(精選)營養(yǎng)治療對慢性腎臟病的作用

1、一、慢性腎臟病（ckd）的營養(yǎng)治療1、概述：慢性腎臟病在臨床十分常見.它對人民的健康和生命可造成很人危害。60年代以前，尿毒癥一直被視 為“不治z癥s近20余年來，現(xiàn)代腎臟病學(xué)迅速發(fā)展，特別是透析、移植和非透析治療（包括營養(yǎng)療法） 等方而的發(fā)展，已使尿毒癥病人的宅活質(zhì)量和生存率有了很人提高。it前全世界已有40力以上的慢性腎臟 病病人作了腎移植，另有50萬以上的慢性腎臟病患者依靠透析延長存活。據(jù)報告，無論是透析還是透析前 慢性腎臟病病人，營養(yǎng)不良及代謝紊亂均相當(dāng)常見和普遍，因而，重視營養(yǎng)治療是改善慢性腎臟病患者生 活質(zhì)鼠及預(yù)后的不可忽視的重要方面。雖然透析和腎移植是治療終末期腎衰的主要措施，但

2、治療費用昂貴。 據(jù)估計，金世界每年用于慢性腎臟病患者治療的費用高達(dá)t億美元；在美國，僅透析治療的每年撥款即高 達(dá)130多億美元。高額醫(yī)療費用,對多數(shù)發(fā)展中國家的政府或個人來說，都是一個沉逐的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因而 他們必須把非透析治療置于重要地位。慢性腎臟病營養(yǎng)治療，已經(jīng)有約半個世紀(jì)的歷冬60年代以前，慢性腎臟病營養(yǎng)治療僅限丁應(yīng)用傳統(tǒng) 的低蛋白飲食，這種治療可使尿毒癥患者的臨床癥狀獲得短期緩解。60年代中期至80年代初期，在低蛋 白飲食的基礎(chǔ)上，必需氨基酸、酗酸.低磷飲負(fù)的治療應(yīng)用于臨床使?fàn)I養(yǎng)療法的療效顯著提高，80年代 初以后，低蛋白低磷飲食加酗酸/必需氨基酸的現(xiàn)代營養(yǎng)療法普遍應(yīng)用并得到改進(jìn)；對飲食

3、療法延緩慢性腎 臟病病程的機(jī)理研究也相當(dāng)活躍，認(rèn)識不斷加深，多不飽和脂肪酸、i廠肉堿和某些微暈元素在慢性腎臟病 治療中的作用，亦受到重視。2、慢性腎臟?。╟kd）營養(yǎng)療法的原理和作用緩解尿毒癥癥狀1、減輕氮質(zhì)血癥2、糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸屮毒3、減輕繼發(fā)性卬狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)4、改善營養(yǎng)狀況5、防止某些并發(fā)癥發(fā)生，或使其程度減輕延長腎臟病病程1、減輕腎小球高濾過及由此引起的腎小球硬化2、減輕腎小球基底膜和系膜的損害（包括免疫性和非免疫性）3、減輕腎組織鈣磷（磷酸鈣、草酸鈣等）沉積4、減低腎小管高代謝，延緩腎小管損害和間質(zhì)纖維化的進(jìn)展5、改善腎臟前列腺系統(tǒng)的代謝，增加pgi2/txa2的比值6、其

4、它：減輕高脂血癥，延緩心血管并發(fā)癥進(jìn)程營養(yǎng)或飲食療法緩解丿親毒癥癥狀的作川，寶要通過減輕蛋口質(zhì)代謝失調(diào)和氮質(zhì)血癥來實現(xiàn)。因為大多 數(shù)丿求毒癥癥狀都與氮質(zhì)血癥有關(guān)，也與水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。低蛋口低磷飲食能減少床毒癥毒 素的產(chǎn)生，因而可緩解尿毒癥癥狀。最近i兒年來，人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)療法（低蛋白.低磷飲食，必需氨基酸療法、酗酸療法等）具冇延緩ckd 病程的作用。其機(jī)理可能是，ckd時腎小球高濾過是促進(jìn)腎小球碩化、腎單位破壞和ckd進(jìn)展的重耍原因。 這主要由于高濾過可使腎小球血管內(nèi)皮、基底膜、系膜等受到損害,并引起凝血狀態(tài)和血液流變學(xué)的變化, 因而可造成腎小球的進(jìn)一步損害。低蛋白飲食則可減輕高濾

5、過的程度，因而有延緩ckd進(jìn)展的作用。3、低蛋白低磷飲食對ckd的益處氮質(zhì)血癥是慢性腎臟病病人最突出的代謝紊亂也是引起球毒癥癥狀的主要原因之一。早在木世 紀(jì)四、五十年代就已經(jīng)提出慢性腎臟病病人應(yīng)給予低蛋白飲食（0. 5g/kg）o臨床觀察也表明，低蛋白飲食 確可使慢性腎臟病病人臨床癥狀部分得到緩解、氮質(zhì)血癥減輕（血尿素氮水平下降），但片來發(fā)現(xiàn)，單純低 蛋白飲食長期應(yīng)用后，易引起或加重病人營養(yǎng)不良，因而對改善病人預(yù)后的作用和當(dāng)有限。六七i年代以 后不少學(xué)者提出對低蛋白飲食療法加以改進(jìn)，主要做法是：增加飲食屮動物蛋白的比例（>60%人病 人蛋白攝入量不宜限制過嚴(yán)，一般至少為0. 6g/kg-

6、d,以滿足病人生理需要；攝入足量熱卡，為30 35kcal / kg. d 以減少蛋白分解，給病人補(bǔ)充適最的必需氨基酸或/和a-酮酸，改善病人蛋白營養(yǎng)狀況, 進(jìn)一卡減輕氮質(zhì)血癥，這在以下的內(nèi)容將著重加以介紹。70年代以來。高磷血癥對慢性腎臟病病人的危害逐漸受到人們的重視,因而提出對慢性腎臟病病人應(yīng) 限制磷攝入量，對嚴(yán)匝高磷血癥病人，還應(yīng)同時予以磷結(jié)合劑（如碳酸鈣等），h前一般認(rèn)為，慢性腎肌病 病人磷攝人量應(yīng)低于600mg/d80年代以來，人們乂發(fā)現(xiàn)，低蛋口低磷飲食不僅可使慢性衰的癥狀部分緩解,還可能對慢性腎臟病病 程進(jìn)展的延緩有一定作用，因而這一療法繼續(xù)受到腎臟病專家的巫視、并被看作為透祈前慢

7、性腎臟病病人 的基本治療方法一般認(rèn)為，如慢性腎臟病人腎小球濾過率（gfr） <60ml/min時，就應(yīng)開始低蛋白低磷飲食的治療，蛋 白攝入量應(yīng)控制在0. 6g / kg,同時時應(yīng)加用酮酸/必需氨基酸制劑。4、低蛋白飲食和|則酸療法1）酮酸療法的原理a、糾正蛋白質(zhì).氨基酸代謝紊亂：正常人的蛋白質(zhì)、氨基酸代謝：人們從食物屮攝入蛋白質(zhì)，飲食蛋白經(jīng)過消化轉(zhuǎn)變成氨基酸被吸收入體 內(nèi)，氨基酸再合成體蛋白（包括血漿賀口和組織責(zé)口）。在-定條件下，它也能轉(zhuǎn)變成碳水化合物和脂肪， 也可經(jīng)代謝產(chǎn)生能量。氨基酸代謝產(chǎn)物有尿索.肌酊及弧類等一系列物質(zhì)，對丁正常人來說，如果攝入高 蛋白飲食，牛成氮代謝物較多，則這

8、些產(chǎn)物的排泄亦增多。故一般不會有氮代謝產(chǎn)物的潴留。慢性腎臟病時的蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂在尿毒癥病人體人體內(nèi)，8種必需氨基酸除蛋氨酸、苯丙氨酸外，其余6種的水平明顯降低。此外， 組氨酸和酪氨酸對尿毒癥患者來說也是必需氨基酸。對正常人，組氨酸和酪氨酸都不是必需氨基酸，但山 于尿毒癥病人體內(nèi)生成組氨酸的詢體生成減少，致組氨酸缺乏：苯丙氨酸羥化悔活性下降，酪氨酸生成顯 著減少造成酪氨酸缺乏，需從體外補(bǔ)充，因此，紐氨酸和酪氨酸對尿毒癥病人也是必需氨基酸?？傊瑢?尿毒癥病人來說.必需氨基酸共有10種。必需氨基酸與非必需氨基酸比例失調(diào)后,蛋口質(zhì)合成減少、分解 増多，因而氮代謝產(chǎn)物顯著增多，也就是說，尿毒癥

9、毒性物質(zhì)主成增多，由丁腎功能衰竭，腎排泄能力下 降，代謝物排泄顯著減少，造成體內(nèi)人量代謝物堆積，從而引起全身一系列癥狀，并導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損 害。酮酸療法糾正蛋白質(zhì)氨基酸代謝紊亂作用：尿素等氮代謝產(chǎn)物的生成與蛋白攝入量成正比，故當(dāng)病人蛋白攝入量減少時，多種澤性代謝物質(zhì)的生 成也成比例的減少。ckd病人體內(nèi)必需氨基酸減少，十分需要補(bǔ)充以含必需氨基酸為主的蛋口質(zhì)食物，但 普通蛋白里均含非必需氨基酸為主（50%）.含必需氨基酸均 50%,故食物屮必需氨基酸禽量不能滿足 病人身體需要。我們應(yīng)川必需氨基酸療法,補(bǔ)充病人所需的必需氨基酸,這樣可使體內(nèi)必需氨基酸與非必 需氨棊酸比例得到改善,體內(nèi)蛋白質(zhì)合成增

10、加,氮代謝產(chǎn)物生成減少。由丁蛋白質(zhì)攝人量低,必需氨基酸 供給充分，故體內(nèi)在生成非必需氨基酸中可使尿素氮得到再利用，也可使氮代謝產(chǎn)物減少。b、改善ckd時鈣、磷代謝紊亂減輕繼發(fā)性卬旁亢：近年認(rèn)識到甲狀旁腺激索（pth）是主要的尿毒癥毒索之一。pth增多引起ca. p代謝紊亂可致金身 各系統(tǒng)器官和組織的損害，最突出的是神經(jīng)系統(tǒng)損害、心臟損害、骨骼損害以及腎組織木身的損害，還可 致許多軟組織鈣化、壞死以及貧血加重等?；钚跃S生索d缺乏、低鈣血癥、高磷血癥是造成pth分泌增多 的主要原因。因此，補(bǔ)充活性維生索d、糾正低鈣血癥和高磷血癥乃是防止ptii分泌增多的具體途徑。酮 酸療法減少pth分泌的原理主要

11、在于糾il搞磷血癥，其機(jī)理是：磷攝入量顯著減少，而且蛋門質(zhì)合成增多， 可使細(xì)胞外液磷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液的量增多；由于pth分泌減少，腎小管和腎間質(zhì)內(nèi)的鈣磷沉積減少，使腎臟 損害減輕。c、酗酸療法對ckd時腎小球高濾過的作用：正常腎小球濾過率（cfr）為100120ml/mino正常人人約有200萬個腎單位，每一個腎單位的濾過 率（sngfr）約為50nl/nino腎功衰竭時，大部分腎單位被破壞，殘余腎單位為完成體內(nèi)排泄任務(wù)，出現(xiàn) 代償性的增生.肥大.導(dǎo)致每-個腎小球的流量和壓力增加，sngfr増高，s/ngfr的增加可使代謝產(chǎn)物排 出暫時性增多，體內(nèi)代謝索紊亂暫時減輕一些，但是，卻造成了腎小球通透性

12、增和加蛋口尿，發(fā)展下去可 引起腎小球硬化和腎單位破壞，使腎功能衰竭加重。研究表明，攝入高蛋白飲食可使殘余腎小球高濾過增加，即使是“正常資白質(zhì)攝入量，慢性腎臟病患 者高濾過也會加重。低蛋白飲食則可使過度濾過減輕、甚至可以使sngfr接近正常，腎單位破壞彼減輕， 腎功能得到保護(hù)。應(yīng)用必需氨基酸療法時、蛋白攝入量低，因而冇利于減輕腎小球高濾過，使腎單位破壞 速度減慢。近年研究表明，低蛋白飲食川使慢性腎臟病動物腎組織轉(zhuǎn)化長因了 b （tge3 ）表達(dá)下凋，因 而可使細(xì)胞外基質(zhì)生成減少，故可使腎小球硬化程度減輕。2）酮酸療法的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證主要有：（1）透析前慢性腎臟病：腎功能gfr560ml /

13、 min, scrl.5& omg/dlo（2）規(guī)則透析病人或間隙透析+酮酸療法。（3）尿薄癥病人手術(shù)前后。（4）急性腎衰，口無嚴(yán)重高分解狀態(tài)時。禁忌證：該療法一般無絕對禁忌證。但患者如合并肝昏迷，則專治腎衰的必需氨基酸不宜應(yīng)用。因為肝昏迷時 血清苯丙氨酸、蛋氨酸升高，此二種必需氨基酸不宜按常規(guī)量給予。此外，晚期尿毒癥患者如發(fā)現(xiàn)持續(xù)少尿或無尿、意識障礙.丿求毒癥性心包炎等，應(yīng)首先 考慮透析治療，單純依靠必需氨基酸療法不易奏效。3）應(yīng)用方法及注意事項a.低蛋口、高熱量飲食：般先讓患者應(yīng)用低蛋白飲食1周2周,然后在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上加用附酸制劑。同時、給予充足 熱量補(bǔ)充，一般2000300

14、0kcal/d（3035kcal / kg d） 當(dāng)病人未應(yīng)用酮酸吋應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)以攝入高牛物價 蛋白為主，即增高高生物價蛋白攝入的比例（5060%或更高）。而應(yīng)用酗酸療法時，不必強(qiáng)調(diào)以攝入高生 物價蛋白為主，因為該療法己給予足夠的酗酸，而攝入高生物價蛋白不是增加酗酸攝入的唯-途徑。因此, 各種動物蛋白、豆制品、植物蛋白等均可選用、這樣也可使病人易于耐受，長期堅持。b.腎臟病人營養(yǎng)狀況的評估監(jiān)測腎臟病人的營養(yǎng)狀況如何，是影響這些病人的生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率和存活率的重要因索之-。由 于種種原因，腎臟病人營養(yǎng)不良發(fā)生率仍然很拓（約30%60%）。因此，對這些病人的營養(yǎng)狀況需要予以 及時的檢査和評估；并

15、采取有效措施積極予以糾正，以提高其生活質(zhì)量和長期存活率。4）慢性腎臟病的營養(yǎng)治療方法：a. 營養(yǎng)治療的目的減輕體液中氮代謝產(chǎn)物的潴留以及體組織的分解盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)彖。設(shè)法達(dá)到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良針對癥狀糾正水和電解質(zhì)紊亂維持患者的營養(yǎng)需耍，提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展b. 營養(yǎng)治療的原則限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入暈，在總呈范囤內(nèi)盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，山總暈5070%。熱能攝入應(yīng)充足，每日攝入3035kcal/公斤體重的熱量。全日提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐既能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保證身體更好地吸收利用。膳食屮無機(jī)鹽的供給耍隨病情的變化而及時調(diào)整。出現(xiàn)浮腫及高

16、血壓時要適當(dāng)限制食鹽入暈。當(dāng)血鉀 升鬲，尿量減少（低于1000ml/iei）時，要求適當(dāng)限制含鉀高的食品，如各種干貨（紫菜、磨菇、干棗. 丙合等）、多數(shù)蔬菜（菜花、油菜等），各種肉類.薯類.粗糧類。當(dāng)血鉀降低或丿求量增多時，就要相應(yīng)補(bǔ) 充鉀。補(bǔ)充鈣劑，每天補(bǔ)充10001500mg鈣,同時限制磷的攝入。維生索供給要充足。尿量減少。每天低于1000ml時，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中的水分。c. 膳食的選擇及制備低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡雖限制主食中植物蛋h質(zhì)的入氐 町采用麥淀粉代替部分普通 面粉、犬米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等。豆制品、硬果類也含冇植物蛋白， 但其含必

17、需氨基酸也較多，因此也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可以與肉類等動物蛋白質(zhì)進(jìn)行交換，選擇進(jìn)食。應(yīng)盡量多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的一些食品，如土豆、白萼、山藥、芋頭、藕、蘿霽、南瓜、 粉絲.越粉、菱角粉等。當(dāng)患者進(jìn)食量減少時，可適當(dāng)增加一些食糖或植物汕以增加熱能，滿足身體基木需要。慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療計算步驟（見腎臟病人營養(yǎng)治療方案的設(shè)計）top%1. 糖尿病腎病的營養(yǎng)治療1. 概述：糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, dn）是糖尿病十分常見的微血管慢性并發(fā)癥,糖尿病發(fā)病10年 以上合并腎病者約占1053%,并隨病程的增加而增加。丨i前糖床病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭c經(jīng)成為腎功 能衰竭的

18、首位病因。該病給患者的?；顜順O人的痛苦。2、糖尿病腎病分期糖冰病腎病是一種緩慢進(jìn)展的疾病 1983年國外學(xué)者mogensen提出1型糖丿求?。ㄒ葝u素依賴性糖球 病，iddm）患者dn分為5個階段，己得到普遍認(rèn)叭 根據(jù)不同的分期，臨床治療的方法和預(yù)后各有不同。糖尿病腎病分期1期即腎小球超濾過期表現(xiàn)為腎臟體積増大和腎小球高濾過（腎小球濾過率（gfr） 120ml/min）2期即靜息期已有電鏡下腎小球結(jié)構(gòu)的損害，正常蛋白丿求和ger恢復(fù)到正常3期即早期dn期以微疑口蛋口冰（20200（g/min）為主要臨床特點，ger 相對正常，血壓呈上升趨勢，如不及時治療90%病人會 發(fā)展為臨床dn4期即臨床d

19、n期持續(xù)白蛋白尿（300吧/24小時或200 （g/m i n）, gfr常 下降并伴髙血壓5期即終末腎病期glwloml/分，已進(jìn)入腎功能衰竭期，最終需進(jìn)行透析 或腎移植治療2型糖丿尿?。ǚ且葝u索依賴性糖床病，niddm）患者dn的分期與iddm大致相同，但由于niddm常與其 他疾病合并發(fā)生，故在診斷和分期時應(yīng)綜合分析。3、糖尿病腎病飲食治療目前對于糖球病腎病的臨床治療仍缺乏療效肯定的方法。在飲食方面可以根據(jù)病悄的發(fā)展，調(diào)整膳食 結(jié)構(gòu)。從一定程度上保護(hù)腎臟功能，促進(jìn)腎臟修復(fù)。（在dn的1期和2期山于檢査方法復(fù)雜、昂貴而尚耒廣泛用于臨床，一般無法早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行 治療。（早期dn期（微量白蛋白

20、尿期）：是dn的關(guān)鍵時期，也是h前臨床發(fā)現(xiàn)dn的繪早期。若不采取 干預(yù)措施,90%以上病人會發(fā)展為臨床腎病。此期腎臟病變詢處丁可逆階段，因此除了積極控制血糖和有效 控制血壓外，及早進(jìn)行飲食治療是至關(guān)重要的。目前，普遍認(rèn)為在dn早期就適量限制膳負(fù)小蛋白質(zhì)，可減 輕腎臟負(fù)擔(dān)，利于腎臟恢復(fù)邙艮制蛋白質(zhì)的耍求和方法見f文）。（臨床腎病期（大暈蛋白尿期）：早期dn控制不佳，微量白蛋白尿發(fā)展為大暈蛋白尿，常伴高血壓, 若不很好控制，在58年內(nèi)發(fā)展為終末期腎衰。高蛋白飲食會導(dǎo)致尿白蛋白排泄率顯著升高并降低自身蛋 白質(zhì)的合成，不利于恢復(fù)或維持總氮平衡和血漿白蛋白濃度，并幾使腎功能加速惡化。而低蛋白膳食可能 使

21、尿中蛋白丟失減少，從而有利于正氮平衡。最近有研究表明，在低蛋口膳食的基礎(chǔ)上，食物蛋口質(zhì)量再 加上24小時冰液屮丟失蛋白質(zhì)的總量，作為每日食物攝入的蛋白質(zhì)總量，既能減少腎臟負(fù)擔(dān)又可保證正氮 平衡。（終末腎病期:dn發(fā)展到最后階段，腎臟功能受損，可表現(xiàn)為血肌酊和尿素氮的升高。最終發(fā)展 到腎功能衰竭尿毒癥期，常常以透析或腎移植作為治療的主要措施。此期飲食治療的效果較差，但合理的 飲食可以冇效減少腎臟負(fù)扭，并配合臨床治療保證患者營養(yǎng)充足。糖球病腎病的飲食安排比較閑難，既要保證熱量和營養(yǎng)充足，又要限制碳水化介物、脂肪和蛋白 質(zhì)。長期攝入不足導(dǎo)致的營養(yǎng)不良會使身體更加虛弱，無法對抗疾病，預(yù)后更差。關(guān)于蛋白

22、質(zhì)攝入的問題：長期高蛋白膳食攝入町能加匝腎臟的高濾過狀態(tài)，同時增加體內(nèi)有毒的氮代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和潴留，從 而導(dǎo)致腎功能的進(jìn)-步損害。因此我們主張適量限制膳食中的蛋白質(zhì)以減少腎臟損害。如何限制蛋白質(zhì)攝入？限制蛋白質(zhì)的總量，一般主張每日膳食中的蛋白質(zhì)按照0.60.8克/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重給予，還要在限 暈范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例。處于糖尿病腎病第3、4期的患者，在堅持糖尿病營養(yǎng)治療黃金法則的同時, 學(xué)握好每日蛋白質(zhì)攝入的質(zhì)和量，出入平衡，就可能有利于腎臟的恢復(fù)。例如：身高170厘米，標(biāo)準(zhǔn)體重為65公斤,尿微量白蛋a 80（g/min屬于早期糖尿病腎病。因此每日膳食 中總蛋白量應(yīng)為：65x0.665x0.

23、8 = 39克52克，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占25克以上。當(dāng)糖尿病腎病的進(jìn)一步發(fā)展，蛋白質(zhì)限制應(yīng)更加嚴(yán)格。臨床釆用部分麥淀粉飲食作為主要熱能來源, 代替人米和面粉。因為人米和面粉等主食中含冇較多量的非優(yōu)質(zhì)植物蛋白（每50克約含4克）,而麥淀粉中 植物蛋白含雖茯微。但i大1麥淀粉制作不易，所以也町用目前市場銷售的玉米淀粉、紅料淀粉。這樣川以節(jié) 約植物蛋白量，用動物蛋白加以補(bǔ)充，從而史利于滿足體內(nèi)的生理需要。（淀粉制作食品較為怵i難，我們?yōu)?您提供了幾種制作方法，供您選用，您也可以發(fā)揮自己的聰明才智，創(chuàng)造更多的適合病情的美味佳肴）。 氨基酸的供給：盡町能多攝入必需氨基酸，也町以口服（一酗酸（開同片）來代替部

24、分必需氨基酸： 熱就:在低蛋口膳食時熱量供給必須充足以維持正常生理生活。叮以選擇一些含熱量高而蛋口質(zhì)含量 低的主食類食物，像土豆、藕粉.粉絲、芋頭、白薯，山藥、南瓜、菱角粉、尊霽粉等，使膳食總熱 量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范帶i。但同時必須要減公這些食物作為主食所含有的熱量，保證供需平衡。 脂肪：終末期腎病常合并脂代謝障僞，仍要堅持低脂肪的攝入。 限鈉：終末期腎病發(fā)展到一定階段?？沙霈F(xiàn)高血壓，衣現(xiàn)為浮腫或尿量減少，限制食鹽可以冇效防 止并發(fā)癥的進(jìn)展（詳見高血壓飲食）。但是如果同時伴冇嘔吐.腹瀉時，不應(yīng)再過分限制鈉鹽，決至 還需補(bǔ)充。 水：學(xué)握患者液體出入平衡也很重要，終末期腎病的丿求毒癥期可能出現(xiàn)少丿求其至無

25、丿求，這時水的攝入 量就非常重要了，太多的水?dāng)z入會加重腎臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化，因此一般每日入液量為前一日的排丿尿 量加上500毫升，但當(dāng)患者合并發(fā)燒、嘔吐、腹瀉等癥狀時就應(yīng)再多補(bǔ)充液體。因此患者還需了解食 物含水量，量岀為入 鉀：若每口尿量大于1000亳升和血鉀量正常時不必限制鉀的攝入，般可以隨意選食蔬菜和水果。 由丁腎臟對鉀的排泄功能降低，若出現(xiàn)高血鉀時，常對機(jī)體造成危害甚至危及牛命，因此應(yīng)適當(dāng)限制 含鉀高的食物，每日應(yīng)低于15002000毫克。一般像瓜果類蔬菜（南瓜，冬瓜，葫蘆）、蘋果、梨、 菠蘿、術(shù)瓜、葡萄，含鉀暈都比較低可以食用，而含鉀高的食品像油菜，菠菜，韭菜，番茄，海帶， 香焦，桃子

26、等應(yīng)該適當(dāng)限制。但是并不意味著絕對不能吃，而是應(yīng)該在總量范用內(nèi)冇選擇地吃。同時 避免食用濃縮果汁.肉汁。當(dāng)出現(xiàn)低血鉀時,則應(yīng)多食含鉀高的食品,附上常見食物的含鉀量,供您 根據(jù)血鉀情況,及時選擇正確的食物。 鈣.磷：腎臟損害時對磷的排泄減少，導(dǎo)致血磷升高。而冃對維生索比的合成能力減退，影響鈣的吸收, 血屮鈣的濃度降低，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。因此理想的治療膳食應(yīng)該提高鈣含量，盡量降低磷含量。而低 蛋白飲食本身就降低了磷的攝入，冇利于治療。此外，服用膠體磷酸鋁等藥物也可減少腸道磷的吸收。糖尿病腎病不同食譜舉例 糖床病腎病（微暈白蛋白床期家常食譜，每日熱能30kcal/kg,蛋白質(zhì)0.8l0g/kg） 平

27、均營養(yǎng)攝入量：蛋白質(zhì)50克，脂肪67克，碳水化合物220克 糖球病腎?。ㄈ俗铋T蛋門冰期家常食譜，每日熱能30kcal/kg,蛋白質(zhì)0.608g/kg） 平均營養(yǎng)攝入量：蛋白質(zhì)40克，脂肪69克，碳水化合物230克 糖尿病腎病合并腎病綜合征的飲食請參照腎病綜合征的飲食安排。top三、腎性骨?。ɡ^發(fā)性甲旁亢）營養(yǎng)治療1、概述腎性骨營養(yǎng)不良癥，簡稱腎性骨病，是與慢性腎臟病伴隨的代謝性骨病。其產(chǎn)生多與腎臟排泄和腎臟 內(nèi)分泌功能界常，笏物及飲食作用冇關(guān)。其屮維生素d缺乏.叩狀旁腺功能亢進(jìn)（簡稱卬旁亢）和鋁沉積 是其主要原因。這些因索相互作用導(dǎo)致各種類型的腎性骨病。隨著各種腎替代療法的廣泛應(yīng)用，腎性骨病

28、已經(jīng)成為尿毒癥的主耍并發(fā)癥之一。2、腎性骨病的發(fā)病原因和機(jī)理1）維生素d代謝腎臟是合成維生索d的活性代謝產(chǎn)物的主要器官，而維生索d是一種高效的促進(jìn)鈣磷吸收的物質(zhì)。腎 臟病早期就可能發(fā)生維生素d的活性代謝產(chǎn)物的嚴(yán)重減少。2）磷酸鹽代謝隨著腎衰的逐漸加重，腎小管的代償能力逐漸失效，出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥。血磷升高可能直接降 低離子鈣濃度而刺激甲狀旁腺素（pth）分泌，并阻礙pth、維生素d在骨屮的協(xié)同作用。3）鈣代謝飲食中鈣嚴(yán)重缺乏可能是慢性腎臟病患者對維生素d喪失反應(yīng)，出現(xiàn)軟骨病。4）甲狀旁腺激素（ptii）低鈣血癥與活性維生素d3的缺乏可能刺激卬狀旁腺激素的分泌。甲狀旁腺激素會調(diào)節(jié)血鈣水平，動

29、 員骨組織的鈣入血。pth升高的程度與甲旁亢骨病的嚴(yán)重程度是一致的。5）鋁攝入人體的鋁主要由 腎臟排出體外,因此腎衰的病 人經(jīng)常處于鋁中毒的危險中。 其中鋁的來源主要在于透析 液和磷酸鹽結(jié)合劑屮，長期積 聚可能導(dǎo)致鋁性骨病。3、常見臨床表現(xiàn)癥狀與體征隨若透析技術(shù)的改進(jìn)和廣泛應(yīng)用，丿求毒癥患者牛存時間明顯延長，腎性骨病的發(fā)病率及其危害性仃增 加的趨勢。其常見癥狀和體征有：(1) 骨痛.骨折：以骨軟化為主的患者常述骨病，疼病的性質(zhì)常模糊不清，多局限于下腰.膝和下肢 部位，下背部疼痛可由錐體塌陷所致。胸部刺痛常提示冇肋骨骨折。多數(shù)骨折常發(fā)生于肋骨、股骨頸；(2) 近端肌?。撼示徛M(jìn)展的近端肌無力，并

30、進(jìn)行性加重。上樓困難，嚴(yán)重者無法獨立行走；(3) 關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎：常常在足根和膝關(guān)節(jié)，局部紅.腫、熱.痛，可單一關(guān)節(jié)或多個關(guān)節(jié)發(fā)作。(4) 轉(zhuǎn)移性鈣化：由于血管廣泛鈣化，可岀現(xiàn)手指、趾、股部缺血性壞死和皮膚潰瘍。(5) 骨骼變形：成人忠者因骨骼再成形異常和反復(fù)發(fā)生骨折而出現(xiàn)骨骼變形。兒童則容易出現(xiàn)生長延 遲(6) 與甲狀旁腺功能亢進(jìn)冇關(guān)的癥狀：皮臍瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀?；灆z査血鈣:降低血磷：升高血堿性磷酸酶(akp)血淸骨鈣素和血漿斤脯氨酸：前者反映成骨細(xì)胞的活性，后者與骨吸收的組織學(xué)指標(biāo)相關(guān)。血pth：游離甲狀旁腺素(pth)的值總是高于正常。血活性維生素d3：下降濃度與腎衰程度平行。診斷

31、：慢性腎臟病骨病的發(fā)生率很高，但早期診斷不易根據(jù)病史.臨床癥狀及體征一血生化檢查.x線表現(xiàn)、 同位索掃描及骨礦質(zhì)密度測定有助于診斷。但是骨活檢非脫鈣病理檢查是h前唯一的確診方法。4.治療： 減少飲食中磷的攝入 使用一種叫磷結(jié)合劑的藥物 服用活性維生素d 補(bǔ)充鈣劑 調(diào)整透析治療 甲狀旁腺切除 飲食的調(diào)整：慢性腎臟病患者應(yīng)增加鈣的進(jìn)量：町以補(bǔ)充鈣制劑，如碳酸鈣、醋酸鈣作為磷結(jié)合劑是有效并安全的。 此時多數(shù)患者存在鈣吸收障礙，并何存在鈣攝入量不足，如果增加至1500mg可以維持e鈣平衡應(yīng)注逍的是，當(dāng)血磷升高超過242mmol/l(75mg/dl)時，補(bǔ)充大劑量鈣劑應(yīng)慎重，耍求將血鈣控制在 正常范圍，

32、一旦鈣與磷的乘積增高就容易發(fā)生骨外組織鈣化。患者接受鈣劑和維生索d治療期間應(yīng)毎2-3周檢測，預(yù)防無癥狀高鈣血癥的發(fā)生。重度高鈣血癥時 有食欲不振、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、神志障礙和昏睡等正常成人飲食中磷的進(jìn)量為10001500亳克/天，要求控制在400 800亳克以下。 控制磷酸鹽代謝h的：控制高磷血癥可以使血鈣升高.pth分泌卜降，降低鈣磷乘積以減輕骨外鈣化。方法：限制膳食中磷的攝入；口服磷酸鹽結(jié)合劑；通過透析降低血磷濃度。應(yīng)保證血磷控制在1.4 2.4mmol/l(4.34 7.44mg/dl)。碳酸鈣能在腸道結(jié)合磷酸鹽，吉接升高血鈣抑制pth分泌，糾正代謝性酸中毒，而且沒冇鋁中毒的危險。

33、但是注意如果劑就過大可能會引起腹瀉和高鈣血癥。應(yīng)用酮酸或必需氨基酸可控制血磷而h副作用少。應(yīng) 控制枸椽酸鈣的攝入 維生素d治療能夠增加腸鈣的吸收而升高血鈣，抑制甲旁亢。因慢性腎臟病時腎臟介成1(疑化維生索d能力缺陷， 因此最好直接應(yīng)用1, 25 (oh) 2d3 (calcitriol)或1( (oh) d3 (alfacalcidol)治療。其中前者治療效果最 好，但應(yīng)防止因過量而發(fā)生中毒。 甲狀旁腺切除手術(shù)指征：有嚴(yán)重的骨病、高鈣性卬旁亢骨病和廣泛性骨外鈣化。但容易復(fù)發(fā)鋁性骨病。top四、腎病綜合征1、概述：腎病綜合征是山各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病引起的一組綜合征，其城基木的特征是大最蛋

34、白丿求（=3.5g/d）.同時伴有低蛋白血癥、水腫、高脂血癥，符合前兩條即可診斷為腎病綜合征。多種腎小球的病理損害均可能導(dǎo)致腎病綜合征的出現(xiàn)，它作為-組臨床癥候賂 冇其復(fù)雜的病理生 理、代謝變化及其臨床表現(xiàn)。因牽涉到低蛋白血癥及高脂血癥等問題，故不能采用單純藥物治療，同時應(yīng) 用介理的飲食治療，不僅能糾正某些臨床表現(xiàn)、減輕腎臟負(fù)擔(dān)，還可促進(jìn)腎小球的修復(fù)。而不介理的飲食 不但會加重腎臟損害及腎病綜合征，而且還能誘發(fā)或加重某些腎病綜合征并發(fā)癥。2、腎病綜合征的營養(yǎng)物質(zhì)代謝、營養(yǎng)治療及其合并癥：腎病綜合征營養(yǎng)攝入量推薦 蛋白質(zhì)：般患者：0.8log/kg體重，2/3動物蛋白，1/3植物蛋白急性期患者：

35、1.2l5g/kg體重,2/3動物蛋乩1/3植物蛋h已經(jīng)伴有腎功能不全的患者:0.6-0.8 g/kg體重,4/5動物蛋白，1/5植物蛋白 熱量：3o35kcal/kg體重/天，如有肥胖可適當(dāng)降低 脂肪：30%總熱能，飽和脂肪酸占4.3%,單不飽和脂肪酸占12.8%,多不飽利脂肪酸占10.9% 膽固醇：200毫克 鹽：3克 微量元素：適量補(bǔ)充鋅 vitd3和 鈣：適當(dāng)補(bǔ)充，充足的水溶性維生素a蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)慎川高蛋白飲食盡管腎病綜合征患者有大量尿蛋白丟失和低蛋門血癥，但不建議使用高蛋白飲食，兇為高蛋白飲食不 但不能是腎病綜合征患者血屮白蛋白濃度升高，反而會加重蛋白質(zhì)，損傷腎功能，另外乂

36、可能使血屮 白蛋白濃度進(jìn)一步降低（增加白蛋白從冰屮排泄和在腎組織分解）。在腎病綜介征極期（嚴(yán)重低蛋白血 癥，血漿白蛋白20g/l,大量蛋白尿， 10g/d）,應(yīng)適當(dāng)增加飲食中蛋白質(zhì),建議1.2l5g/kgd,同時 加用acei； 般病悄的患者推薦川0.8l.og/kg/d蛋口質(zhì)飲食，同時輔助開同10-20克/天。對于伴 有慢性腎臟病的患者需要堅持低蛋口飲食或極低蛋口質(zhì)飲食，同時必須加用（一酮酸（開同） 1.020g/kgd。b限制脂肪的攝入應(yīng)保證脂肪攝入量占總熱能不超過30%,如果無法控制則需要應(yīng)用降脂藥物。脂肪酸由碳、氫鏈構(gòu)成，其一端為竣基，另一端為甲基。脂肪酸按碳原子間有無雙鍵分為不飽和及

37、飽 和脂肪酸，前者乂以含雙鍵數(shù)丨i多少分為單體及多聚飽和脂肪酸。人體能合成飽和脂肪酸及單體不飽和脂 肪酸，但卻不能合成某些多聚不飽和脂肪酸（如亞汕酸、亞麻酸等），這些不能被人體合成、僅能從食物中 攝入的多聚不飽和脂肪酸則被稱為必需脂肪酸。動物油脂（深海魚油除外）般含膽同醇及飽和脂肪酸高, 含不飽和脂肪酸少対丁腎病綜合征慮者不宜多食，而植物油脂（椰子汕除外），則適合丁腎病綜合征患者 孜用。腎病綜合征患者為減輕高脂血癥尤應(yīng)多食富含亞汕酸、亞麻酸的孜物'亞汕酸多含在紅花汕（占70%）、 葵花子油（占66.2%人 豆油（占52.2%）.玉米胚油（占47.8%）及芝麻油（占43.7%）中;而亞麻

38、酸主 要含在深海仍油里。寒冷地區(qū)的深海血（篦仏 鮮“i、鮭仇等）i犬i經(jīng)常以當(dāng)?shù)啬芎铣蓙営退岬乃∮沃?物為食，故其油脂中亞麻酸含量亦窩。多食亞麻酸及亞油酸除能降低高脂血癥外，還冇另一重要作用。植 物油中的亞油酸及亞麻酸能合成二十碳四烯酸（花生四烯酸），而血油中的亞油酸能在體內(nèi)合成二十碳五烯 酸（屈于多聚不飽和脂肪酸）。二十碳四烯酸及二十碳五烯酸均為二十烷類物質(zhì)，在體內(nèi)它們在環(huán)氧化酶及 脫氧化酶作用下能進(jìn)步生成具有重要生理功能的血管活性脂一前列腺索、血栓素及白三烯。缺乏二十碳 類物質(zhì)必將導(dǎo)致這些血管壁上脂質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)機(jī)體血管舒縮功能及腎小球濾過機(jī)能異常，所以 補(bǔ)充亞油酸、亞麻酸能冇效

39、的保護(hù)腎臟。有效降低血脂，除了食物中脂肪成分應(yīng)注意外，也應(yīng)重視一種營養(yǎng)素的作用，那就是膳食纖維，它 的化學(xué)結(jié)構(gòu)就是一種多糖。植物纖維分為不可溶性纖維和可溶性纖維兩種，主要存在于燕麥.豆類.谷類 荻皮、玉米外皮、瓊脂及果膠中。可溶性纖維降血脂效果比不可溶性纖維更住。纖維素降低血脂的機(jī)理是：%1 纖維素不被人體消化吸收，直接排出人體，所以纖維素進(jìn)入胃腸道后，可與脂肪結(jié)合，帶遲脂肪, 起到抑制脂肪吸收的作用。另外,可溶性纖維能在腸內(nèi)吸附膽汁酸,促使其從腸道排出腸內(nèi)膽汁酸減少, 就會使食入的膽固醇及膽固醇酯合成更多膽汁酸分泌如膽汁，如此，就能使血液屮膽固醇減少。%1 町溶性纖維能在腸內(nèi)吸收水份膨脹，不

40、町溶性纖維在腸內(nèi)不被消化，二者均町刺激腸道蠕動，減 少膽固醇吸收,促進(jìn)膽固醇排泄。%1 可溶性纖維還能減少血中脂蛋口合成，加速ldl清除。c足量的碳水化合物補(bǔ)充充足的能最能夠防止氨基酸氧化.建議采用3035kcal/kgd,但如果患者肥胖，可以適當(dāng)降低。d鹽適當(dāng)限制適當(dāng)限制鹽的攝入，每日低于3gdtop%1. 腎性貧血1、概述貧血的原因有多方而，所謂腎性貧血，是指由于腎功損害而引起的貧血。一般在腎功能不全失代償期即出 現(xiàn)，隨著腎功能惡化，貧血的程度也會加重。腎性貧血的發(fā)生機(jī)理是因為紅細(xì)胞生成減少.破壞增多、出 血等綜合因索造成的。腎衰時毒索可縮短紅細(xì)胞的壽命，抑制骨髓的造血功能。但繪根本的原因

41、是腎性貧 血患者腎臟產(chǎn)牛促紅細(xì)胞牛成素明顯減少，促紅細(xì)胞生成素濃度顯著不足所致。另外腎衰吋由丁凝血功能 障礙，患者常有出血傾向,牙齦出血.胃腸道出血.月經(jīng)過多等失血使貧血加劇。由于尿毒癥時的厭食. 惡心、嘔葉.腹瀉，尿屮蛋白質(zhì)丟失等造成營養(yǎng)不足，造血物質(zhì)缺乏，特別是鐵缺乏，町進(jìn)一步加重貧血。 貧血是慢性腎臟病主要的臨床表現(xiàn)之一。臨床上一般有腎臟病史，根據(jù)腎功能結(jié)果可診斷。但部分患者無 明顯的腎臟病表現(xiàn)及病史，易被謀診為血液系統(tǒng)引起的貧血。促紅細(xì)胞主成素的出現(xiàn)為廣大腎性貧血患者帶來福音。應(yīng)用后自覺癥狀明顯改善，體力增強(qiáng)、食欲 増加。血紅蛋口和紅細(xì)胞壓積升高，許多輸血依賴者無需繼續(xù)輸血。其治療為劑

42、量依賴性，有效劑量為每 天50-150單位/公斤體重,靜脈或皮下注射。小劑量開始,逐漸增大,當(dāng)hb達(dá)到100-120g/l時逐漸減 量。英副作用為血壓增高、透析時川嗦用量增人，易形成血栓。此外腹透治療對于腎性貧血也有作用。使 用4周后才能發(fā)生明顯作用。2、腎性貧血飲食選擇含葉酸豐富的食物：主要是綠色新鮮蔬菜（萬筍、菠菜、白菜、西紅柿）、花生米、酵母發(fā)面食品、 豆類及其制品以及動物的肝.腎臟等含$2豐富的食物有動物的肝.腎和肉類,面粉、蛋黃、牛乳。蔬 菜中含量較少。烹調(diào)方法：葉酸特別易被高溫破壞所以在烹調(diào)時溫度不宜過高時間不宜過長。也可在食物中加入 維生素c,可以促進(jìn)葉酸的吸收；加入鈣片，可以促

43、進(jìn)b|2的吸收。飲食原則 在平衡膳負(fù)的基礎(chǔ)上多供給富含蛋口質(zhì)、鐵、維生素bq葉酸和維生索c的食物° 膳食中資白質(zhì)供給雖約為每天每公斤體巫1.5克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如：乳、蛋、肉等至少占總資 白的 60%70%。 食物應(yīng)制備細(xì)軟、易消化。對舌炎病人可供高蛋白、高維生素流念或半流食，必要時給予管喂 飲食。以保證病人營養(yǎng)索的攝入。 餐次應(yīng)每n 5-6次，少屋多餐原則為好，這樣冇助于消化，同時也冇利于增進(jìn)營養(yǎng)素的攝入。 如冇腹瀉或便秘應(yīng)給予藥物和對癥治療，膳食方而也應(yīng)給予調(diào)整。如腹瀉時應(yīng)給予少渣飲食， 以減少對胃腸道的刺激。如病人出現(xiàn)便秘，應(yīng)多吃些粗纖維的食物如：韭菜、豆芽、魔芋及其 制品。飲

44、食禁忌禁酒，因酒精的攝入會影響維生索b2的吸收。食物要細(xì)軟，易于消化。營養(yǎng)應(yīng)平衡，不挑食.偏食。因貧血病人抵抗力低，烹調(diào)時要注意飲食衛(wèi)生，以防胃腸道感染而使病情加重。top六、腹膜透析與血液透析1. 概述“透析”在臨床上人多是應(yīng)用于慢性腎臟病終末期（尿毒癥期）的患者，很多此期的病人因為經(jīng)濟(jì)壓 力和疾病折磨而導(dǎo)致生活質(zhì)呈急劇下降，加上飲食攝入不足很容易發(fā)生營養(yǎng)不良。根據(jù)透析方式的不同調(diào) 整飲食是非常必要的。透析治療h前常分為兩類。一類為血液透析，一類為腹膜透析。其機(jī)理均為清除體 內(nèi)代謝毒性產(chǎn)物，從而更換體內(nèi)因床毒癥帶來的代謝毒物。但是這些方法同時也相應(yīng)增加了組織蛋口和各 種營養(yǎng)索的丟失，加上球毒

45、癥木身帶來的厭食、感染、代謝紊亂而極易發(fā)生營養(yǎng)不良，發(fā)生合并細(xì)菌感染、 抵抗力下降等諸多不11后果。這就耍求膳食中應(yīng)補(bǔ)充其消耗，維持患者的營養(yǎng)需要，增強(qiáng)抵抗疾病的能力。2. 血液透析（血透）的營養(yǎng)：血透的患者每進(jìn)行12小時血透，體內(nèi)氨基酸就會丟失相當(dāng)于4.79克的蛋白質(zhì)，同時伴冇帶來的無機(jī) 鹽和微量元素的丟失，很容易造成電解質(zhì)的紊亂。蛋白質(zhì)：慢性腎臟病未透析者耍實施優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，而透析后進(jìn)食蛋白質(zhì)應(yīng)比正常人増多，以補(bǔ)充 透析中的丟失和口后的需耍。定期血透的病人每天應(yīng)提供1.2克/公斤體重優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如果每夭進(jìn)行30 小時以上的血透，膳食中蛋白質(zhì)可不限量,其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上。熱能：應(yīng)

46、供給30-35千卡/公斤體重，以保證充足的營養(yǎng)攝入。鈉鹽：宙于尿毒癥期多伴有高血斥或高鈉血癥，因此應(yīng)限制鈉鹽的攝入。同時根據(jù)血電解質(zhì)的情況適 當(dāng)調(diào)節(jié)食物中的鉀量，無尿的透析者則要在限制水的同時減少高鉀致物的進(jìn)館 在非透析u更需要嚴(yán)格限 制含鉀高的食物。但是在透析時乂容易過多地淸除體內(nèi)的鉀而發(fā)牛低鉀血癥，因此反而耍增加鉀的攝入。鈣磷：由于疾病的影響，患者多數(shù)血鈣較低，血磷升高，因此應(yīng)當(dāng)增加食物鈣的攝入，限制磷的攝入。 普通的糧食、豆類.堅果類、動物內(nèi)臟等都含磷較面。由丁食物中鈣的吸收難以達(dá)到要求，因此要補(bǔ)充一 些鈣劑和活性的維生素d3。脂肪：尿毒癥的患者常會伴有脂肪代謝紊亂，血透時雖然町以消除體

47、內(nèi)的代謝廢物，但是對于大分子 物質(zhì)，如膽固醇脂則不易清除,反而會影響甘油三酯的清除速度而使高脂血癥更加嚴(yán)重,因此膳食中脂肪 的攝入應(yīng)相應(yīng)減少，尤其是動物類內(nèi)臟.蛋黃.動物性汕脂應(yīng)嚴(yán)格限制。維生素：水溶性纖維索可隨透析液排出而導(dǎo)致體內(nèi)含量嚴(yán)重下降，應(yīng)在食物中盡量補(bǔ)充，同時口服b 族維生素、維生素c制劑，但注意不要過多進(jìn)食脂溶性維生素。烹調(diào)技巧：在烹調(diào)方法上也婆講究科學(xué)，油炸、油煎或者長時間燉的肉類，容易產(chǎn)生名為卬基脈的毒 素，因此應(yīng)多用蒸、煮、炒、拌等烹調(diào)。3、腹膜透析（腹透）營養(yǎng)蛋白質(zhì)：腹透治療較血透體內(nèi)組織蛋白質(zhì)的消耗尤英，因此每tl要求補(bǔ)充1.2-13克/公斤體巫的蛋白 質(zhì)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占

48、60%-70%?；颊呖梢陨倭慷嗖鸵赃_(dá)到透析的需耍。磷：由于腹透只能排出極少的磷，更應(yīng)嚴(yán)格限制食物屮的磷，還常常需要補(bǔ)充碳酸鈣以結(jié)合一部分磷。 鉀:腹透的患者很容易發(fā)生低鉀血癥，可選擇含鉀高的食物,如牛奶.土豆、香蕉.橘子.豆類、巧 克力等。鹽：腹透時同樣要求避免進(jìn)食過多的鈉鹽，并補(bǔ)充水溶性維生素。top%1. 腎臟病人營養(yǎng)治療方案的設(shè)計腎臟病人營養(yǎng)治療方案，需根據(jù)病人不同病因（如急、慢性腎炎、糖床病腎病.高血壓病等）、腎功 能水平、營養(yǎng)狀況、攝食及消化能力.飲食習(xí)慣等方面的情況和條件，來進(jìn)行制訂，并盡量做到方案個體 化。這一方案應(yīng)既有利于病人保持el好營養(yǎng)狀況.乂有利于控制腎臟基礎(chǔ)病、保護(hù)腎功

49、能（透析前病人）。腎臟病人營養(yǎng)供給方式一般以胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主，少數(shù)情況下可考慮胃腸內(nèi)營養(yǎng)與胃腸外 營養(yǎng)相結(jié)合，個別情況下也可能需要給了全腸道外營養(yǎng)，還可適當(dāng)應(yīng)用某些增進(jìn)食欲、促進(jìn) 營養(yǎng)素吸收、促進(jìn)蛋白合成的夯物。所謂胃腸內(nèi)營養(yǎng)，一般系指自然飲食（非人工合成）的攝職 必要時也可進(jìn)行鼻飼；部分病人也川輔 以口服營養(yǎng)性藥物,如氨基酸-酮酸制劑、鈣制劑、或“口服全營養(yǎng)素”（含蛋白質(zhì)或/和氨基酸-酮酸.脂 肪、碳水化合物、維生索.礦物質(zhì)等）。飲食營養(yǎng)方案首先要保證足量的蛋白質(zhì)-熱量的攝人，中晩期ckd 病人蛋h質(zhì)攝入量應(yīng)控制在0.6g/kgd （包括口服氨基酸或酗酸制劑），并有一定量（50%左右或更窩些）

50、 動物蛋口；血液透析病人蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)保持1. 2g/kgd：腹膜透析病人蛋白質(zhì)攝入量則應(yīng)更高些（1.2 1.3g/kg. d）o熱量攝入量一般應(yīng)為3035kcal/kg-d,氮（g）熱量（kcal）攝入比應(yīng)為1： 300400, 其中碳水物應(yīng)占熱量攝人的70%左右；脂肪攝入應(yīng)注憑多不飽和脂肪酸（pita）：飽和脂肪酸（ufa）仝1。 要保證水溶性維生素、礦物質(zhì)和微量元素（如加、se）的充分?jǐn)z入，必要時口服含上述有關(guān)物質(zhì)的制劑及 時進(jìn)行補(bǔ)充。對于應(yīng)用某些藥物促進(jìn)營養(yǎng)素的攝取、吸收、利用，也應(yīng)給予一定重視，例如，口服胃 動力藥 減輕胃脹、惡心癥狀；口服活性維生素d,可促進(jìn)鈣的吸收.利用,糾正負(fù)鈣

51、平衡和改善腎性骨營養(yǎng)不良。 又如，應(yīng)用：epo治療腎性貧血，同時對改善病人食欲及莒養(yǎng)狀況也有一定幫助。此外，也有人報告應(yīng)用 胰島素樣生長因子（1gf-i）或生長激素（gh）治療ckd病人營養(yǎng)不良，但治療例數(shù)共少，尚待進(jìn)一步研究, 而且藥品價格昂貴，尚不宜普遍應(yīng)用。慢性腎臟病的營養(yǎng)治療方法：%1. 營養(yǎng)治療的目的 減輕體液屮氮代謝產(chǎn)物的潴留以及體組織的分解 盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象。設(shè)法達(dá)到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良 針對癥狀糾正水和電解質(zhì)紊亂 維持想者的營養(yǎng)需要,提高?；钯|(zhì)量，延緩病情發(fā)展%1. 營養(yǎng)治療的原則 限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量，在總量范圍內(nèi)盡力提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占

52、總量5070%。 熱能攝入應(yīng)充足，每n攝入3035kcal/公斤體重的熱量。 全日捉供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品應(yīng)盡量均勻分配在三餐，既能減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又可保證身體史好地吸收利用。 膳食屮無機(jī)鹽的供給要隨病情的變化而及時調(diào)整。出現(xiàn)浮腫及高血壓時要適當(dāng)限制食鹽入量。當(dāng)血鉀 升高，尿量減少（低于1000ml/h）時，要求適當(dāng)限制含鉀高的食品，如各種f貨（紫菜、蘑菇、干 棗、百合等）.多數(shù)蔬菜（菜花.汕菜等），各種肉類、薯獨 粗糧類。當(dāng)血鉀降低或尿量增多時，就 耍相應(yīng)補(bǔ)充鉀。補(bǔ)充鈣劑.每天補(bǔ)充10001500陀鈣，同時限制磷的攝入。 維生素供給耍充足。 尿量減少。每天低于1000ml時，應(yīng)適當(dāng)限制飲水以及食物中

53、的水分。三、膳食的選擇及制備 低蛋白飲食應(yīng)在限制總蛋白的基礎(chǔ)上盡量限制主食中梢物蛋白質(zhì)的入量，可采用麥淀粉代替部分普通 面粉、犬米，以保證選用優(yōu)質(zhì)蛋片質(zhì)食品，如雞蛋、牛奶、瘦肉類等。豆制品、便果類也含冇植物蛋 白，但其含必需氨基酸也較多，因此也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可以與肉類等動物蛋白質(zhì)進(jìn)行交換，選擇進(jìn) 食。 應(yīng)盡屋多食用含熱能高而含蛋白質(zhì)相對低的一些食品，如土豆、白鶉、山藥、芋頭、藕、挙弄、南瓜、 粉絲、藕粉.菱角粉等。 當(dāng)患者進(jìn)食量減少時，可適當(dāng)増加一些食糖或植物油以増加熱能，滿足身體基木需要。慢性腎臟病患者營養(yǎng)治療計算步驟舉例：患者張xx,男性，56歲，身鳥170厘米，體重55公斤，職業(yè)，會計。診斷為慢性腎臟病，血肌 hfscr （2mg/dl,尿素氮2530mg/dl,計劃進(jìn)行營養(yǎng)治療。制定食譜步驟：第一步：計算標(biāo)準(zhǔn)體重:170-105=65 （公斤）實際體重55公斤，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的18%,接近消瘦（標(biāo) 準(zhǔn)體重的（10%即為理想體重；超過20%視為肥胖；低于20%為消瘦），屈輕體力勞動。第二步：估計腎功能狀況（計算gfr/ccr）根據(jù)特定的gfr計算公式，如ccr（ml/min）= （140-年齡）x