手術(shù)治療重癥急性胰腺炎13例療效觀察

1、手術(shù)治療重癥急性胰腺炎13例療效觀察作者：楊成義，田生華，馬宗海【關(guān)鍵詞】胰腺炎【摘要】目的探討重癥胰腺炎出血、壞死的發(fā)病誘因與分 析診治效果的觀察。方法 手術(shù)治療與非手術(shù)治療抗生素、激素聯(lián)合應(yīng) 用效果z比較。結(jié)果 重癥急性出血壞死性胰腺炎行手術(shù)治療可預(yù)防胰 腺假性囊腫、嚴(yán)重腹膜炎、胰痿腹水、胰周圍膿腫等多種并發(fā)癥。結(jié) 論 輕型胰腺炎可采取非手術(shù)療法，重癥急性胰腺炎可釆用手術(shù)療法, 手術(shù)時(shí)機(jī)以發(fā)病34天為宜，是目前國(guó)內(nèi)比較安全、有效、實(shí)用、可 靠的治療方法?！娟P(guān)鍵詞】胰腺炎；病因；診治；手術(shù)；觀察自1998年8刀2003年6月，我院共收治急性出血壞死性 胰腺炎17例，手術(shù)治療13例，非手術(shù)治療

2、4例，前者均取得滿意的 效果，后者療效欠佳，留有急慢性腹膜炎、腸粘連、腸梗阻、胰腺炎 假性囊腫及胰周圍膿腫等多種并發(fā)癥，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下lo1資料與方法1. 1 一般資料 木組共17例，男12例，女5例，年齡19 80歲，平均37歲。其中手術(shù)治療12例，保守治療5例，早期診治13 例，晚期診治4例。1.2治療方法（1）早期診斷，早期治療，三種以上抗生素 聯(lián)合應(yīng)用，菌必治4g/d, pn 1200萬(wàn)u/d分兩次靜脈給藥，ampn 6g/d 靜滴，早期、全程、足量、規(guī)范地進(jìn)行治療。（2）絕對(duì)禁食水，盡量 臥床休息。（3）對(duì)癥支持治療，約物降溫與物理降溫。（4）腎上腺皮 質(zhì)激素全程足量規(guī)范地應(yīng)用

3、，地塞米松注射液靜滴可用至2040mg/d （因?yàn)榧に厥挂认俚乃[、滲出明顯減少）。（5）液量可控制在2500 3000ml/do （6）控制酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)靜滴vitc注射液2g。（7） 手術(shù)引流或切除部分壞死失活的胰腺組織。（8）嚴(yán)重感染可輸鮮血支 持治療。1.3手術(shù)指征與方法急性出血壞死性胰腺炎作為嚴(yán)重的外 科急腹癥，感染主要來(lái)源于腸道的細(xì)菌。也可來(lái)源于其他溶血性鏈球 菌的感染。手術(shù)指征與時(shí)機(jī)：急性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)不像闌尾炎那樣， 越早越好，可參閱如下指征：（1）保守治療休克未能控制，早期出現(xiàn) ards或mods綜合征者；（2）腹痛、腹脹、腹肌緊張明顯者。（3） b 超或ct提示胰腺明顯

4、腫人或胰周膿腫者；（4）腹腔穿刺抽出血性混濁 液，是外科手術(shù)的主要指征；（5）手術(shù)吋機(jī)以發(fā)病35天為宜。手術(shù) 方法：（1）消毒術(shù)野常規(guī)進(jìn)腹可見大量血性混濁液或麻痹性擴(kuò)張的腸 管，清除凝血塊及胰蛋白酶的分解產(chǎn)物。將吸出液做細(xì)菌培養(yǎng)或淀粉酶測(cè)定；(2)將血性混濁液全部1吸出；(3)因胰腺是腹膜后器官， 單純腹腔引流還不能達(dá)到充分引流胰腺或清除失活組織的目的。因此 要切開胰腺上下緣的腹膜及十二指腸外側(cè)腹膜后可見胰腺充血、水腫、 腫人、出血等改變，嚴(yán)重者紫黑或壞死。根據(jù)胰腺腫脹及壞死的情況, 酌情切開胰腺包膜，或適量清除失活組織，根據(jù)胰腺解剖頭、頸、體、 尾的特殊性，游離胰頭及體尾部，使腹膜后間隙充分

5、得到引流或清除 失活組織，切開時(shí)手術(shù)操作要輕柔，粗暴操作易損傷腎靜脈、脾動(dòng)脈、 膽總管、胰管等，以防止術(shù)后發(fā)生膽?zhàn)?、胰痿。盡量從淺切開，操作 輕柔，因?yàn)橐认偬幨峭饪漆t(yī)生最頭痛的地方，也是最危險(xiǎn)的部位，切 開處可用紗布拭觀之，如顏色黃，則說(shuō)明膽總管或胰管有損傷，膽總 管損傷做t型管引流修補(bǔ)，胰管損傷即縫合修補(bǔ)。血性或膿性者無(wú)損 傷，可清除。(4)沖洗腹腔3次，清除纖維素樣沉著物及血塊。(5) 左右下腹各置多側(cè)孔引流管1根，引流37天后拔出。繼續(xù)抗生素治 療2周。(6)有人主張壞死型胰腺炎可行胰腺切除術(shù)，但臨床實(shí)踐證 明全胰腺切除病人死亡率更高，因此將部分壞死組織切除或引流效果 更好。少數(shù)重癥胰腺

6、炎胰組織尚未失活壞死者，可只做腹腔引流，亦 能達(dá)到治愈的效果。2結(jié)果2.1觀察治療指標(biāo)對(duì)比見表1。表1不同治療方法患者各項(xiàng)觀察治療指標(biāo)對(duì)比(略)2.2出院隨診 早期診斷，抗生素全程足量聯(lián)合應(yīng)用，結(jié)合手 術(shù)引流的病人一般都能早期恢復(fù)，并發(fā)癥少，能恢復(fù)體力和工作。晚 期診斷、腹膜炎嚴(yán)重、岀血多、未能聯(lián)合應(yīng)用抗生素與激素、未行手 術(shù)引流的病人都不同程度地留有近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥（如慢性胰腺炎、 胰腺假性囊腫、胰周圍膿腫，腸粘連和腸梗阻等并發(fā)癥）。3討論胰腺屬腹膜后器官，具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。日分泌胰液 7001500ml,主要成分是碳酸氫鹽和多種消化酶。胰腺炎發(fā)病原因尚未十分明了，諸多誘因中，筆者

7、認(rèn)為細(xì)菌感染是發(fā)病的主要誘 因，因?yàn)橐裙芪挥谝葘?shí)質(zhì)內(nèi)，橫貫胰腺全長(zhǎng)，胰管又與膽總管匯合形 成肝胰壺腹（hepatopancreatic ampulla,又稱vater壺腹）。肝胰壺 腹開口于十二指腸腔，形成這樣一個(gè)特殊的解剖關(guān)系。故腸腔之菌易 侵入胰管內(nèi)，是造成胰腺炎癥的直接原因。目前國(guó)內(nèi)教科書及許多學(xué) 者認(rèn)為暴飲暴食可誘發(fā)急性胰腺炎，筆者認(rèn)為其沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，只不 過(guò)是個(gè)病因分析項(xiàng)。因?yàn)楸╋嫳┦持荒艽龠M(jìn)胰液分泌旺盛，胰管內(nèi)壓 增高，但胰腺內(nèi)無(wú)病菌產(chǎn)生。急性出血壞死型胰腺炎是常見的外科急 腹癥，診治不當(dāng)?？晌＜盎颊呱＝陙?lái)由于抗生素的廣泛應(yīng)用和 手術(shù)治療使死匸率明顯降低，但診治不當(dāng)?？芍禄颊?/p>

8、生命殆危或留有 嚴(yán)重并發(fā)癥。 急性出血壞死型胰腺炎是腹部外科急腹癥之一，臨床可見如 下特征：（1）發(fā)病急驟，病情重。（2）持續(xù)發(fā)熱，體溫高達(dá)39°c40°co （3）腹痛、腹脹、腹肌緊張為主要特征。（4）休克、伴有惡心、嘔吐。 （5）實(shí)驗(yàn)室檢查：wbc 20x109/l以上，n 90%以上，血尿淀粉酶明 顯升高。（6）嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（7） dic發(fā)生。（8） ards 發(fā)生。（9）診斷性腹腔穿刺可抽出混濁血性液，有時(shí)可見脂肪小滴。（10）有意識(shí)障礙。（11）急性心力衰竭。（12）晚期發(fā)生modso近年來(lái)不少學(xué)者提出對(duì)急性出血壞死型胰腺炎盡量以保守治 療的新觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為輕型胰腺炎（水腫、充血）可以保守治療，亦 能達(dá)到治愈的目的。對(duì)急性出血壞死型胰腺炎行手術(shù)治療是完全必要 的，手術(shù)指征以b超提示的胰腺腫大的程度或腹水的多少或性質(zhì)來(lái)決 定。腹腔穿刺液的性質(zhì)更能說(shuō)明胰腺出血壞死的程度。抽出無(wú)血性混 濁液可以不手術(shù)，如有血性混濁液一定得手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)以發(fā)