[精品]大面積腦梗塞72例臨床分析

1、大面積腦梗塞72例臨床分析大面積腦梗塞72例臨床分析【中圖分類號(hào)ir743.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672 -3783(2012)01-0040-01【摘要】目的:探討大面積腦梗塞的臨床特點(diǎn)。方法：對(duì)我院 經(jīng)ct或mri證實(shí)的大面積腦梗塞72例患者.分析其臨床表現(xiàn)。結(jié) 果:72例中合并出血性腦梗塞15例(21%),死亡22例，病死率31%, 致殘率98%,預(yù)后差。結(jié)論:大面積腦梗死病情兇險(xiǎn)，易出血，轉(zhuǎn)化 致出血性腦梗塞，早期予腦保護(hù)劑及高壓氧并配合康復(fù)治療可降低病 死率及致殘率，對(duì)內(nèi)科治疔效差的盡早行去骨瓣減壓術(shù)，可明顯改善 預(yù)后.【關(guān)鍵詞】大面積腦梗塞；出血性腦梗寒;臨床分析大血積腦

2、梗塞多見頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞，導(dǎo)致腦部相應(yīng) 供應(yīng)區(qū)缺血、水腫、壞死，其約占整個(gè)腦血管病的10%15% ^lo 一旦發(fā)生即產(chǎn)生明顯的腦水腫，顱內(nèi)壓增高.其至 出血轉(zhuǎn)化。出血性腦梗塞多見于大血積腦梗塞后，單純基底節(jié)區(qū)一些 較小梗塞病灶內(nèi)少見。現(xiàn)就我院1996-2006年收治大面積腦梗塞72 例合并出血性腦梗塞15例分析如下。1臨床資料1. 1 一般資料 本組患者均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱ct或mr1證實(shí)，其屮男39例，女33例，年齡 2888歲，平均63歲。伴有高血壓病史者46例，腦動(dòng)脈硬化史37 例，心臟病史19倒，各種

3、原因的腦動(dòng)脈炎3例.糖尿病史10例，高 脂血癥史5例，腦瘤卒中史2例，輸液反應(yīng)后1倒，腦蛛網(wǎng)膜下腔出 血并發(fā)腦血管痙攣者2例，頭外傷后2例。在15例合并出血性梗塞 患者中發(fā)現(xiàn)風(fēng)心病7例，冠心病、高心病、心肌梗塞4例，另4例無 心臟病史，合并房顫8例。1. 2起病形式 在睡眠及安靜體息時(shí)發(fā)病22例，進(jìn)餐、家務(wù)活 動(dòng)、散步吋發(fā)病45例，重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)吋發(fā)病5例。均為急 性起病。1. 3臨床表現(xiàn)出現(xiàn)意識(shí)障礙者66例，其屮嗜睡12例，拔昏迷 23例，中度昏迷21例，深昏迷10例，有明顯顱內(nèi)高壓綜合征者40 例，其中表現(xiàn)為去腦強(qiáng)直3例，出現(xiàn)腦疝29例；偏癱70例，偏身感 覺障礙68例，失語32例，

4、失用10釧，失寫9例，失讀7例，偏盲 10例，抽搐17例，凝視麻痹52例，精神癥狀13例。在15例出血 性梗塞患者中嗜睡4例，昏迷8例，無意識(shí)障礙3例。1. 4 ct檢查 全部患者在入院前均做頭顱急診ct檢查，其中2 次ct檢查50例，3次18例，4次4例。發(fā)病后8小吋內(nèi)發(fā)現(xiàn)大面積 腦梗塞6例，最短在3小吋內(nèi)即發(fā)現(xiàn)大面積梗塞灶。15例岀血性梗 塞患者有5例在48小吋內(nèi)發(fā)現(xiàn)大面積梗塞灶內(nèi)有小斑片狀高密度影。 1例在梗塞區(qū)發(fā)現(xiàn)大塊狀高密度影。本組病例梗塞面積都在20cm2以 上。其中額、潁、頂葉受累29例，穎、頂葉15倒，潁葉lo例，潁、 頂、枕葉n例，枕、頂葉2例，額、潁葉1例，額、頂葉4例。1

5、5 例合并出血性梗塞患者中穎頂葉5例.額穎葉3例，穎葉2例，額穎 頂葉5例。1. 5治療及預(yù)后 本組患者中4例行去骨瓣減壓術(shù)，存活3例, 死亡1例；其余68例經(jīng)內(nèi)科保守治療（脫水降顱內(nèi)壓,腦保護(hù)劑等）, 死亡21例，其中行溶栓治療5例，出血3例；1周內(nèi)死亡14例，多 死于原發(fā)病如腦疝等；1周后死亡8例，多死于并發(fā)癥。15倒出血性 梗塞中9例好轉(zhuǎn)，6例死亡。存活者早期配合高壓氧及康復(fù)治療32 例中遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能喪失者12例，遺留輕度神經(jīng)功能缺失者19例, 臨床基本痊愈者1例；而早期未行高壓氧及康復(fù)治療者18例中，遺 留重度神經(jīng)功能缺失者17例，輕度神經(jīng)功能缺失者1例。2討論大面積腦梗塞通常是頸

6、內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支 的完全性卒中，但目前診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者應(yīng)用adama分型: 大面積梗塞為梗塞灶直徑3cm,累及兩個(gè)以上解剖部位。楊永利 sup2/sup認(rèn)為梗塞灶直徑4. 6cm或其面積20cm2o本組采用 累計(jì)兩個(gè)腦葉，或總面積20 cm2為標(biāo)準(zhǔn)。大面積腦梗塞好發(fā)于60 歲以上老年人。木組平均年齡63歲，男女性別差異無顯著性。病因 多為高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病及心臟病，活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病多見，與 急性血流動(dòng)力學(xué)改變及心臟或大動(dòng)脈附壁血栓脫落致動(dòng)脈主干閉塞 有關(guān)。本組資料顯示，大面積腦梗塞好發(fā)于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。大面 積腦梗塞?？砂l(fā)生出血性轉(zhuǎn)化。本組15例出血性梗塞均發(fā)

7、生在大面 積性腦梗塞后，占同期大面積梗塞的21%,與文獻(xiàn)報(bào)道出血性梗塞 可占腦梗塞18%42%基本致。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，出血性梗塞是由 于梗塞后血管損傷和血液再灌注所致，動(dòng)脈阻塞后，其遠(yuǎn)端血管缺血、 缺氧，致血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管壁受損，加z腦組織軟化，失去對(duì) 血管的支持作用，管壁進(jìn)一步擴(kuò)張，動(dòng)脈阻斷及血液斷流，其遠(yuǎn)端動(dòng) 脈麻痹擴(kuò)張，血栓或栓了木身自溶及使用溶栓藥物都可使栓了向遠(yuǎn)端 移動(dòng)，血管部分再通，高壓血流進(jìn)入已有破損血管內(nèi)，致血管破裂引 起出血。木組15例出血性梗塞患者中7例有明確的風(fēng)心病，4例為 冠心病、高心病或心肌梗塞，8例有心房纖顫，另4例沒有明確心臟 病史及其它，但不能排除頸動(dòng)脈粥樣

8、硬化斑俠脫落引起的腦梗塞。因 此，為了減少大面積腦梗塞及出血性梗塞的發(fā)病，預(yù)防風(fēng)濕性心臟病、 冠心病及心肌梗塞的發(fā)生很重要。同時(shí)，本組15例中有14例發(fā)現(xiàn)皮 質(zhì)表面有斑點(diǎn)或片狀出血灶，其中5例出現(xiàn)在48小時(shí)內(nèi)，9例出現(xiàn) 在1周以后。大面積腦梗塞后由于腦水腫及腦梗塞周圍組織毛細(xì)血管 受壓而發(fā)生缺血、壞死、內(nèi)皮損傷，病程第2周水腫消退，側(cè)支循環(huán) 開放，發(fā)生壞死的毛細(xì)血管破裂引起梗塞周邊有斑點(diǎn)、片狀出血。因 為發(fā)生在梗塞區(qū)內(nèi)點(diǎn)片狀出血，其出血量小，臨床癥狀多無加重，且 多發(fā)生在腦水腫消退期，對(duì)預(yù)后影響不大。如果發(fā)生在1周內(nèi)的出血 性梗塞往往預(yù)后不良，尤其對(duì)發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)ct已顯示大片低密度 病灶的患

9、者死亡率更高。大面積腦梗塞早期如果不經(jīng)妥善處理，其病 死率高達(dá)80%。存活者病殘率高，病殘嚴(yán)重。本病的治療以降低顱 內(nèi)壓為主，園腦水腫所致腦疝是早期死亡的直接原因，廿露醇、甘油 果糖、速尿、口蛋口聯(lián)合使用有較好的效果。對(duì)雖積極內(nèi)科治療及因 顱內(nèi)高壓而病情進(jìn)行性加重者，應(yīng)盡早行去骨瓣減壓術(shù)。近幾年研究 發(fā)現(xiàn)，如果診斷明確，早期行去骨瓣減壓術(shù)，配合腦保護(hù)劑、高壓氧 可明顯降低病死率和致殘率。本組5例通過溶栓治療，效果差，易導(dǎo) 致出血性轉(zhuǎn)化，治療上不宜應(yīng)用抗凝及溶栓藥物。參考文獻(xiàn)1 hacke w, schwab s, horn m. “al. "malignant' middle cerebra artery