[經(jīng)典]血清D-二聚體檢測早期診斷骨科圍手術(shù)期脂肪栓塞綜合征的意義

1、經(jīng)典血清d-二聚體檢測早期診斷骨科圍手術(shù)期脂肪栓塞綜合征的意義血清d-二聚體檢測早期診斷骨科圍手術(shù)期脂肪栓塞綜合征的意義【摘要】冃的探討血清(d-二聚體)在骨科圍手術(shù)期脂肪栓塞 綜合征(fes)患者中的臨床價值。方法 應(yīng)用el1sa雙抗休夾心法測定 骨科圍手術(shù)期脂肪栓塞綜合征(fes)患者和對照組的血清d-二聚體水 平。結(jié)果脂肪栓塞綜合征(fes)患者血清d-二聚體高于對照組 (p005)弟異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論用el1sa雙抗體夾心法測定d-二 聚體可作為fes的敏感、快速、廉價的初步篩選指標(biāo)，值得在基層醫(yī) 院推廣應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】骨科圍手術(shù)期；脂肪栓塞綜合征;d-二聚體the value of

2、 d-dimer in fat embolism syndrom in perioperative period of orthopaedicsyan zhao-hua, zhou zhi-gang, liu dan, ct al.department of orthopeadics, the first people hospital of jiujiang, jiangxi 332000,chinaabstract objective to explore the clinical value of d-dimer in patients with fat embolism syndrom

3、 in perioperative period in orthopaedics methods d-dimer was detected in patients with fat embolism syndrom in perioperative period in orthopaedics and cases of control by elisa results d-dimer in patients with fat embolism syndrom was higher than that in control cases (p<0.05). conclusion d-dime

4、r can be used as an index in initial diagnosis of fat embolism syndrom it is sensitive, fast and cheap d-dimer is worthy to be used widespread in the primary hospita1.key words) perioperative period in orthopaedics; fatembolism syndrom; d-dimer作者單位：332000江西省九江市第一人民醫(yī)院骨科脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrom, f

5、es)是 臨床表現(xiàn)為意 識障礙，瘀斑和進(jìn)行性低氧血癥，呼吸窘迫為特征的綜合征。具有起病 急,發(fā)展快，臨床表現(xiàn)差異大，容易漏診、誤診，病死率高等特點。更是 起病兇險，發(fā)病率和病死率都相當(dāng)高，而且極易造成臨床誤診或漏診， 所以正確認(rèn)識本病的臨床特征是診斷和治療的關(guān)鍵。本文對33例fes 患者和35例對照者進(jìn)行血清d-二聚體檢測，旨在探討血清d-二聚體 檢測對骨科圍手術(shù)期防治fes的臨床意義。1材料與方法1. 1檢測對象選擇我院骨科病房1999年1月至2008年12月確 診為fes者33例，男19例，女14例，平均年齡(57±4, 66)歲；對照組 為隨機(jī)抽取的同-時期35例骨科手術(shù)患者。

6、其中男18例，女17例， 平均年齡(56±4. 32)歲。全部病例均排除其他部位存在血栓形成或栓 塞、dic等，肝、腎功能正常，近期無感染。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，各組年齡 性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>005) o1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)按鶴回登代志修訂的gurd標(biāo)準(zhǔn)1 o1.2.1主要標(biāo)準(zhǔn) 點狀出血;呼吸系統(tǒng)癥憂肺部x線表 現(xiàn);頭部外傷以外的癥狀。1. 2. 2次要標(biāo)準(zhǔn) 動脈血氧分壓低下8 kpa (60 mm hg)以 下;血紅蛋白下降(100 g/1以下)。1.2.3參考標(biāo)準(zhǔn) 脈快;發(fā)熱;血小板減少;尿中出現(xiàn)脂 肪滴;血沉快；血清脂肪酸酶上升；血中有游離脂肪滴。在上述 標(biāo)準(zhǔn)中，有

7、主要標(biāo)準(zhǔn)2項以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有1項,而次要標(biāo)準(zhǔn)、參 考標(biāo)準(zhǔn)有4項以上可確定脂肪栓塞綜合征的臨床診斷。1. 3檢測方法d-二聚體的測定用應(yīng)用elisa雙抗體夾心法測定。1. 3. 1試劑試劑盒由上海捷門生物公司提供，按藥盒的說明書操 作。1. 3. 2儀器測定儀器為美國becmancoulter公司所生產(chǎn)。1. 3. 3標(biāo)本釆集取患者靜脈血18 ml加入裝有0. 2m(109 mmol/1) 枸椽酸鈉的抗凝管中，輕輕搖勻,3000r/min,離心15 min備用。1. 3. 4本院d-二聚體參考值為30. 03000 u g/lo1.4統(tǒng)計學(xué)方法利用spss 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行成組設(shè)計的兩

8、 樣本均數(shù)比較的t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。2結(jié)果實驗組及對照組d-二聚體檢測的結(jié)果見表lo表1pe患者及對照組血清d-二聚體檢測結(jié)果(x±s)組別總例數(shù)(例)性別(男/女)平均年齡(歲)血清d-二聚體檢測1 值(ng/ml)fes 組 3319/1457±4. 661952. 6± 156. 7對照組 3518/1756± 4. 32356. 3±66. 9由表1可以發(fā)現(xiàn)fes組患者血清d。二聚體為(1952. 6±156. 7)ng/ml,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組(356. 3±66. 9)ng/ml (p<0. 05)差異有統(tǒng)計

9、學(xué)意義。3討論急性肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓了堵塞肺動脈而導(dǎo)致機(jī)體功 能障礙的病理生理綜合征。常見有急性肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合 征以及羊水栓塞等類型。肺脂肪栓塞是創(chuàng)傷、骨折患者在傷后或術(shù) 后(特別是長管狀骨骨折)35 d左右最易發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。 肺脂肪栓塞一般認(rèn)為骨髓腔含豐富的脂肪細(xì)胞和骨髓細(xì)胞，損傷后析 出脂肪小滴,經(jīng)骨髓靜脈進(jìn)入腔靜脈系統(tǒng)，續(xù)而進(jìn)入肺循環(huán)，較大的脂 肪滴對小血管產(chǎn)生機(jī)械阻塞，同吋脂肪分解產(chǎn)生有毒物質(zhì)，對小血管 起毒性作用。臨床主要表現(xiàn)為紫紐、昏厥、猝死等。其中，昏厥可主 要作為肺栓塞唯一首發(fā)癥狀。較小的栓子引起的肺栓塞可無任何臨床 癥狀。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時，臨床

10、上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表 現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難。合并感染時伴咳嗽、咯痰、高熱等癥狀。 由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn),如煩躁不安、頭暈、 胸悶、心悸等。由于臨床癥狀缺乏特杲性，給診斷帶來一定的困難。肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。螺旋ct肺動脈造影(mdcpta) 已被認(rèn)為是肺栓塞的首選檢查方法2。通過肺動脈造影、ct肺動脈 造影、肺灌注顯像確診肺栓塞這些方法需要到ct室或造影室完成， 而圍術(shù)期患者、尤其是大手術(shù)患者難以移動，不便進(jìn)行這些檢查，且這 些檢查價格昂貴，不適合臨床廣泛應(yīng)用。因此臨床上目前對圍術(shù)期高 度懷疑肺栓塞的病例，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查來判斷，只有在

11、患者情況允許的情況下才能去ct室或造影室檢查確診。但是由于費 用昂貴、基層單位不能普及而致許多病例誤診、漏診,得不到及時治 療，脂肪栓塞綜合征的誤診、漏診率，“一組250例死于交通事故者,4% 死于腦脂栓或死因與腦脂栓有關(guān)，但僅一例死前疑有木病3 ” o因此 臨床上需要-種相對簡便易行、相對敏感、無創(chuàng)傷的檢測工具，以提高 診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)臨床治療。而d-二聚體檢測被公認(rèn)為對肺栓塞是有 早期快速診斷意義4。檢測d-二聚體的方法建立于1983年,采用免疫學(xué)原 理，檢測抗原含量。d-二聚體抗原分析方法很多:有膠乳凝集法、酶聯(lián) 免疫吸附法(elisa)和laest法(d-二聚體定量檢測)。以上三種方法

12、 均有不同的特點，膠乳凝集法快速簡單,但只是半定量，敏感性低，不 能完全起到篩查作用。免疫elisa測定法精確、定量,有很高的敏感 性,能較好的起到血栓性疾病的篩查作用，近年來發(fā)展較快，其中 vidas dd法是目前國內(nèi)外臨床研究最多的-種方法。laest法方便快 捷，敏感性為97%,易在大多數(shù)醫(yī)院推廣普及。血漿d-二聚體(d-dimer)是交聯(lián)纖維蛋口在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生 的可溶性降解產(chǎn)物，是特界性的纖溶過程標(biāo)志物。在血栓栓塞吋，血栓 纖維蛋口溶解使d-二聚體質(zhì)量濃度增高。作者考慮脂肪栓塞患者可能有少量的脂肪進(jìn)入血液或由于骨折 肢體血流緩慢，造成血液處于較高凝狀態(tài)，而使d-二聚體明顯增高。

13、d-二聚體增高反映體內(nèi)凝血與纖溶系統(tǒng)的活性及血液的高凝狀態(tài)。根據(jù)本文分析骨折并發(fā)脂肪栓塞患者d-二聚體明顯高于未發(fā)生 脂肪栓塞患者(按鶴回登代志修訂的gurd標(biāo)準(zhǔn)診斷)，且給予患者糾 正脂肪栓塞綜合征的缺氧和酸中毒、防止和減輕重要器官的功能損害、 促進(jìn)受累器官的治療后，d-二聚體 較治療前顯著下降。如疑診肺脂 肪栓塞患者的血漿d-二聚體500ng/ml,可基本除外診斷;如500 ng/ml,則有可能為肺脂肪栓塞5,再結(jié)合鶴刨登代志修訂的gurd標(biāo) 準(zhǔn)診斷綜合判斷確診，從而達(dá)到早期診斷骨科圍手術(shù)期脂肪栓塞綜合 征的目的，及吋處理,降低該綜合征的死亡率和病殘率。綜上所述,d-二聚體可作為基層骨科圍

14、手術(shù)期肺脂肪栓塞的敏感、 快速、廉價的初步篩選指標(biāo)，以減輕患者醫(yī)療費用，提高診斷率，盡可 能減少死亡率。參考文獻(xiàn)1 王亦堰骨與關(guān)節(jié)損傷人民衛(wèi)生出版社,2007:601.2 全國肺栓塞-深靜脈血栓形成防治協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會呼吸 病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組肺血栓栓塞癥-深靜脈血栓形成影 像學(xué)檢查操作規(guī)程(推薦方案)中華結(jié)核和呼吸雜志,2005, 9(28) : 580.3 胥少汀，葛寶豐,徐印坎實用骨科學(xué)人民軍醫(yī)出版 社,2008:292.4 劉巧血漿d-二聚體在肺栓塞中的應(yīng)用及臨床意義中原醫(yī) 刊,2006, 33(2) : 13-14.5 wells p sexcluding pulmonary embol