放射診療許可延續(xù)申請(qǐng)表

1、附錄2放射診療許可延續(xù)申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目 申請(qǐng)單位（邈q申請(qǐng)日期 陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明1 .申請(qǐng)單位需在申請(qǐng)表格的標(biāo)注處和提交的資料上加蓋單位公章。2 .申請(qǐng)表封面中“申請(qǐng)項(xiàng)目”填寫內(nèi)容必須與表格中相關(guān)內(nèi)容一致，如：放射 治療、X線影像診斷等。3 .凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)項(xiàng)目后的方框中打，。4 .射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA和電壓（kV）、加速器 線束能量等主要性能參數(shù)。5 .非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別 后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。6 .“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。7 .本表以

2、及提交的其他資料用 A4規(guī)格紙張打（復(fù)）BP,所有資料一式兩份，裝 訂好后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查。申請(qǐng)單位應(yīng)提交的資料1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）共一頁(yè)2 .放射診療人員專業(yè)技術(shù)任職資格等相關(guān)信息一覽表共一頁(yè)3 .大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件）共一頁(yè)4 .本年度放射診療設(shè)備防護(hù)和性能檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件）共一頁(yè)5 .新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目的，應(yīng)提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收證明文件（復(fù)印件）共一頁(yè)放射診療許可延續(xù)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)濟(jì)類型地址郵 編組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人電 話法定代表人身份證號(hào)碼機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申 請(qǐng) 許可項(xiàng)目放射治療口立體定向（丫刀、X刀

3、）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口敷貼治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口SPECTM象診斷口丫相機(jī)影像診斷口骨密度測(cè)量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目 口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療 口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR 口砒像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口其它X射線影像診斷口射線裝置裝 置 名 稱型號(hào)主產(chǎn) 一家設(shè)備編號(hào)主要 參數(shù)所在 場(chǎng)所非密封型放 射性同位素核素 名稱用途物理 狀態(tài)最大年操作量（Bq）最大日操作 量（Bq）操作 場(chǎng)所工作

4、場(chǎng)所級(jí)別（個(gè)數(shù)）甲級(jí)（）乙級(jí)（）丙級(jí)（）密封型 放射性 同位素核素 名稱活度(Bq)活度測(cè) 量日期生產(chǎn) 廠家所在 場(chǎng)所含密、封 源裝置編 號(hào)裝置 名稱型號(hào)生產(chǎn) 廠家放射源所在 場(chǎng)所核素 名稱活度(Bq)活度測(cè) 量日期注：填寫不完的可另附表格放射診療工作人員相關(guān)情況一覽表單位名稱（蓋章）：序號(hào)姓名性別工作科室任職專業(yè)任職資格證書編號(hào)職業(yè)健康體檢日期體檢結(jié)果防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)日期放射工作人員證號(hào)備注注：填寫不完的可另附續(xù)表監(jiān)督 機(jī)構(gòu) 意見經(jīng)辦人（簽名）：審核機(jī)構(gòu)（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽名）年 月 日衛(wèi)生 計(jì)生 行政 部門 審批 意見經(jīng)辦人（簽名）：衛(wèi)生計(jì)生行政部門（蓋章）負(fù)責(zé)人（簽名）年 月 日許可 證編 號(hào)有 效期編號(hào)：（地區(qū)簡(jiǎn)稱）衛(wèi)放證字第 號(hào)后效期：年月日至 年 月 日注：1.許可證編號(hào)格式為“地區(qū)簡(jiǎn)稱+衛(wèi)放證字發(fā)（換）證年份第*號(hào)：在“地區(qū)簡(jiǎn)稱”