應(yīng)用AO特殊鋼板治療74例近關(guān)節(jié)骨折體會(huì)

1、應(yīng)用AO特殊鋼板治療74例近關(guān)節(jié)骨折體會(huì) 作者：李貴堅(jiān)， 陳仁春， 殷圣銀， 陳亞洲【摘要】 目的：探討AO特殊鋼板在肢體近關(guān)節(jié)骨折的治療效果。方法：2001年6月以來(lái)應(yīng)用AO特殊鋼板治療肢體近關(guān)節(jié)骨折74例，其中股骨粗隆部骨折16例用動(dòng)力螺釘（DHS）固定；股骨髁上、髁間骨折18例用髁鋼板及動(dòng)力螺釘（DCS）固定；肱骨外科頸骨折10例用T形支持鋼板固定。結(jié)果：平均隨訪12個(gè)月，612個(gè)月后骨折均愈合。本組未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：AO特殊鋼板設(shè)計(jì)合理，組織相容性好，對(duì)復(fù)雜關(guān)節(jié)骨折能起到堅(jiān)強(qiáng)固定，滿足關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的作用，療效優(yōu)良。 【關(guān)鍵詞】 AO鋼板； 近關(guān)節(jié)骨折我科自2

2、001年6月以來(lái)，應(yīng)用AO特殊鋼板治療四肢近關(guān)節(jié)骨折74例，各種內(nèi)固定物設(shè)計(jì)合理，近遠(yuǎn)期療效滿意，獲得良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 臨床資料：本組74例，男58例女16例，其中股骨粗隆部骨折16，股骨髁間、髁上骨折18例，脛骨遠(yuǎn)端及外踝骨折22例，脛骨平臺(tái)骨折6例，肱骨外科頸粉碎性骨折10例，肱骨遠(yuǎn)段骨折2例，閉合性骨折68例，開(kāi)放性骨折6例，車(chē)禍致傷64例，自行滑倒傷10例，治療方法均采用切開(kāi)復(fù)位AO特殊鋼板螺釘固定。1.2 手術(shù)方法：股骨粗隆部骨折經(jīng)外側(cè)入路，顯露大粗隆，股骨頸基底，股骨干上段，先使骨折端復(fù)位，于大粗隆下方約3cm左右放置定位角儀，經(jīng)角度儀緊貼股骨距

3、上方鉆入一枚導(dǎo)針，擴(kuò)孔功絲后擰入粗螺紋釘，套入套筒鋼板鉆孔固定。股骨髁間，髁上骨折采用平臥位前外側(cè)入路顯露股骨下段至髁間前外側(cè)面，將骨折復(fù)位后用髁鋼板或動(dòng)力髁螺釘（DCS）固定。脛骨平臺(tái)骨折采用前外、內(nèi)或內(nèi)外雙切口，復(fù)位后用12塊T形或L形鋼板進(jìn)行托頂固定，脛骨遠(yuǎn)端及外踝骨折采用前外側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位后用MAY解剖型腓側(cè)脛骨遠(yuǎn)端鋼板固定，同時(shí)用腓骨遠(yuǎn)端鋼板固定外踝骨折，肱骨外科頸骨折采用前方途徑Herry切口復(fù)位后用T型支持鋼板、拉力螺釘固定，肱骨遠(yuǎn)段骨折采用后方入路，游離牽開(kāi)保護(hù)尺神經(jīng)后舌形切開(kāi)肱三頭肌顯露骨折及肱骨內(nèi)外髁，將骨折復(fù)位后用Y型鋼板固定。6例開(kāi)放性骨折均為股骨遠(yuǎn)端骨折，急診清創(chuàng)并牽

4、引1周后，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定并同時(shí)行同側(cè)髂骨取骨植骨。術(shù)后23d拔除引流管，2周后拆線。2 結(jié)果 平均隨訪1年（8個(gè)月至1年4個(gè)月），所有病例骨折均愈合，術(shù)后無(wú)傷口感染及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合情況。對(duì)于股骨遠(yuǎn)端及脛骨平臺(tái)骨折病例，在術(shù)后1周以?xún)?nèi)行CPM，膝關(guān)節(jié)屈曲均大于110°，肱骨外科頸骨折病例術(shù)后4周開(kāi)始功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)外展達(dá)90°以上，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)均在90°以上，無(wú)髖內(nèi)翻及肢體短縮病例，而踝關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限。3 討論3.1 AO特殊鋼板螺釘固定是治療近關(guān)節(jié)骨折最理想的方法：對(duì)于近關(guān)節(jié)骨折，由于近干骺端血運(yùn)較好，骨折不愈合率較低，所以治

5、療的關(guān)鍵是保證骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，從而最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，在保證這兩點(diǎn)的前提下再考慮最大限度地保護(hù)局部血運(yùn)，如果一味追求血運(yùn)保護(hù)而使關(guān)節(jié)面未達(dá)到解剖復(fù)位，那么骨折愈合的同時(shí)也帶來(lái)了疼痛、活動(dòng)障礙等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一系列癥狀。相反，若在解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定基礎(chǔ)上出現(xiàn)骨折不愈合，晚期還可通過(guò)植骨、外源性BMP（骨形態(tài)發(fā)生蛋白）、經(jīng)皮注射紅骨髓1等處理方法以促進(jìn)骨折愈合。本組74例手術(shù)獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，未加任何外固定，術(shù)后不但獲得了良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而且未發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合病例。3.2 DHS是治療股骨粗隆部骨折的良好方法：股骨粗隆部骨折內(nèi)固定以前常用的方法有L-梯形鋼板、L

6、-角鋼板、DHS、Gamma釘、麥?zhǔn)嚣Z頭釘?shù)?。角度鋼板治療股骨粗隆部骨折并發(fā)癥較多3，Gamma釘固定的股骨上端進(jìn)行加載負(fù)荷時(shí)，髓內(nèi)棒近端部位股骨干承受的應(yīng)力異常增大，容易使該處交鎖釘骨孔出現(xiàn)應(yīng)力集中而致骨折4，麥?zhǔn)嚣Z頭釘抗彎力最小，約44.61kg，甚至不能承受身體重量5，且結(jié)構(gòu)不牢固，容易發(fā)生鋼板斷裂，釘與鋼板脫開(kāi)造成骨折不連接或髖內(nèi)翻，在骨折愈合時(shí)容易出現(xiàn)釘尖冒出股骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔3。DHS設(shè)計(jì)較符合髖部生物力學(xué)，它能承受280kg抗彎力5，且負(fù)重時(shí)粗螺釘可沿套筒滑動(dòng)，對(duì)骨折面產(chǎn)生動(dòng)力性加壓作用。不易發(fā)生釘尖切割骨松質(zhì)冒出股骨頭現(xiàn)象。Radford6等通過(guò)對(duì)比后建議對(duì)目前粗隆間骨折仍推薦

7、使用DHS。3.3 DCS及髁鋼板是治療股骨髁上、髁間骨折的理想方法：以前國(guó)內(nèi)治療股骨髁間骨折最常見(jiàn)的內(nèi)固定方法有加壓鋼板+螺栓、L型髁鋼板、L型髁鋼板+螺栓等固定7，8。對(duì)單純髁上骨折，L型鋼板能起到良好的固定作用，但操作技術(shù)要求較高，在打進(jìn)鋼板橫臂時(shí)如位置及角度方向掌握欠佳，有時(shí)可致關(guān)節(jié)面傾斜。AO股骨髁鋼板因其特殊形態(tài)設(shè)計(jì)使操作極為方便，用前外側(cè)入路顯露股骨下段至髁間前外側(cè)面，將骨折復(fù)位后髁鋼板置于外側(cè)，按鋼板螺孔方向作垂直板面進(jìn)釘即可達(dá)到牢固固定。AO動(dòng)力髁螺釘+95°鋼板（DCS）治療股骨髁間、髁上骨折，對(duì)遠(yuǎn)端骨折塊有加壓作用且可以在術(shù)后早期行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的

8、發(fā)生，是目前公認(rèn)的最有效的方法9。3.4 采用AO技術(shù)的T型鋼板是治療脛骨平臺(tái)骨折的有效方法：脛骨平臺(tái)區(qū)域是由大量的松質(zhì)骨及很薄的皮質(zhì)骨包繞構(gòu)成，由于力學(xué)的原因，易受到壓力和剪力。若骨折在干骺端皮質(zhì)骨的殼已粉碎，壓應(yīng)力趨向偏移或彎曲，以往單純用拉力螺釘或骨栓不能克服這些剪式和彎曲的正常應(yīng)力10。采用AO技術(shù)的T型或L型鋼板能夠?qū)褂捎诩羰胶蛷澢鷳?yīng)力造成的軸向畸形，減少了脛骨平臺(tái)骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能11。3.5 應(yīng)用MAY解剖型鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)點(diǎn)突出：脛骨下段骨干由三角形移行為四方形，骨骼形態(tài)特殊，普通鋼板放置難以貼實(shí)起到滿意的效果，且術(shù)中塑形折彎度過(guò)大或小均易造成骨

9、折間隙增大，這也是臨床上脛骨下段骨折延遲愈合或骨不連的原因之一。鋼板折彎后折彎處極易發(fā)生疲勞斷裂，造成手術(shù)失敗。MAY解剖型腓側(cè)脛骨遠(yuǎn)端鋼板用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)有：術(shù)中無(wú)須塑形；多平面的固定更加可靠；固定范圍更大；斷端加壓；MAY解剖型鋼板外形較薄且強(qiáng)度高，降低了切口閉合時(shí)因張力過(guò)大導(dǎo)致皮膚壞死的發(fā)生率；由于堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保障，術(shù)后可以早期床上練習(xí)踝關(guān)節(jié)功能，減少了踝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生12。 總之，采用AO特殊鋼板螺釘內(nèi)固定治療近關(guān)節(jié)骨折，其合理的設(shè)計(jì)及良好的塑形，使手術(shù)者操作時(shí)得心應(yīng)手，對(duì)于患者骨折處均獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，不需任何外固定，術(shù)后盡早功能鍛煉，獲得了良好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。且大部分

10、特殊鋼板DHS、DCS等均為鈦合金材料，生物相容性好，可免除二次手術(shù)取釘?shù)耐纯?，可減輕患者經(jīng)濟(jì)和心理上的負(fù)擔(dān)，為廣大患者所接受。【參考文獻(xiàn)】 1 李亞非，等.多次手術(shù)失敗的股骨骨不連的治療J.中國(guó)矯形外科雜志，2001，2 ：131-133.2 朱通伯，等.骨科手術(shù)學(xué)M.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998323-325.3 洪加源，等38例青壯年股骨粗隆間骨折的治療J.中國(guó)矯形外科雜志，2001，3：285-286. 4 董天華.對(duì)骨折治療中幾個(gè)問(wèn)題的意見(jiàn)J.中華骨科雜志，1996，16（4）：203.5 滕濤，等.三種固定股骨粗隆間骨折材料的臨床應(yīng)用與測(cè)試J.中國(guó)矯形外科雜志，2001，

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