改良植骨預(yù)防治療骨不愈合臨床分析

1、改良植骨預(yù)防治療骨不愈合臨床分析摘要目的探討采用改良植骨（骨折處髓內(nèi)外移植骨，移植骨膜）預(yù)防治療骨 不愈合或延遲愈合的效果。方法將改良植骨67例與同類骨折常規(guī)植骨82例治療 效果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果1個(gè)月后，骨折線消失，除1例肝功能不全，3例糖尿 病患者骨不愈合外，其余均達(dá)到提前或預(yù)防骨不愈合的目的。結(jié)論改良植骨（髓 內(nèi)外植骨及植骨膜）有明顯預(yù)防骨不愈合的療效，可縮短骨折愈合時(shí)間，臨床可廣 泛應(yīng)用。關(guān)鍵詞骨,髓內(nèi)外植骨；植骨膜；骨不愈合；延遲愈合骨折不愈合或延遲愈合是骨折最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床處理起來比較 棘手，治療和預(yù)防的方法除了完善手術(shù)固定技術(shù)外，多采用植骨術(shù)，筆者用骼骨, 髓內(nèi)外植

2、骨，植骨膜這一改良植骨方法，預(yù)防和治療骨不愈合、延遲愈合67例, 與傳統(tǒng)植骨方法進(jìn)行對(duì)比效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1 一般資料將有風(fēng)險(xiǎn)骨折（管狀骨、粉碎性、高齡、延遲愈合）的患者采用 兩種植骨方法用來觀察預(yù)防和治療骨不愈合的療效，全組149例，男96例，女 53例，年齡14-69歲，平均41.5歲。其中脛骨63例，肱骨28例，股骨58例； 橫斷斜形較規(guī)則骨折53例，粉碎性骨折97例，開放性骨折36例均延期至2周創(chuàng) 口愈合，術(shù)前糖尿病肝功能不全者7例，并有21例已經(jīng)手術(shù)而仍骨不愈合，根據(jù) 骨折風(fēng)險(xiǎn)平均分為兩組進(jìn)行不同植骨來預(yù)防骨不愈合，改良法（改良組）與常規(guī) 法（常規(guī)組）前提是可靠內(nèi)固

3、定（鋼板、髓內(nèi)釘、外固定架）。見表1。1.2手術(shù)方法筆者行改良植骨67例，股骨、脛骨、肱骨骨折有骨不愈合風(fēng)險(xiǎn)的 骨折中，尤其是陳舊性骨折和骨不愈合的骨折采取同體骼骨髓內(nèi)外移植改良術(shù)， 取得良好療效，其中包括股骨4例，脛骨7例骨不愈合者。具體操作技術(shù)：切開 顯露骨折端，常規(guī)取骼骨并刮出骼骨內(nèi)松質(zhì)骨植入骨折處髓腔內(nèi)，髓內(nèi)松質(zhì)骨植 入前勿沖洗，因?yàn)楹写罅抗亲嬖技?xì)胞及骨形態(tài)生成蛋白，再將骨折處可靠內(nèi) 固定（鋼板固定首選），另將植骨塊與骨膜剪成條狀，不要將骼骨骨膜剔除，因?yàn)?骨膜也有成骨作用，松質(zhì)向內(nèi)，皮質(zhì)骨骨膜向外環(huán)形包繞于骨折端，并用可吸收 線環(huán)扎固定后縫合骨膜。骨不愈合者清除骨折處壞死骨痂及硬

4、化骨，開通髓腔、 髓內(nèi)植松質(zhì)骨，完善固定，用骼骨修復(fù)骨缺損處，也可根據(jù)死骨多少再加開槽植 骨，或開孔植骨。1. 3結(jié)果1.3.1治療結(jié)果跟蹤檢查術(shù)后45周拍片，骨折處不同程度骨痂生成，術(shù)后9 12周骨痂大量包繞骨折處，髓腔通暢，骨折線模糊，負(fù)重訓(xùn)練1個(gè)月后，骨折線 消失，除了 1例肝功能不全，3例糖尿病患者骨不愈合外，其余均達(dá)到提前或預(yù) 防骨不愈合的目的。1. 3.2隨訪對(duì)兩組手術(shù)跟蹤回訪，資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)法統(tǒng)計(jì)對(duì)比，改良植骨較 常規(guī)植骨可良好地預(yù)防骨不愈合，見表2。表1149例患者一般資料（略）表2 術(shù)后跟蹤回訪資料分析（略）注：經(jīng)x2檢驗(yàn)骨不愈合、延遲愈合，x 2=3. 46, p<

5、 0. 05 2 討論理論基礎(chǔ)：骨不愈合是指骨折在預(yù)期內(nèi)（一般指8個(gè)月）,骨折端未能達(dá)到骨性 連接，延遲愈合指4個(gè)月未能達(dá)到骨性連接，這統(tǒng)稱為骨折風(fēng)險(xiǎn)1。骨折風(fēng)險(xiǎn) 統(tǒng)計(jì)：脛骨45%不愈合率，股骨為16%,肱骨為9%這可反映出管狀骨骨折風(fēng)險(xiǎn)普 遍偏高，綜合骨折風(fēng)險(xiǎn)因素有：（1）感染；（2）治療不當(dāng)；（3）血運(yùn)障礙；（4） 生物學(xué)因素2。努力消除前三個(gè)因素外，術(shù)中植骨是影響生物學(xué)因素的可靠方 法，因?yàn)楣钦坌迯?fù)過程包含：（1）骨折部位骨祖細(xì)胞籌集；（2）調(diào)控誘骨；（3） 骨傳導(dǎo)這三個(gè)過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)缺陷，就有可能出現(xiàn)骨不愈合或延遲愈合3。 骨折不愈合的骨折兩端，除上面提到的血供和骨折端的穩(wěn)定及激發(fā)

6、成骨的能力外, 也需要材料來架橋，通常是采用植骨和植入其他誘導(dǎo)成骨的物質(zhì)，植骨是治療骨 折不愈合的重要方面。植骨建橋的材料可以有很多種選擇，各具有優(yōu)缺點(diǎn)，通常 自體骨植骨效果可靠，與受骨融合速度快，常被用作衡量其他骨移植效果的標(biāo)準(zhǔn)。 在自體骨移植中，皮質(zhì)骨的成活要比松質(zhì)骨遲得多。在人體中植骨后骨愈合的過 程為“爬行替代”現(xiàn)象，并認(rèn)為移植骨與受骨的融合完全取決于移植骨的血管再 生情況。移植骨上的細(xì)胞是否成活，決定于它是否能直接吸收到它所需要的營養(yǎng), 松質(zhì)骨為開放結(jié)構(gòu)，可使骨細(xì)胞直接與體液相接觸而得到營養(yǎng)，而皮質(zhì)骨則不然, 血管只能通過骨皮質(zhì)中的管道才能長入。新鮮自體骨移植物淺表的成骨細(xì)胞，在 移

7、植早期依靠組織營養(yǎng)而存活并產(chǎn)生新骨。據(jù)gray和elves的研究表明自體骨移 植成骨作用60%以上來自骨髓和骨內(nèi)膜，30%來自骨膜，10%來自骨基質(zhì)對(duì)局部組 織的誘導(dǎo)。骨髓中含有定向成骨祖細(xì)胞和誘導(dǎo)成骨祖細(xì)胞，移植可獲得早期成骨 能力4。另外，骨誘導(dǎo)是通過植入誘導(dǎo)物的作用，使血管周圍間充質(zhì)細(xì)胞分化 成軟骨細(xì)胞，骨細(xì)胞形成軟骨組織，經(jīng)軟骨形成新骨完成修復(fù)。總之，新骨形成 需要三個(gè)條件：（1）有可以成骨的細(xì)胞；（2）足夠的營養(yǎng)供給；（3）具有誘導(dǎo)成 骨的物質(zhì)。而且目前認(rèn)為自體骨移植是加快骨折修復(fù)的最佳方法，因?yàn)轺拦蔷邆?了骨再生所需三個(gè)基本要求：骨生成細(xì)胞，骨誘導(dǎo)及骨形態(tài)發(fā)生蛋白，骨傳導(dǎo)。 松質(zhì)骨

8、具有良好的骨傳導(dǎo)性，其多孔三維結(jié)構(gòu)有利于受體部位纖維血管組織的快 速長入，在松質(zhì)骨基質(zhì)中含有多種生長因子，特別是骨形態(tài)生成蛋白可誘導(dǎo)間充 質(zhì)細(xì)胞生長成為骨祖細(xì)胞，松質(zhì)骨帶有活的骨外膜和成骨細(xì)胞可直接形成新骨， 植入后受體部位組織侵入松質(zhì)骨內(nèi)，在其骨小梁表面形成新骨，并與周圍骨組織 形成一整體，最后松質(zhì)受應(yīng)力改建較快，并完全融入受體骨組織中1,與此同 時(shí)，髓內(nèi)也發(fā)生同一活動(dòng)，但較髓外慢。由上可看出改良植骨可有效減低骨不愈 合的風(fēng)險(xiǎn)，并且加速骨折愈合，因?yàn)橐浦补亲陨斫Y(jié)構(gòu)決定了骨替代過程的速度， 移植骨的結(jié)構(gòu)內(nèi)骨小梁越多被活骨所替代的過程就越快，肉芽組織侵入，哈佛管 擴(kuò)大，破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞增殖越快

9、2。骼骨骨髓及松質(zhì)骨植入髓腔誘導(dǎo)骨髓 內(nèi)成骨，且植入活骨祖細(xì)胞，使髓內(nèi)成骨加速。髓內(nèi)植骨也是一個(gè)很好的嘗試5l 臨床已有報(bào)道骨髓細(xì)胞移植有誘導(dǎo)成骨作用6,而且上海醫(yī)院已經(jīng)開展微創(chuàng)植 骨術(shù)，效果很好。另外，整齊的松質(zhì)骨及骨膜包扎骨折段骼骨膜有效彌補(bǔ)了手術(shù) 創(chuàng)傷對(duì)骨膜的損傷，這樣骨內(nèi)成骨不因手術(shù)創(chuàng)傷而受影響。髓內(nèi)骨痂，骨膜下骨 痂同時(shí)生成加快，骨折修復(fù)時(shí)間自然縮短，能早期負(fù)重鍛煉可提前骨性愈合7,8 ?？傊畬鹘y(tǒng)的植骨方法加以簡單的改良會(huì)有明顯預(yù)防骨不愈合的效果。參考文獻(xiàn)1 james h, beaty.戴戎譯現(xiàn)代骨科學(xué)北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003, 22.2付小兵，王德文現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)北京：人民軍醫(yī)出版社，1999, 447.3譚遠(yuǎn)超實(shí)用骨科臨床北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1999, 339.4寧志杰現(xiàn)代骨科內(nèi)置物及實(shí)用技術(shù)北京：人民軍醫(yī)出版社，2004, 9.5醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)髓腔內(nèi)骨移植術(shù).www. medbb. com, 2005.6朱吉武，張英軍，李新，等經(jīng)皮自體骨髓