁軟100o/罐液使用率一更捱隹房患者總俁數(shù)010住院患者靜脈 輸液平均每床 日使用袋（瓶） 數(shù)住決慧老時(shí)雖瑜汝隹艾慧盤貯芳'笹液總袋（弐）敦¥琴床弓一壬仝立三患芝炙下二3壬天三數(shù)使用袋（叛）數(shù)11接 受 抗 菌 藥 物 治接受抗 菌藥物 治療的 住院患 者抗菌 藥物使 用前微使用羌苜前物洽療的隹虎息者空曼龍老

9、藥為黴生竹標(biāo)衣送舍傀釵100"治療的住冼患者0快用衣舌藥物0微生物送爸左治療的隹虔患者總例軟療 的 住 院 患 者 抗 菌 藥 物 使 用 前 微 生 物 送 檢 率生物（合 格標(biāo)本） 送檢率接受限 制使用 級(jí)抗菌 藥物治 療的住 院患者 抗菌藥 物使用 前微生 物（合格 標(biāo)本）送 檢率使用限制使用欽羌曹藥輸筌受限制便用級(jí)治療的隹廃息耆艾育藥物徵生物標(biāo)京送栓例釵=x 100%治療的隹艾毛者 w探使丐限餓使丐坂丈老藥物黴生軻送栓皐治疔的隹廃息耆總傅數(shù)住院用 特殊使 用級(jí)抗 菌藥物 患者病 原學(xué)（合 格標(biāo)本）檢查 百分率食用轉(zhuǎn)殊使用級(jí)茨曹藥物接受垮殊使用圾治疔的住陜慧者艾舌藥掬徵生物標(biāo)本送栓例敎=x 100%淪療的住史毛者賀攔使再艸殊使丐邁藝建藥物微主軻送冬衛(wèi)治疔的隹蔗烹者總例欽說明：1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因診療工作需要，采購(gòu)的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定的，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管 理辦法辦理。2表格中的空白項(xiàng)，表明該指標(biāo)未設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析