神經(jīng)阻滯麻醉課后作業(yè)

1、麻醉作業(yè) 1、 超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯的入路有哪些？繪制不同入路的超聲圖像簡(jiǎn)圖。超聲引導(dǎo)的臂叢傳導(dǎo)阻滯：1、 腋路阻滯：在腋部和臂部，神經(jīng)血管束是位于分隔臂屈肌的筋膜鞘和伸肌的筋膜鞘的肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝內(nèi)。在此水平臂叢的終末分支位置表淺，通常位于皮下1-2cm內(nèi)。因此，對(duì)這些神經(jīng)進(jìn)行超聲掃描檢查應(yīng)采用10-15MHz探頭。腋部的神經(jīng)為圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部可能含有由神經(jīng)外膜形成的強(qiáng)回聲區(qū)。在超聲引導(dǎo)下依次將局麻藥注射到腋動(dòng)脈旁三束神經(jīng)周圍，超聲可以觀察到局麻藥呈無回聲及注射時(shí)產(chǎn)生的小氣泡的強(qiáng)回聲，并可實(shí)時(shí)觀察局麻藥擴(kuò)散，直至包繞腋動(dòng)脈，麻醉效果確切，可解決傳統(tǒng)腋路不能完全阻滯的問題。高頻超聲能

2、在腋窩顯示臂叢神經(jīng)的主要分支，隨探頭頻率的提高，超聲淺表組織分辨率進(jìn)而改善，肌皮神經(jīng)也可以成像，為完善腋路阻滯提供了超聲解剖的基礎(chǔ)。 2、 鎖骨下路阻滯：在鄰近喙突的鎖骨下區(qū)，臂叢束是位于胸大肌和胸小肌的深面。緊靠喙突內(nèi)側(cè)，采用4-7MHz的線陣探頭實(shí)施旁矢狀面掃描可最清楚的顯示臂叢。采用這種掃描方法，能顯示與腋部血管相比鄰的臂叢束的橫斷面的圖像。臂叢束表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，外側(cè)束大多是位于腋動(dòng)脈的上方，后束是位于腋動(dòng)脈的后面。在該區(qū)域，雖然內(nèi)側(cè)束常見是位于腋動(dòng)、靜脈之間，但并非總能被觀察到。在超聲引導(dǎo)下行臂叢阻滯上肢手術(shù)，可縮短操作時(shí)間與阻滯起效時(shí)間，并且減少了各種并發(fā)癥。 3、 鎖骨上路阻滯：在鎖

3、骨上區(qū)，最好是采用線陣探頭對(duì)臂叢神經(jīng)實(shí)施斜向冠狀平面掃描。緊靠第一肋緊上方的鎖骨下動(dòng)脈是最明顯的標(biāo)志。超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯較神經(jīng)刺激器輔助和傳統(tǒng)方法下阻滯效果更好，起效時(shí)間更短。通過對(duì)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯不同進(jìn)針方向的效果比較，可發(fā)現(xiàn)兩種進(jìn)針方向的鎖骨上路法臂叢神經(jīng)阻滯均可提高成功率和精確性。 4、 肌間溝阻滯：在肌間溝區(qū)，參與形成臂叢的頸神經(jīng)根是位于前、中斜角肌之間。當(dāng)在頸外側(cè)進(jìn)行斜向軸平面掃描時(shí)，這些神經(jīng)顯像最佳。這些神經(jīng)根大多數(shù)表現(xiàn)為低回聲，其內(nèi)部幾乎沒有明顯的回聲。用探頭頻率7.5-10.0MHz超聲引導(dǎo)，對(duì)肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)進(jìn)行比較，超聲引導(dǎo)下局麻藥直接浸潤(rùn)在神經(jīng)根周

4、圍，麻醉起效時(shí)間快，基本上在5min內(nèi)即能達(dá)到阻滯效果，局麻藥用量少，且未見不良反應(yīng)。因此認(rèn)為超聲引導(dǎo)下起效更快，阻滯效果更好，而且因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，重復(fù)阻滯不增加難度。2、如何選擇不同的臂叢神經(jīng)阻滯入路？各入路優(yōu)缺點(diǎn)？1、肌間溝入路法（interscalene block） （1）適應(yīng)癥：適用于肩部、上臂和前臂手術(shù)。在肌間溝水平注入局麻藥，C5-C7皮區(qū)的阻滯效果最強(qiáng)，而C8-T1皮區(qū)的阻滯效果較弱。因此，肌間溝入路臂叢阻滯不能為尺神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)提供良好的麻醉效果。 （2）優(yōu)點(diǎn)：易于掌握；上臂、肩部及橈側(cè)阻滯效果好；不易引起氣胸。 （3）缺點(diǎn)：尺神經(jīng)組織起效慢；有誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外隙的

5、危險(xiǎn)；有損傷椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)；不易同時(shí)雙側(cè)阻滯，以免阻滯雙側(cè)膈神經(jīng)或喉返神經(jīng)。2、鎖骨上入路法（supraclavicular block） （1）適應(yīng)癥：由于臂神經(jīng)叢三條主干都集中在鎖骨上、第一肋骨正上方，因此，通過鎖骨上入路阻滯神經(jīng)叢適用于上臂、前臂和手部手術(shù)。 （2）優(yōu)點(diǎn)：用較小藥量可得到較滿意的阻滯效果；穿刺中不需移動(dòng)上肢，對(duì)上肢外傷疼痛者較適合；不易發(fā)生誤入蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外隙的危險(xiǎn)。 （3）缺點(diǎn)：氣胸發(fā)生率較高（0.5%-6%），而氣胸癥狀可延遲出現(xiàn)；星狀神經(jīng)節(jié)及膈神經(jīng)組織的發(fā)生率較高。3、腋入路法（axillary block） （1）適應(yīng)癥：腋動(dòng)脈是腋入路阻滯時(shí)最重要的定位標(biāo)志。正中神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的上方，尺神經(jīng)位于其下方，而橈動(dòng)脈位于其后外側(cè)。肌皮神經(jīng)在腋窩已經(jīng)離開了血管神經(jīng)鞘，進(jìn)入喙肱??；來自T2肋間神經(jīng)分支的肋間臂神經(jīng)位于腋動(dòng)脈表面。因此，腋入路臂神經(jīng)叢阻滯適用于肘部至手部手術(shù)，在C7-T1（尺神經(jīng)）皮區(qū)的阻滯效果最強(qiáng)，但對(duì)肩部和上臂（C5-C6）手術(shù)的阻滯效果稍差；同時(shí)也難以阻滯肌皮神經(jīng)，但可以在腋部或肘部補(bǔ)救。 （2）優(yōu)點(diǎn)：位置表淺，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，易于阻滯；不會(huì)引起氣胸；不會(huì)阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)；無