生命體征監(jiān)測(cè)

1、LOGO生命體征監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)LOGO什么是什么是生命體征生命體征n 體溫 （temperature）n 脈搏 （pulse）n 呼吸 （respiration）n 血壓 （bloodpressure）生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。LOGO 護(hù)理人員通過(guò)仔細(xì)認(rèn)真的觀察生命體征，可獲護(hù)理人員通過(guò)仔細(xì)認(rèn)真的觀察生命體征，可獲得患者生理狀態(tài)的基本資料，了解機(jī)體重要器官得患者生理狀態(tài)的基本資料，了解機(jī)體重要器官的功能活動(dòng)情況。的功能活動(dòng)情況。了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù)。治療及

2、護(hù)理提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)的意義：LOGO一、體溫LOGO體溫：機(jī)體深部的平均溫度，是機(jī)體新陳代謝和生命活動(dòng)正常進(jìn)行的必要條件，是機(jī)體三大物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生的。LOGO正常范圍： 部位 平均溫度 正常范圍 腋溫 36.5C (36.0-37.0C) 口溫 37.0C (36.3-37.2C) 肛溫 37.5C (36.5-37.1C) LOGO生理變化、影響體溫變化的因素晝夜：2-6時(shí)最低，13-20時(shí)最高年齡：嬰幼兒成年老年性別：女性男性。女性排卵后排卵前其他：環(huán)境、情緒、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、藥物等 波動(dòng)范圍不超過(guò)0.51 LOGO異常體溫體溫過(guò)高又稱發(fā)熱 是機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而

3、引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。 過(guò)熱：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動(dòng)性體溫升高。LOGO體溫過(guò)高1、原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱2、臨床分級(jí)（以口溫為例）以口溫為例）低 熱 37.3-38.0C中等熱 38.1-39.0C 高 熱 39.1-41.0 C 超高熱 41.0C以上LOGO體溫過(guò)高 3、發(fā)熱過(guò)程及癥狀時(shí)期時(shí)期過(guò)程過(guò)程表現(xiàn)表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱大于散熱疲乏無(wú)力、皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒，甚至寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期產(chǎn)熱和散熱趨于平衡面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快，頭痛頭暈、食欲減退、全身不適、軟弱無(wú)力退熱期散熱大于產(chǎn)熱大量出汗、皮膚潮濕LOGOn熱 型n 稽留熱稽留熱：體溫持

4、續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng) 范圍不超過(guò)1見于肺炎球菌性肺炎、傷寒n 弛張熱弛張熱：體溫在39以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病n 間歇熱間歇熱：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或變更長(zhǎng)，然后下降至正?；蛞韵?，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，體溫又升高，反復(fù)發(fā)作。常見于瘧疾。n 不規(guī)則熱不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且時(shí)間不定。常見流行性感冒、癌性發(fā)熱LOGO體溫過(guò)低體溫過(guò)低n 各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍稱體溫過(guò)低。n 臨床分級(jí)：體溫低于35稱為體溫不升。n 原因：散熱過(guò)多 產(chǎn)熱減少 體溫調(diào)節(jié)中樞受損n 分型 輕度：32.13

5、5.0C 中度：30.032.0C 重度：30.0C 致死溫度：23.025.0CLOGO體溫的測(cè)量體溫計(jì)種類與構(gòu)造n 水銀體溫計(jì)：口表、腋表、肛表n 電子體溫計(jì)n 可棄式體溫計(jì)n 感溫膠片n 其他 遠(yuǎn)紅外測(cè)溫儀、報(bào)警體溫計(jì)LOGO口表和肛表的玻璃管似三棱鏡狀，腋表的玻璃管呈扁平狀。肛表的球部較粗短，可防止插入肛門時(shí)折斷或損傷粘膜。LOGO測(cè)量體溫的步驟測(cè)量體溫的步驟護(hù)士：核對(duì)，選擇部位用物：檢查體溫計(jì)，擦干，至35以下向病人解釋：目的和方法A、口溫：口表水銀端放熱窩閉口3分鐘取出B、腋溫：擦干腋下水銀端置腋深處夾緊5 10分鐘取出C、肛溫：露出臀部潤(rùn)肛表水銀端插入直腸（34cm）3分鐘取出擦

6、拭肛門清點(diǎn)數(shù)目清潔、消毒準(zhǔn)備準(zhǔn)備測(cè)測(cè)試試讀數(shù)讀數(shù)處置處置擦凈體溫表讀數(shù)記錄甩水銀恢復(fù)體位LOGO測(cè)量口溫測(cè)量口溫閉口，閉口，勿咬勿咬舌下舌下熱窩熱窩時(shí)間：時(shí)間：3-5分鐘分鐘LOGO測(cè)量腋溫測(cè)量腋溫n 用紗布擦干一側(cè)腋下n 水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚n 囑患者曲臂過(guò)胸，夾緊體溫計(jì)n 5-10分取出屈臂過(guò)胸屈臂過(guò)胸夾緊夾緊LOGO肛溫 潤(rùn)滑，將肛潤(rùn)滑，將肛表水銀端插入表水銀端插入34cm34cm，手扶，手扶1、臥位：側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位。2、潤(rùn)滑肛表水銀端，插入肛門34cm。3、測(cè)量時(shí)間：3分鐘。LOGO注意事項(xiàng)n 嬰幼兒、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者特殊患者不宜測(cè)口溫，測(cè)體溫時(shí)應(yīng)當(dāng)

7、守侯身旁n 2、進(jìn)食、喝水、熱敷、洗澡、灌腸及劇烈運(yùn)動(dòng)后，推遲30分鐘測(cè)量n 3、體溫和病情不符，復(fù)測(cè)體溫n 4、極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫n 5、腹瀉,直腸或肛門手術(shù)病人不可由直腸測(cè)溫n 6、如病人不慎咬破體溫計(jì),應(yīng)立即清除玻璃碎屑，口服大量蛋白水或牛奶,在不影響病情的情況下,給服大量韭菜等粗纖維食物.LOGO二、脈搏LOGOn 脈搏 在每個(gè)心動(dòng)周期，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱脈搏。n 正常脈搏 成人6060100100次次/ /分分, , 兒童比成人快與呼吸的比例約為4:15:1。脈律規(guī)則，每搏強(qiáng)弱相等，柔軟、有彈性LOGO異常脈搏n 脈率異常 心動(dòng)過(guò)

8、速：脈率超過(guò)100次/分 心動(dòng)過(guò)緩：脈率少于60次/分n 節(jié)律異常 間歇脈 脈搏短絀n 強(qiáng)弱異常 洪脈 細(xì)脈 交替脈 水沖脈 重搏脈 奇脈n 動(dòng)脈壁異常LOGO測(cè)量脈搏的流程手指按壓動(dòng)脈搏動(dòng)處記數(shù)30秒觀察胸、腹部起伏記數(shù)30秒記錄準(zhǔn)準(zhǔn)備備測(cè)測(cè)量量護(hù)士：衣帽整齊用物：筆、記錄本 、時(shí)鐘病人：安靜休息（30min內(nèi)無(wú) 劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)）LOGO常用測(cè)量部位常用測(cè)量部位臨床上常用的測(cè)量部位多選擇表淺、靠近骨骼的大動(dòng)脈如橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈LOGO食指、中指、無(wú)名指放于測(cè)量脈搏的部位上正常脈搏測(cè)30秒2脈搏短絀患者由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)“起”“停”口令，計(jì)時(shí)1分鐘。紀(jì)錄

9、方式為心率/脈率。（心臟聽診部位可選擇左鎖骨中線第五肋間處）LOGO注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n 不可用拇指診脈n 為偏癱病人診脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體n 如脈搏細(xì)弱而觸摸不清，可用聽診器測(cè)心率1分鐘n 病人若有劇烈活動(dòng)應(yīng)該休息20分鐘后測(cè)量LOGO三、三、呼吸呼吸LOGO呼吸呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷 地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自 身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī) 體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò) 程，稱為呼吸(respiration)。n 正常成人呼吸為1620次/分n 特點(diǎn)：節(jié)律規(guī)則 均勻無(wú)聲 不費(fèi)力n 女性： 胸式呼吸n 男性和兒童：腹式呼吸LOGO異常呼吸n 頻率異常 呼吸過(guò)快：呼吸頻率24次/

10、分 呼吸過(guò)緩：呼吸頻率 坐位 臥位n身體不同部位：右上肢左上肢，下肢上肢生理變化生理變化LOGO血壓評(píng)估血壓評(píng)估n 高血壓（hypertension）未服用抗高血壓藥物的情況下，成人收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg。n 低血壓（hypotension）血壓低于906050mmHg稱為低血壓。常伴明顯的血容量不足的表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等n 脈壓增大（40mmHg）常見于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢等。n 脈壓減小（30mmHg） 常見于心包積液、心力衰竭等。LOGOLOGO血壓計(jì)的種類優(yōu)點(diǎn)：測(cè)量值準(zhǔn)確缺點(diǎn)：笨重、玻璃易碎 水銀易漏優(yōu)點(diǎn)：易攜帶缺點(diǎn)：測(cè)

11、量值不準(zhǔn)確LOGO優(yōu)點(diǎn)：操作方便，不用聽診器缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性較差LOGO血壓計(jì)構(gòu)造袖帶袖帶加壓氣球加壓氣球壓力活門壓力活門玻璃管玻璃管標(biāo)尺標(biāo)尺水銀槽水銀槽LOGO測(cè)量血壓的步驟n 用物準(zhǔn)備 血壓計(jì)、聽診器、記錄本、筆 檢查玻璃管有無(wú)破損 水銀有無(wú)漏出 加壓氣球、橡膠管有無(wú)老化、漏氣 聽診器是否完好LOGOn 病人準(zhǔn)備1、體位舒適、手臂位置、與心臟同一水平 坐位：平第四肋 臥位：平腋中線2、卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直體位舒適（坐、平躺）3、吸煙運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息1530min后再測(cè)量 LOGOn 測(cè)量1、血壓計(jì)：打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)2、纏袖帶：驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂

12、中部，袖帶下緣距肘 窩23cm，松緊以能插入一指為宜LOGO3、充氣：聽診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng) 最明顯處，一手固定，另一 手握加壓氣球，關(guān)氣門，注 氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升高 20-30mmHgLOGO4、放氣：緩慢放氣，以水銀柱下降4mmHg為宜5、當(dāng)聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動(dòng)聲，此時(shí)水銀柱所指的刻度， 即為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳?，此時(shí)水銀柱所指的刻度即為舒張壓6、測(cè)量結(jié)束，排盡袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)；血壓計(jì)盒蓋右傾45使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。LOGOn 測(cè)量前先休息510分鐘，運(yùn)動(dòng)后須休息半小時(shí)，測(cè)量要在比較溫暖的室內(nèi)進(jìn)行，如果有尿意，應(yīng)先排尿。n 定期檢測(cè)、較對(duì)血壓計(jì)。n 四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。n 偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。n 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩23cm（或距腘窩35cm） 。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)LOGO注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)6、排除影響血壓值的外界