甲亢及其臨床常見伴發(fā)癥狀與疾病的診治2

1、甲亢及其臨床常見伴發(fā)癥狀與疾病的診治甲狀腺功能亢進(jìn)癥的并發(fā)癥1.格雷夫斯眼?。卓盒匝弁唬?. 甲亢合并低鉀性周期麻痹（簡稱周麻）3. 甲亢病白細(xì)胞減少癥狀/甲亢性貧血4. 甲亢性肝損害甲亢病白細(xì)胞減少癥狀/甲亢性貧血，甲亢性肝損害應(yīng)該注意與 藥物治療的adr區(qū)別，不注意可能漏報(bào)。5. 甲亢性心臟病等格雷夫斯病眼病診治格雷夫斯病眼?。ǜ窭追蛩共⊙鄄⊙鄄。琯o）,又稱自身免疫性甲 狀腺相關(guān)性眼病、浸潤性突眼、惡性突眼、內(nèi)分泌性突眼。5%-10% 的格雷夫斯病眼病患者合并格雷夫斯病眼病。格雷夫斯病眼病是與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)的器官特 異性的自身免疫性疾病，男性多于女性。以眼外肌水腫和眼眶結(jié)

2、締組 織、脂肪組織增生為主。格雷夫斯病眼病發(fā)病與多種因素相關(guān)，占主 導(dǎo)地位的因素是自身免疫、體液免疫與細(xì)胞免疫共同參與了格雷夫斯 病眼病的發(fā)生和發(fā)展。由于格雷夫斯病眼病的病因及發(fā)病機(jī)制詢未完全明了，故目前暫 無特異性的治療方法，這就造成了現(xiàn)階段格雷夫斯病眼病治療手段的 多樣化及治療方案的不統(tǒng)-。關(guān)于格雷夫斯病眼病治療，多學(xué)科參與 的重要性日趨被醫(yī)學(xué)界所重視。格雷夫斯病眼病治療的悶的是消除軟組織受累的相關(guān)癥狀和體征，減輕眼球突出度，最大限度地恢復(fù)眼肌的協(xié)調(diào)功能，同時(shí)如果存 在甲狀腺功能異常應(yīng)積極糾止。bartalena根據(jù)格雷夫斯病眼病的活動(dòng)性不同，將格雷夫斯病眼 病的自然病程分為初始階段、進(jìn)展

3、惡化階段、部分緩解階段和穩(wěn)定階 段。有炎癥反應(yīng)的活動(dòng)期對(duì)治療反應(yīng)良好。對(duì)于輕度的格雷夫斯病眼病可給予局部對(duì)癥治療，如為減輕眼眶 周圍水腫可高枕臥位，為減輕外界不良因素對(duì)角膜的刺激可戴墨鏡， 眼瞼閉合不全可外用眼膏或戴眼罩等。對(duì)中重度格雷夫斯病眼病應(yīng)采取積極的綜合治療措施。1藥物治療1.1糖皮質(zhì)激素是目前格雷夫斯病眼病治療的主要藥物，用于格雷夫 斯病眼病的作用機(jī)制是糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用。由于給 藥途徑不同、給藥模式不同，所收到的臨床效果也有所差異?？诜瞧べ|(zhì)激素始于1958年，用于治療活動(dòng)性格雷夫斯病眼病近 50年。brauer主張口服潑尼松起始用量在60100 mg/d,待癥狀 減

4、輕（714 d）后逐漸減量至最小維持量數(shù)月。能有效改善軟組織相 關(guān)癥狀及視神經(jīng)功能，有利于視力的恢復(fù)，但對(duì)眼外肌功能障礙及眼 球突出度的改善不明顯。有些臨床的給藥模式是隔日口服潑尼松，同 樣可收到相似療效，且副反應(yīng)相對(duì)小。靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療格雷夫斯病眼病始于20世紀(jì)80年代。目前給藥模式有多種，甲基潑尼松龍（甲潑龍）的起始量大多在500 1 000 mg/d,但連續(xù)給藥時(shí)間和間歇時(shí)間長短不同，以下方案供參 考：方案1：在marcocci的研究中給予甲潑龍15 mg / （kg d）靜脈， 第1天及第3天給約，每2周循環(huán)1次，共4個(gè)循環(huán)，劑量減半后， 同樣方法再4個(gè)循環(huán)。這樣患者耐受好，副反

5、應(yīng)相對(duì)少，且可收到良 好的臨床效果，尤其是對(duì)存在視神經(jīng)病變者。方案2：甲潑龍5001 000 mg/d,每周連用3 d,共4周。方案3：甲潑龍1 000 mg/d,連續(xù)35 d。方案2、3靜脈甲潑龍結(jié)束后，續(xù)以潑尼松4060 mg/d維持并 逐漸減至最小維持量，一般總療程在6個(gè)月以內(nèi)。局部球后糖皮質(zhì)激素注射，往往應(yīng)用長效糖皮質(zhì)激素曲安奈德球 后注射，該藥效力是可的松的2030倍，其局部作用吋間可維持2 3周，故只需每23周注射1次即町，患者的耐受性較好。ebner的 方法是給予球后注射40g/l的曲安奈徳20 mg,隨訪6個(gè)月結(jié)果看到 患者的復(fù)視減輕，增粗的眼外肌變細(xì)，并沒有發(fā)現(xiàn)全身的不良反應(yīng)

6、。 總結(jié)多項(xiàng)研究結(jié)果，球后糖皮質(zhì)激素注射的總療效遜色于糖皮質(zhì)激素 的口服和靜脈注射。關(guān)于糖皮質(zhì)激素的治療，往往格雷夫斯病眼病程度越嚴(yán)重，格雷 夫斯病眼病患者血中的促甲狀腺激素受體抗體的滴度越高，療效越 好。在活動(dòng)期，尤其對(duì)軟組織炎癥性改變和視神經(jīng)受累者作用顯著， 對(duì)尚未發(fā)工纖維化的眼外肌功能障礙效果尚可，對(duì)突眼度的改善有 限?！胺桨?”是目前格雷夫斯病眼病糖皮質(zhì)激素治療比較推崇的方 案，相對(duì)其他方法療效好，患者耐受好，且其副反應(yīng)相對(duì)小。長期應(yīng) 用糖皮質(zhì)激素治療常見的副反應(yīng)主要是類cushing樣面容，血糖升 高，血壓升高，原有感染的加重，骨質(zhì)疏松，胃腸道潰瘍等等。故在 格雷夫斯病眼病應(yīng)用糖皮質(zhì)

7、激索治療過程中應(yīng)密切觀察。1. 2環(huán)抱素a 般用于糖皮質(zhì)激素治療不敏感的活動(dòng)性格雷夫 斯病眼病，市丁該藥可發(fā)生一些毒副反應(yīng)，如感染、多毛、牙齦腫脹、 肝腎功能損害、血壓升高等，故使用劑量不應(yīng)超過75 mg / (kg-d)o1. 3生長抑素類似物是治療格雷夫斯病眼病的新手段。目前用 于臨床中的是生長抑素類似物，主要有奧曲肽和蘭瑞肽，常用于臨床 的奧曲肽，0. 30. 6 mg/d,治療3個(gè)月后人部分患者的軟組織相 關(guān)癥狀明顯緩解，突眼度有所減輕，但對(duì)眼外肌增粗、復(fù)視效果不理 想。奧曲肽副反應(yīng)主耍是在胃腸道，如惡心、腹脹、腹痛、厭食等。14同位素鑄標(biāo)記的二磷酸鹽（云克）是一種穩(wěn)定的同位素，得 為

8、4價(jià)態(tài)，易得到或失去1個(gè)電子，通過電子的得失，起到清除體內(nèi) 自由基的作用，調(diào)節(jié)人體免疫功能，因而用于治療自身免疫疾病。- 般方案是5 mg/d,每周連續(xù)應(yīng)用5 d, 30 d為1個(gè)療程。其副反應(yīng) 小是突出優(yōu)點(diǎn)，臨床主要用于不適用糖皮質(zhì)激素治療的格雷夫斯病眼 病。1. 5其他藥物在糖皮質(zhì)激素治療不佳時(shí)，可用于活動(dòng)期格雷夫斯 病眼病治療的還有環(huán)磷酰胺、硫醴卩票吟、甲氨蝶吟、漠隱停、細(xì)胞因 子拮抗劑、肉毒桿菌毒素、免疫球蛋白等，限于篇幅不一一陳述。2放射治療國外用于眶部放射治療格雷夫斯病眼病的研究較多，國內(nèi)相對(duì)較 少，對(duì)放療存在誤區(qū)。眶部放射治療格雷夫斯病眼病已經(jīng)60余年了, 是格雷夫斯病眼病治療的

9、主要手段之一。主要用于活動(dòng)期格雷夫斯病 眼病的治療?；颊叩哪褪苄暂^好，療效接近糖皮質(zhì)激素治療。常見的 副反應(yīng)是白內(nèi)障。但其帶給患者最大的副反應(yīng)是眶部放療的致癌性, 其危險(xiǎn)率為03%1. 2%,故30歲以下的患者應(yīng)當(dāng)慎用或禁用。3眶部減壓手術(shù)眶部減壓手術(shù)是治療嚴(yán)重格雷夫斯病眼病的有效手段，與糖皮質(zhì) 激素、放療一起被譽(yù)為治療格雷夫斯病眼病的二大里程碑。減壓術(shù)并 不能根除格雷夫斯病眼病的病因，不能糾正斜視、復(fù)視，對(duì)改善突眼 和眼部充血癥狀有較好的效果。4聯(lián)合治療4. 1糖皮質(zhì)激素加環(huán)抱素a多數(shù)研究證實(shí)，二者合用均比單 藥為好。kahaly在一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)潑尼松加環(huán) 抱素a與單用潑尼

10、松相比，前者臨床效果明顯優(yōu)于后者。4. 2糖皮質(zhì)激素加眶部放療有研究表明，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果更 佳，且可減少單用放療時(shí)病情暫時(shí)加重的發(fā)生率和單用糖皮質(zhì)激素治 療吋停藥的復(fù)發(fā)率。香港的一位學(xué)者針對(duì)中重度格雷夫斯病眼病采用 眶部放療加糖皮質(zhì)激索與單用糖皮質(zhì)激素，對(duì)比研究的結(jié)果表明二者 聯(lián)合更有效，可以更強(qiáng)而迅速減輕軟組織相關(guān)眼癥，恢復(fù)眼活動(dòng)度和 視力。5血漿置換可以除去血中的免疫復(fù)合物，但對(duì)球后發(fā)生纖維化的格雷夫斯病 眼病患者療效不佳。該療法復(fù)發(fā)率高且昂貴，一般是上述方法皆無效 時(shí)才采用，有的學(xué)者將此療法稱做格雷夫斯病眼病的“絕望”療法。總之，由于格雷夫斯病眼病病因的不明了，導(dǎo)致其治療方法的非 特異

11、性。但目前最常用、最基本的方法是糖皮質(zhì)激素的治療，在糖皮 質(zhì)激素治療不佳時(shí)，可合用眶部放療或環(huán)抱素a。我們應(yīng)積極治療活動(dòng)期格雷夫斯病眼病，根據(jù)嚴(yán)重程度不同采取 不同的給藥模式和給藥途徑，選擇恰當(dāng)?shù)姆桨?。我們期待著格雷夫?病眼病治療手段的更加完善。甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴周期性癱瘓的診斷與處理甲狀腺功能亢進(jìn)（簡稱“甲亢”）伴周期性癱瘓，又稱甲狀腺毒性 周期性癱瘓，甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并低鉀性周期性麻痹，甲狀腺功能 亢進(jìn)癥合并周期性麻痹，是與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)的表現(xiàn)為低鉀血癥 和急性肌肉無力的臨床綜合征。甲狀腺毒性周期性癱瘓的發(fā)生是由于 鉀突然向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起的?？辜谞钕僦委熓辜卓旱玫接行Э刂?后，病

12、情可以緩解。但未經(jīng)及吋治療者可死于室性心率失常和呼吸肌 麻痹。甲狀腺毒性周期性癱瘓是1913年由北村首先報(bào)道的。研究顯示， 90%的患者來自于亞洲，大多發(fā)生在男性，男女的患病率為20： lofl木甲亢伴周期性癱瘓的發(fā)病率約為2%,男性高達(dá)10%。國內(nèi)為3% 6. 8%。美國非亞裔的人群的發(fā)病率是亞洲人的1 /10(01%02%)。最近有報(bào)道，一口人婦女發(fā)生了甲狀腺毒性 周期性癱瘓。1病因和發(fā)病機(jī)制任何引起甲亢的病因都可以引起甲狀腺毒性周期性癱瘓，包括 graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、碘甲亢、過度服用甲狀腺素和 單個(gè)的毒性甲狀腺腺瘤等。引起甲狀腺毒性周期性癱瘓的確切機(jī)制尚不清楚。易患人群的

13、鈉 鉀atp酶基因、鉀離子通道基因發(fā)生了變異。目前有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺激素能直接刺激鈉鉀atp酶，使其活性增加；同時(shí)，患者的鈉鉀atp酶對(duì)腎上腺素的反應(yīng)性增高，使細(xì)胞外k+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致低鉀血癥。由于本病經(jīng)常發(fā)生于攝人高糖飲食 后，其病因可能與糖負(fù)荷后，胰島b細(xì)胞分泌功能增強(qiáng)，胰島素水平 增高，使兒茶酚胺介導(dǎo)的k+內(nèi)流增加及細(xì)胞外k+濃度下降有關(guān)。2臨床表現(xiàn)甲狀腺毒性周期性癱瘓通常發(fā)生于2040歲男性，84%的病人發(fā) 生于凌晨1-6時(shí)。夏秋兩季多見。誘因?yàn)檫M(jìn)食高糖飲食(繼發(fā)于胰島 索分泌)或運(yùn)動(dòng)后。另外，一些誘因包括：外傷、寒冷、感染、月經(jīng)及精神壓力。發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肌無力通常最先發(fā)

14、生在下肢的近端肌 肉并可進(jìn)步發(fā)展為四肢癱瘓，以下肢癱瘓更為常見，伴有反射消失。嚴(yán)重時(shí)所有的骨骼肌包括呼吸肌均陷入麻痹，而面肌、嚼肌、吞 咽肌及眼肌受累較輕。一般不影響肢體感覺，也不會(huì)引起神志障礙。大約有一半的患者在發(fā)作時(shí)無甲亢的癥狀及甲亢病史。甲狀腺可 以正常或增大。甲狀腺毒性周期性癱瘓會(huì)在發(fā)病后數(shù)小吋到2 d內(nèi)自 愈，但并發(fā)癥如心律不齊和呼吸衰竭可能會(huì)致命。在發(fā)作的間歇甲狀腺毒性周期性癱瘓患者通常沒有神經(jīng)肌肉癥 狀，并不會(huì)有在甲狀腺毒性肌病中出現(xiàn)持久的肌無力和肌萎縮。3診斷和鑒別診斷 需重視以下各項(xiàng)：(1) 四肢麻痹，常發(fā)生于進(jìn)食高糖飲食，劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)后。 病人可有甲亢病史或甲亢臨床表

15、現(xiàn)。2040歲男性多見。(2) 體格檢查可見近端肌肉肌力減弱或消失，偶有呼吸肌運(yùn)動(dòng)減 弱。腱反射減弱。顱神經(jīng)及感覺不受影響?？捎屑卓旱捏w征。(3) 實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清t3、t4增高，促甲狀腺激素(tsii)下降。(4) 血電解質(zhì)：低鉀血癥是甲狀腺毒性周期性癱瘓患者最常見的電 解質(zhì)異常，并且是癱瘓的原因?？捎械土籽Y。發(fā)作時(shí)患者的血清鈣 和血清鎂一般是正常的。(5) 心電圖：u波是低鉀血癥的典型表現(xiàn)，可有st下移和t波 低平。另外，患者的心電圖可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，竇性停搏，qrs波 群高電壓和房室傳導(dǎo)阻滯。(6) 當(dāng)甲狀腺毒性周期性癱瘓發(fā)作時(shí)，肌電圖顯示為低振幅混合肌 肉動(dòng)作電位，而在未發(fā)病時(shí)則

16、沒有上述表現(xiàn)。(7) 甲狀腺毒性周期性癱瘓常和如下疾病鑒別(見表1)。(8) 甲狀腺毒性周期性癱瘓時(shí)常有肌無力，其鑒別如下(見表2)。4治療41去除誘因包括避免高糖飲食；避免劇烈運(yùn)動(dòng)；避免情緒激動(dòng)。4. 2補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀的目的是使血鉀濃度恢復(fù)正常。對(duì)輕中度患者可給予口服鉀鹽以糾正低鉀血癥。對(duì)重度患者可迅速靜脈給予氯化鉀，35g/d,使肌肉加速恢復(fù)并 防止心律失常和呼吸暫停。然而，補(bǔ)鉀吋應(yīng)注意，當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)吋，鉀 會(huì)很快從細(xì)胞里釋放出來，造成反彈性的高血鉀。在一項(xiàng)凹顧性研究中，manoukian等報(bào)告這種反彈性的高血鉀（血 鉀5. ommol/l）的發(fā)生率約為40%,氯化鉀在24 h內(nèi)的給入量在 90

17、mmol / l以上時(shí)更易發(fā)生。lin等最近做了一項(xiàng)病例對(duì)照研究，發(fā) 現(xiàn)氯化鉀的用量與反彈高血鉀的發(fā)病程度呈正相關(guān)：許多病人（50%） 接受氯化鉀的總量等于或小于50 mmol / l,結(jié)果這些病人很少發(fā)生咼血鉀o4. 3其他除了氯化鉀補(bǔ)充治療外，有報(bào)道b受體阻滯劑可以用于治療甲狀腺毒性周期性癱瘓，這是由于本病的發(fā)病機(jī)制可能與腎上 腺素能活性增高有關(guān)?？山o予口服心得安治療。靜脈應(yīng)用b受體阻 滯劑治療甲狀腺毒性周期性癱瘓尚在試驗(yàn)中。治療甲狀腺毒性周期性 癱瘓時(shí)，是否把聯(lián)合使用低劑量氯化鉀和b受體阻滯劑作為治療手 段，詭須更深入的研究。病因治療：積極治療甲亢。甲亢被控制后，周期性癱瘓一般不再 復(fù)發(fā)

18、。甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴糖尿病的診斷和治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲亢”）與糖代謝紊亂之間的關(guān)系早就受到密切的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，有2%57%的甲亢患者可出現(xiàn)糖耐量減退，部分出現(xiàn)高血糖癥和高胰島素血癥，甚至達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn), 引起繼發(fā)性糖尿病。1992年，近藤弓子報(bào)道66%的甲亢患者糖耐量降低。但甲亢患者 糖尿病患病的流行病學(xué)調(diào)查并不十分清楚。1997年，didier maugendre等觀察了 600例新診斷的格雷夫斯病 眼病高加索人中臨床型糖尿病的發(fā)生率為17%。1998年，國內(nèi)林宏獻(xiàn)報(bào)道586例甲亢患者中合并糖尿病17例， 占29%。目前對(duì)甲亢合并糖代謝紊亂的確切機(jī)制訓(xùn)未完全闡明。本文對(duì)甲狀腺

19、功能亢進(jìn)癥合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療做 一介紹。1甲亢合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制1.1腸道葡萄糖吸收增加1.2肝臟輸出葡萄糖增加1. 3胰島素抵抗甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)可引起明顯的胰島素抵抗。甲狀腺功能亢進(jìn)可導(dǎo)致脂解作用和脂質(zhì)氧化增強(qiáng)，但其機(jī)制尚不 明確。14胰島b細(xì)胞功能損害胰島素原水平升高，被認(rèn)為是b細(xì)胞 功能損害的早期標(biāo)志。1. 5自身免疫缺陷和遺傳易感性 目前甲亢的發(fā)病機(jī)制主要認(rèn)為與自身免疫缺陷有關(guān)，而1型糖樂病與免疫也有非常密 切的關(guān)系。故認(rèn)為，甲亢和糖尿病具有自身免疫的共同基礎(chǔ)。甲亢和1型糖尿病都有一定的家族遺傳性，而且有研究表明這兩種疾病的基因缺陷經(jīng)常在同一對(duì)染色體上。故可能是由于遺

20、傳缺陷和易感性，以 及免疫平衡受到破壞，而導(dǎo)致口身免疫性疾病的重疊現(xiàn)象，加上二者 均可受到病毒、飲食、環(huán)境、情緒等因素的影響及相互影響，可能導(dǎo) 致二者的同時(shí)發(fā)病。2甲亢合并糖尿病的診斷甲亢合并糖尿病的診斷目前詭無明確標(biāo)準(zhǔn)。wiio的糖尿病分類中, 其他特殊類型糖尿病的病因之一為內(nèi)分泌病，其中之一為甲狀腺功能 亢進(jìn)癥。甲亢患者的糖耐量試驗(yàn)(oggt)特點(diǎn)：其空腹血糖町以正?；蛘咴?高，但口服葡萄糖后多數(shù)在30 min達(dá)血糖峰值，其峰值水平、60 min 及120 min血糖值較正常人均有不同程度升高。治療后甲狀腺功能恢 復(fù)止常時(shí)，糖耐量一般隨之恢復(fù)止常。甲亢合并糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 甲亢患者

21、血糖升高達(dá)到1999年who糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病 癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11. 1 mmol / l或空腹血漿血糖上 7. 0 mmol / l或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(ogtr)中2 h血糖211lmmol /lo(2) 甲亢患者血糖增高為胰島素依賴性，甚至發(fā)生酮癥酸中毒或高 滲性昏迷。(3) 甲亢控制后糖代謝紊亂明顯改善；或部分甲亢患者在甲狀腺功 能控制后血糖仍然升高，達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。甲亢與糖尿病的臨床表現(xiàn)均有其相同之處，但兩種疾病各有其相 應(yīng)癥狀。二者并存吋，癥狀重疊，相互影響。若患者以某疾病的癥 狀為主訴，則很容易造成誤診和漏診，從而使治療效果欠佳。所以， 對(duì)甲亢患者經(jīng)止規(guī)治

22、療后，消瘦、乏力、食欲亢進(jìn)等臨床癥狀無好轉(zhuǎn) 其至加重者均要及時(shí)檢查血糖，對(duì)空腹血糖正常或輕度升高者，應(yīng)做 葡萄糖耐量試驗(yàn)以協(xié)助診斷糖尿病。同樣，對(duì)血糖控制不良的糖尿病 患者，或者有體重明顯減輕的老年糖尿病患者，以及伴有高代謝癥狀 的糖尿病患者，則應(yīng)考慮是否合并有甲亢，并做相關(guān)的甲狀腺功能檢 查。3甲亢合并糖尿病的治療甲亢合并糖尿病時(shí)，互相影響治療效果。原則上甲亢和糖尿病應(yīng) 同時(shí)治療，兩者兼顧，才能達(dá)到理想的治療效果。一些由甲亢導(dǎo)致的 糖尿病或糖耐量減退(igt)在甲亢控制后糖代謝明顯改善。但由于二 者均是消耗性疾病，多數(shù)患者體形偏瘦，故在應(yīng)補(bǔ)充高蛋口和各種維 生素，適當(dāng)增加總熱量。病情穩(wěn)定后則

23、再適當(dāng)控制飲食。治療上應(yīng)首先控制甲亢，改善患者的高代謝癥狀及糖代謝紊亂。 當(dāng)抗胰島索的甲狀腺激素釋放水平控制后，口服降糖藥或胰島素的需 要?jiǎng)┝繒?huì)有所下降?？辜谞钕偎幬锏膭┝?，其維持時(shí)間一般要比單純 甲亢者長1一2倍。對(duì)于合并早期糖尿病患者，予口服降糖藥即可很 好的控制血糖，但較重的患者應(yīng)該改用胰島素或兩者合用。胰島素的 劑量開始治療吋比單純糖尿病患者要大些。在治療過程中，應(yīng)密切觀 察和定期檢查甲狀腺功能、空腹及餐后2 h血糖，及時(shí)調(diào)整降糖藥和 抗甲狀腺藥物的劑量。甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴妊娠的識(shí)別與處理各個(gè)年齡組人均可發(fā)生甲亢，但以育齡期婦女最多見。妊娠期間 甲亢不少見，文獻(xiàn)報(bào)道患病率達(dá)01% 02

24、%。近年隨甲亢患病 率增加，婦女生育年齡普遍推遲，妊娠期間甲亢患病率呈增加趨勢(shì)。業(yè)已證明，妊娠期間甲亢，尤其是妊娠期間甲亢未得到控制，對(duì) 孕產(chǎn)婦及其后代可產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。而正常妊娠生理性改變所致的 某些臨床變化與甲亢導(dǎo)致部分高代謝臨床表現(xiàn)相類似，從臨床表現(xiàn)鑒 別二者有一定困難。因此，提高對(duì)妊娠期間甲亢的識(shí)別能力，掌握妊 娠期間甲亢的診斷、治療原則，對(duì)減少妊娠期間甲亢對(duì)妊娠婦女及其 后代的不良影響，保護(hù)母嬰健康有著極為重要的臨床實(shí)用價(jià)值和大 的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)意義。1妊娠期間甲狀腺激素代謝的變化妊娠期間母體內(nèi)多個(gè)系統(tǒng)發(fā)半相應(yīng)的變化，以滿足胎兒在宮內(nèi)正 常發(fā)育、生長需要。正常妊娠期間甲狀腺激素代謝改變

25、是多方面、多 層次的。掌握妊娠期間甲狀腺激素代謝的牛理性變化，是正確診斷妊 娠期間甲狀腺疾病的前提。正常妊娠期間甲狀腺激索代謝相關(guān)方面改 變?nèi)缦隆?1) 尿碘排泄量增加。妊娠期間，母體腎血流量增加，腎小球?yàn)V過率增加，導(dǎo)致尿碘排泄量增加，尿碘量增多。(2) 甲狀腺結(jié)合球蛋白水平升高。甲狀腺結(jié)合球蛋白在肝臟內(nèi)合成，雌激素和孕激素促進(jìn)肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白。妊娠期間，雌激素和孕激素，尤其是孕激素水平顯著增加，導(dǎo)致肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白增加，血中甲狀腺球蛋白水平增加。(3) 血清總甲狀腺素和血清總?cè)饧紫僭彼崴缴?。妊娠期間市于甲狀腺結(jié)合球蛋白水平增加，導(dǎo)致血清結(jié)合甲狀腺激素，即總甲 狀腺素和

26、總?cè)饧紫僭彼崴皆黾印?4) 血清游離甲狀腺素和游離三碘甲腺原氨酸水平無顯著變化。血清游離甲狀腺素和游離三碘甲腺原氨酸水平不受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白水平的影響，與非妊娠期比較二者血清水平?jīng)]有顯著變化。因此, 妊娠期間血清游離甲狀腺素和三碘甲腺原氨酸水平真止反映甲狀腺 功能狀態(tài)。(5) 孕早期血清促甲狀腺素水平降低。妊娠早期，胎盤產(chǎn)生大量人 絨毛膜促性腺激素，人絨毛膜促性腺激素是一種促甲狀腺素類似物， 大量人絨毛膜促性腺激素可抑制垂體促甲狀腺素分泌，使妊娠婦女在 孕早期末出現(xiàn)血清促甲狀腺激素(tsh)水平下降，甚至低于正常水平。2妊娠期間甲亢的識(shí)別正常妊娠導(dǎo)致生理改變可導(dǎo)致妊娠婦女出現(xiàn)類似甲亢

27、的臨床表現(xiàn)，如心悸、怕熱、多汗、排糞次數(shù)增多，與甲亢導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)有 時(shí)很難鑒別。但有些方而對(duì)提示妊娠期間甲亢有幫助。如妊娠婦女出現(xiàn)食欲亢進(jìn)，進(jìn)食量增加，但孕期體重不增加，甚 至下降，提示有甲亢存在的可能，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠婦女存在不同程度 甲狀腺腫，伴血管雜咅，或存在眼球突出或脛前黏液性水腫均提示有 甲亢存在的可能。對(duì)既往有甲狀腺疾病史或有甲狀腺疾病家族史妊娠婦女，如出現(xiàn) 上述表現(xiàn)更應(yīng)高度警惕甲亢的可能。如懷疑有妊娠期間甲亢存在的可 能應(yīng)及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，尤其是進(jìn)行游離甲狀腺素和游離三碘 甲腺原氨酸測(cè)定，以便及時(shí)確定診斷。3妊娠期間甲亢的診斷妊娠期間甲亢，可以是妊娠前確診甲亢，甲亢一直持續(xù)

28、到妊娠期 間，也可以是妊娠前甲亢治愈，妊娠期間甲亢復(fù)發(fā)或是妊娠期間初次 發(fā)生甲亢。妊娠期間甲亢的診斷除上述臨床表現(xiàn)之外，最主要依賴實(shí) 驗(yàn)室檢查結(jié)果。妊娠可導(dǎo)致血清總甲狀腺素和三碘甲腺原氨酸水平增加，但血清 游離甲狀腺素和游離三碘甲腺原氨酸水平在正常范圍。妊娠期間甲亢 患者雖然血清總甲狀腺素和游離三碘甲腺原氨酸水平增加更明顯，但 最為重要的是血清游離甲腺索和游離三碘甲腺原氨酸水平超過正常 范圍o妊娠期間甲亢診斷有賴于血清游離甲狀腺素和游離三碘甲腺原氨酸高于正常范圍。因此。妊娠期間必須測(cè)定游離甲狀腺素和游離三碘甲腺原氨酸 水平。孕早期血清促甲狀腺激素(tsh)水平可出現(xiàn)生理性下降，但一 般不低于0

29、. 2 mlu/l,妊娠期間甲亢，血清促甲狀腺激素(tsh)明 顯下降。妊娠期間甲亢的病因與非妊娠期甲亢的病因相同，也是以graves 病最常見。除此之外，妊娠早期，胎盤產(chǎn)生大量的人絨毛膜促性腺激 素，人絨毛膜促性腺激素有類似促甲狀腺激素作用，可刺激甲狀腺激 索合成增加，導(dǎo)致血淸促甲狀腺索水平降低，臨床上出現(xiàn)妊娠劇吐。 這種改變多為一過性。4妊娠期間甲亢對(duì)妊娠婦女及其后代可能造成的不良影響甲亢對(duì)孕產(chǎn)婦及其后代可造成多方面的不良彩響。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間甲亢導(dǎo)致顯著增加1.自然流產(chǎn)發(fā)生率;2 妊娠期高血壓,特別是子癇的危險(xiǎn)性顯著增加，3早產(chǎn)；4新生兒低出生體重和新生兒甲狀腺功能異常、圍工 兒死亡率

30、。5.個(gè)別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。妊娠晚期甲亢仍未得到控制者，發(fā)生上述并發(fā)癥的危險(xiǎn)性顯著高 丁妊娠早中期甲亢而妊娠晚期甲亢得到控制者，國外類似研究中也有 相同報(bào)道。因此，及吋識(shí)別妊娠期間甲亢，早期合理的治療對(duì)改善孕 產(chǎn)婦及其后代的預(yù)后極為必要。5妊娠期間甲亢的治療常規(guī)治療甲亢方法有3利a抗甲狀腺藥物、i和甲狀腺次全切除 手術(shù)治療。妊娠期間絕對(duì)禁止使用1311治療。妊娠早期或晚期手術(shù)治 療易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生，如果需要手術(shù)治療甲亢，應(yīng)選擇在妊娠中 期進(jìn)行。對(duì)絕大多數(shù)患者來說，妊娠期間甲亢采用抗甲狀腺藥物治療。 妊娠期間抗甲狀腺約物的選擇是一個(gè)尚未完全闡明的問題。(1) 孕前：因

31、甲亢對(duì)胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應(yīng)待 病情穩(wěn)定13年后懷孕為妥，用藥(抗甲狀腺物或放射性碘)期 間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)采取避孕措施。(2) 孕期處理1)甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長速度， 積極控制妊高征。妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物 治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者, 仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不 宜過大，一般以維持母血t.水平不超過正常上限的1.4倍為度，也即 可有輕度甲亢。14倍正常上限時(shí)才用抗甲狀腺藥物。常用劑量丙基硫氧卩密噪150300mg/d,或他巴呼1530mg/d,甲 亢

32、控制后可逐漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前23周不用藥，或使用控制甲亢 的最小有效量。丙基硫氧卩密唳用量每天保持在200mg以下，他巴呼在 20nig以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。對(duì)于在應(yīng)用抗甲狀腺 藥物治療中是否加用甲狀腺激素的問題有爭(zhēng)論，因甲狀腺激素不易通 過胎盤，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯(lián)合應(yīng)用能消除由 于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預(yù)防胎兒由于抗甲狀腺藥 物的影響發(fā)生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。3)由于抗甲狀腺藥物能迅速通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，有人 主張?jiān)诳辜谞钕偎幬镏委熀笮屑谞钕俅稳谐g(shù)，并取得良好效果， 但目前般意見認(rèn)為妊娠期應(yīng)避免甲狀腺切除術(shù)，因妊娠期甲亢手術(shù) 難

33、度較大，術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉 返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。5. 1抗甲狀腺藥物的選擇我國最常使用的抗甲狀腺藥物主要包 括：甲銃咪卩坐（商品名：他巴o和丙基硫氧卩密唳。二者通過抑制甲狀 腺過氧化物酶活性，抑制甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素。除此之外， 內(nèi)基硫氧卩密唳還可以在外周組織屮抑制甲狀腺素向三碘甲腺原氨酸 的轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為二者還具有免疫抑制的功效。治療妊娠期間甲亢選擇哪一種藥物更為適宜，二種藥物是否會(huì)導(dǎo) 致胎兒畸形發(fā)主危險(xiǎn)性增加一直是醫(yī)患雙方最為關(guān)注的問題之一。二 種藥物均可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，均有不同程度的致畸作用。但國 際上部分回顧性分析研究顯示，

34、甲銃咪陞導(dǎo)致新生兒先天性畸形發(fā)生 的危險(xiǎn)性顯著增加，抗甲狀腺藥物導(dǎo)致新生兒先天性畸形的個(gè)案報(bào)道 也來自于甲銃咪呼，而丙基硫氧卩密噪尚無類似報(bào)道。但rti于上述研究 均來自于回顧性分析結(jié)果，目前尚缺乏前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究證據(jù) 的支持，目前國際上對(duì)二種抗甲狀腺藥物的選擇尚無一致定論。我們 根據(jù)自己和當(dāng)前國際研究的結(jié)果，建議妊娠期間甲亢治療首選丙基硫 氧唏陀為宜。5. 2抗甲狀腺藥物的使用方法我們的研究和國際研究均顯示妊娠期間甲亢得到控制可顯著改善甲亢相關(guān)的妊娠并發(fā)癥和對(duì)胎兒、新 生兒的不良影響。因此，建議一旦確診甲亢，應(yīng)積極使用抗甲狀腺藥物治療使甲亢得到控制。期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清游離甲狀腺素、游離三

35、碘 甲腺原氨酸和促甲狀腺素水平，調(diào)節(jié)抗甲狀腺藥物使用劑量，使其達(dá) 到服用最小劑量的抗甲狀腺藥物，游離甲狀腺素和游離三碘甲腺原氨 酸水平維持在正常范圍高限水平，應(yīng)避免甲狀腺功能減退發(fā)生，以防 對(duì)胎兒腦和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成不良影響。1/3患者在妊娠晚期可停 止服用抗甲狀腺藥物。妊娠期間使用抗甲狀腺藥物應(yīng)注意副反應(yīng)發(fā) 生，其副反應(yīng)與非妊娠期使用抗甲狀腺約物相同。5. 3妊娠期間甲狀腺素的使用抗甲狀腺藥物治療妊娠期間甲亢 時(shí)，不建議同時(shí)使用甲狀腺索，因?yàn)檫@樣將會(huì)增加抗甲狀腺藥物的服 用劑量，增加抗甲狀腺藥物毒、副反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致胎兒發(fā)生甲狀腺 功能減退和新生兒畸形危險(xiǎn)性增加。5. 4妊娠期間b受體阻滯劑

36、的使用 非妊娠期間常常給予甲亢 患者b受體阻滯劑來控制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)，但研究顯示孕期 使用b受體阻滯劑導(dǎo)致妊娠婦女流產(chǎn)、早產(chǎn)，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良， 以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩危險(xiǎn)性增加。因此，妊娠期間應(yīng)盡量避免使用 b受體阻滯劑，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。5）產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢，治療得當(dāng)，妊娠能達(dá)足月，經(jīng)陰 道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠合并重度甲亢，早 產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內(nèi)生長遲緩可能，故孕期要加 強(qiáng)對(duì)甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產(chǎn)。6）產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥 物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會(huì)通

37、過乳汁影響嬰兒甲 狀腺功能，但我們認(rèn)為應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺 藥物的劑量來考慮是否哺乳。7）甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治 療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會(huì)誘發(fā)甲亢危象，如不及吋 治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗 甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧喘碇，每次100200ms每6小時(shí) 一次口服；他巴i座或甲亢平1020mg,每6小時(shí)一次口服。神志不 清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入?？诜?fù)方碘溶液，每h 30滴左右。 普蔡洛爾2040mg,每46小時(shí)一次口服，或0.5lmg靜脈注射, 應(yīng)用時(shí)注意心臟功能。利血平12mg,肌內(nèi)注射，每

38、6小時(shí)一次。氫化可的松每日200400mg,靜脈滴注；并予以廣譜抗生素、吸氧、 冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。8）新生兒管理：對(duì)甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲 狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。母體促甲狀腺激素（tsh）、幾與b很難通過胎盤屏障，但長效甲 狀腺刺激素（lats）很容易通過胎盤屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有 可能發(fā)生新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)，這些新生兒可以出現(xiàn)明顯的眼球突 出和甲狀腺功能亢進(jìn)的體征，臍血測(cè)定t.和促甲狀腺激素（tsh）濃度 可估價(jià)新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn)，或1周 后才出現(xiàn)。新生兒甲亢的治療，包括他巴呼每日

39、0. 5lmg/kg,或丙 基硫氧卩密噪每日510mg/kg,分次服用，并加用復(fù)方碘溶液，每次1 滴，每日3次；有心力衰竭者應(yīng)用洋地黃，激動(dòng)者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新牛兒有可能出現(xiàn)暫時(shí)性甲 狀腺功能減退，應(yīng)加以注意?？倆,妊娠期間甲亢不少見。早期、及時(shí)識(shí)別妊娠期間甲亢存在, 及時(shí)給予合理、適當(dāng)治療，對(duì)減少妊娠期間甲亢相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生， 減少對(duì)孕產(chǎn)婦及其后代的不良影響，提高孕產(chǎn)婦及其后代的健康水 平，加強(qiáng)妊娠期間甲亢診斷和治療的研究有著十分重要臨床意義和長 遠(yuǎn)的社會(huì)意義。甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴粒細(xì)胞減少的診斷與處理甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲亢”）合并粒細(xì)胞減少（粒細(xì)胞缺乏, 簡

40、稱“粒缺”）在臨床上較為常見。有時(shí)可以作為甲亢的首發(fā)癥狀， 而經(jīng)常被延誤診斷和治療，且甲亢患者一旦合并粒細(xì)胞缺乏常病情危 重，進(jìn)展迅速，病死率較高，而預(yù)后則取決于早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)治療。i qp亢伴粒細(xì)胞減少的病因和發(fā)病機(jī)制i1甲亢本身因素為甲亢治療前已經(jīng)出現(xiàn)白細(xì)胞減少。目前免疫 學(xué)說認(rèn)為甲亢是一種自身免疫性疾病，近代研究證明，本病是在遺傳 的基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)，屬于抑制性t淋巴 細(xì)胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病。由于甲亢患者體內(nèi) 產(chǎn)生了針對(duì)白細(xì)胞的抗體、抗屮性粒細(xì)胞胞漿抗體（anca）,導(dǎo)致白細(xì) 胞的破壞增多而致白細(xì)胞減少。此外，甲狀腺功能亢進(jìn)后，體內(nèi)產(chǎn)生 大量甲

41、狀腺素抑制骨儲(chǔ)正常的造血功能，導(dǎo)致口細(xì)胞減少，以及大量 甲狀腺激素可以導(dǎo)致白細(xì)胞的分布異常，造成外周血白細(xì)胞減少?？?以隨治療的進(jìn)行會(huì)口發(fā)緩解。1. 2非甲亢因素如粒細(xì)胞生成障礙：電離輻射（放療等）、化學(xué)毒 物（苯等）以及藥物（抗甲狀腺藥物、抗腫瘤藥物等）均直接損傷造血干 細(xì)胞或干擾粒細(xì)胞增殖周期。在甲亢患者中乂以抗甲狀腺藥物引起的 粒細(xì)胞減少為多見，常出現(xiàn)于用藥后的2-3個(gè)月內(nèi)，個(gè)別病例用藥 后期發(fā)生，也可見于全程中的任何時(shí)間。以甲基硫氧卩密唳最多見，甲 筑咪哩（他巴卩坐）次之，丙基硫氧卩密喘最少，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏 癥，突發(fā)的粒細(xì)胞缺乏癥主要是對(duì)抗甲狀腺藥物的過敏反應(yīng)，常伴有 咽痛、發(fā)

42、熱、乏力、關(guān)節(jié)酸痛等表現(xiàn)。一般是進(jìn)行性加重，且與用藥 劑量有關(guān)。盡管因?yàn)榱＜?xì)胞缺乏最終導(dǎo)致死亡的病人只占少數(shù)，但這 種情況是完全可以預(yù)防發(fā)生的。粒細(xì)胞破壞或消耗過多，超過骨髓代償能力甲亢患者合并有自身 免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）以及合并有脾功能亢進(jìn)、惡性組織 細(xì)胞病以及嚴(yán)重的敗血癥等均可造成粒細(xì)胞生存時(shí)間明顯縮短，白細(xì) 胞減少。尚有其他的如粒細(xì)胞分布紊亂和粒細(xì)胞釋放障礙等較少見的 血液系疾病也可以宜接引起白細(xì)胞減少。2甲亢伴白細(xì)胞減少的診斷甲亢診斷明確，如甲亢癥狀明顯，體征典型，同時(shí)伴有白細(xì)胞4 x109/l,中性粒細(xì)胞15x109/l為甲亢伴粒細(xì)胞減少；伴有中 性粒細(xì)胞05x109/l

43、為甲亢伴粒細(xì)胞缺乏，則診斷不難。但如果 甲亢癥狀不典型則往往造成診斷延誤。如患者表現(xiàn)為白細(xì)胞減少伴乏 力、消瘦，則往往會(huì)考慮有無惡性病變存在，或僅診斷為自細(xì)胞減少 癥，而延誤甲亢的診斷和治療。實(shí)際上，甲亢為全身性疾病，可以影 響全身多個(gè)臟器，如：心血管系統(tǒng)，肌肉骨骼系統(tǒng)，血液系統(tǒng)，神經(jīng) 系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等。甲亢病人不但可有乏力、心悸、發(fā)熱等非特異 性癥狀，在影響血液系統(tǒng)時(shí)還會(huì)出現(xiàn)貧血、血小板減少、紫瘢，嚴(yán)重 時(shí)可出現(xiàn)急性再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)表現(xiàn)，外周血象與骨髓象亦 有相應(yīng)的改變。臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)甲亢有全面的了解。遇到不明原因的白 細(xì)胞減少要想到甲亢z可能。尤其是老年人，多為淡漠型甲亢，而缺 乏

44、一般甲亢的癥狀。此外，在考慮甲亢本身的同時(shí)注意排除非甲亢因 素造成的粒細(xì)胞減少。3甲亢伴粒細(xì)胞減少的處理原則甲亢木身、抗甲狀腺藥物、血液系原發(fā)病以及諸多的物理、化學(xué) 等因素的刺激均可引起白細(xì)胞減少，耍重視病因的檢查，積極治療原 發(fā)病。同吋在甲亢治療過程中應(yīng)密切觀察血常規(guī)，嚴(yán)密觀察外周血中 自細(xì)胞的變化對(duì)預(yù)防粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生和甲亢的治療具有重要意 義。一般而言，在接受抗甲狀腺藥物治療時(shí)的患者，初治期，須每 周作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類12次；在用維持量時(shí)，每個(gè)月復(fù)查1次血 象。盡管臨床上粒細(xì)胞缺乏癥會(huì)突然發(fā)生，但通過掌握白細(xì)胞的動(dòng)態(tài) 變化對(duì)多數(shù)患者可做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。具體方案如下。31初診未用約

45、且白細(xì)胞總數(shù)3x109/l甲亢治療以前，白細(xì) 胞已經(jīng)下降。此類患者口細(xì)胞減少多由甲亢本身引起，月減少的程度 比較輕，在（34）x109/l之間。在排除其他非甲亢因素后，并對(duì)甲 亢積極治療時(shí)，酌情加用升口細(xì)胞的藥物（利血生20 mg,每fl 3次, 口服；鯊甘醇50 mg,每日3次，口服；維生素b4 20 mg,每日3次, 口服;等等）和（或）小劑量潑尼松15-20 mg, 口服,每日1次治療。 隨著甲亢病情的控制，患者的白細(xì)胞會(huì)逐漸升至正常。3. 2初診未用藥且口細(xì)胞總數(shù)3x109/l此類患者白細(xì)胞下降的 程度比較嚴(yán)重，甚至部分患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥（中性粒細(xì)胞05 x109/l）,極易合并感染

46、，病情較重。應(yīng)積極查找是否存在甲亢以 外的其他病因如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、白血病以及自身免疫 性粒細(xì)胞減少等。在查找病因的同時(shí)積極治療白細(xì)胞減少，具體方案 同下面的3. 4小節(jié)?；颊甙准?xì)胞恢復(fù)正常后可采用13,1放射治療或 手術(shù)治療甲亢。3. 3初診已用藥且白細(xì)胞總數(shù)3x109/l此類患者在甲亢的治療 過程中出現(xiàn)白細(xì)胞下降，但下降的程度較輕，白細(xì)胞總數(shù)在（34） x109/l之間，在沒有明顯感染癥狀吋，可以在密切觀察下繼續(xù)小劑 量用抗甲狀腺藥，同時(shí)輔以升白細(xì)胞藥（利血生、鯊甘醇、維生素b4 等）和（或）小劑量潑尼松1520 mg / d治療，如白細(xì)胞未能回升,則 需停服抗甲狀腺藥。待白細(xì)

47、胞回升后選用,311放射治療或手術(shù)治療甲 亢。3. 4初診已用藥且白細(xì)胞總數(shù)3x109/l治療方案此類患者系市 抗甲狀腺藥物引起的白細(xì)胞減少，且下降程度較重，易合并感染，病 情較重，應(yīng)積極處理。（1）立即停用抗甲狀腺約物，如甲銃咪呼、丙硫氧喘咲等。(2) 促進(jìn)白細(xì)胞恢復(fù)。口服升白藥(如前3. 1)效果不佳，可使用 粒細(xì)胞集落刺激因子(gcsf),如惠爾血75300ug,每li 1次。一 般在用藥的第3天白細(xì)胞開始回升。(3) 應(yīng)用潑尼松3060 mg,每li 1次或氫化可的松，減輕機(jī)體應(yīng) 激反應(yīng)。(4) 抗感染治療。由于白細(xì)胞減少，患者常合并感染，抗感染治療 是必要的。(5) 丙種球蛋白的使用

48、。單純和(或)同吋合并感染的白細(xì)胞減少的 患者其用量為5-10 g,每日1次。如合并急性再生障礙性貧血者則 可增加到0. 4 g / (kg d),目的是增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，抗體封閉。(6) 降低循環(huán)中甲狀腺激素水平，如患者甲亢癥狀明顯，可用碘劑 控制癥狀。(7) 降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，可選用b 一腎上腺能阻斷 劑如心得安，冃前認(rèn)為其可抑制甲狀腺激素對(duì)交感神經(jīng)的作用，也可 使末梢屮t4轉(zhuǎn)變?yōu)閠3速度降低。(8) 注意隔離消毒。如有條件應(yīng)轉(zhuǎn)層流病房，減少感染幾率。降低 費(fèi)用。(9) 對(duì)癥治療。仃0)原發(fā)病的治療。患者白細(xì)胞恢復(fù)正常后可采用1311放射治療 或手術(shù)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥。盡管目

49、前甲亢合并白細(xì)胞減少(或粒 細(xì)胞缺乏)的患者救治成功率較以前大大提高，但病情仍兇險(xiǎn)，治療 費(fèi)用也較高。追溯其病因，大多為未能按醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，不能 及時(shí)觀察白細(xì)胞變化，以至延誤病情，因此對(duì)患者進(jìn)行教育指導(dǎo)十分 重要。甲亢危象伴粒缺的處理1. 強(qiáng)有力的抗生素控制感染2. 激素（拮抗應(yīng)激，抑制t4-t3轉(zhuǎn)化，升白細(xì)胞）3靜脈補(bǔ)液,維持循環(huán)正常，復(fù)方碘溶液10滴，tid4. 粒細(xì)胞集落刺激因子刺激骨髓造血5. 有條件患者置于凈化室或?qū)恿魇曳乐估^發(fā)感染.6. 較大劑量心得安10-20mg qid7. 支持治療8. 白細(xì)胞正常后可考慮用抗甲狀腺藥物甲狀腺功能亢進(jìn)癥伴抗甲狀腺藥物所致肝損傷的識(shí)別與處理

50、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱“甲亢”）患者可引起肝臟損害，抗甲狀 腺藥物丙基硫氧唏噪（ptu）、甲疏咪呼（他巴哇）、甲亢平均有肝毒性 作用，可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死或發(fā)生嚴(yán)重黃疸。正常識(shí)別與處理甲亢伴隨 及其治療過程中發(fā)生的肝臟損害，對(duì)指導(dǎo)甲亢治療及預(yù)防嚴(yán)重合并癥 的發(fā)生均有重要意義。1甲狀腺功能亢進(jìn)與肝臟損害甲亢患者伴有肝損害早在1874年就有報(bào)道。在有效的抗甲狀腺 藥物及"t應(yīng)用于臨床以前，肝功能明顯異常及黃疸較為常見，主要 見于甲亢病史較久，尤其伴有心功能不全者，其發(fā)生機(jī)制與心功能不 全等有關(guān)。經(jīng)治療甲亢及合并的心功能不全等改善后黃疸和肝功異常 也隨之好轉(zhuǎn)。甲狀腺危象時(shí)可發(fā)半明顯肝功異常及黃

51、疸，其肝功能也 隨甲狀腺危象病情的變化而變化?？趶目辜谞钕偎幬锛?311應(yīng)用于臨床后，甲亢伴嚴(yán)重肝損害的病 人明顯減少，但肝功能輕度生化異常者并不少見。我國臺(tái)灣學(xué)者對(duì) 95例甲亢未治患者肝功能狀況的觀察發(fā)現(xiàn)，ast、alt、alp、ggt和 膽紅素升高的比例分別為274%、368%、642%、168%和5.3%。 aydemir等也發(fā)現(xiàn)，64例未治甲亢患者屮有30例(46. 8%)至少有一 種肝生化指標(biāo)異常。這些異常通常沒有特異癥狀，也不影響對(duì)甲亢治 療方式的選擇。單純甲亢造成肝細(xì)胞損害的機(jī)制可能與肝小葉屮央相 對(duì)缺氧有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，甲亢時(shí)盡管肝細(xì)胞的耗氧量是增加的，但 肝血流并無相應(yīng)增加。

52、但也有單純甲亢引起明顯膽汁淤積者，grccnbcrgcr等于1964 就報(bào)道了 4例無心力衰竭甲亢患者伴黃疸的病例。該4例患者甲亢嚴(yán) 重程度與血中膽紅素水平不相關(guān)，隨甲亢控制甲狀腺功能正常后血中 膽紅素水平也逐漸正常。yao等于1989年報(bào)道1例單純甲亢發(fā)生嚴(yán) 重膽汁淤積性黃疸的病例，該患者總膽紅素水平高達(dá)286、mol /l (正 常218mol /l),直接膽紅素158 pmol / l (正常041xmoi / l), 并伴有肝酶異常，該患者曾疑為胰腺腫瘤行剖腹探查，術(shù)后血中總膽 紅素和直接膽紅素分別升至616mol / l和342 izmol / l。經(jīng)用0. 58 gbq,3,i治療

53、后1周血中膽紅素水平明顯下降，隨訪1個(gè)月后完全恢復(fù) 正常。肝臟活檢為小葉中心膽汁淤積。單純甲亢發(fā)生黃疸的確切機(jī)制 尚不清楚，有人認(rèn)為，.該類患者可能存在著膽紅素代謝的潛在缺陷。近年來，不少甲亢患者接受i治療，大部分抗甲狀腺藥物所致 肝損害的病人也接受了 訂治療，但也有個(gè)別甲亢患者經(jīng)用1311治療 后出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸者。hasan等報(bào)道了 1例甲亢經(jīng)1311治療后發(fā)生了嚴(yán) 重黃疸，肝活檢呈嚴(yán)重肝內(nèi)和小管膽汁淤積，后經(jīng)潑尼松及丙基硫氧 卩密睫(ptu)治療甲亢緩解后病情改善，但黃疸3個(gè)月后方完全消退。2抗甲狀腺紗物與肝損害抗甲狀腺藥物是1940年使用，給甲亢的治療帶來了根本性的變 革。第一個(gè)用于治療甲

54、亢的藥物為硫腺唏噪，該藥因?yàn)楦狈磻?yīng)太大而 被淘汰。丙基硫氧喘唳(ptu)、甲蔬咪呼、甲亢平因副反應(yīng)較小而被保留了 下來。甲亢平口服后在體內(nèi)逐漸水解、游離出甲疏咪呼而發(fā)揮作用，故 二者屬同類藥物。相對(duì)于該類藥物引起的皮疹、藥物熱及粒細(xì)胞缺乏而言，其引起 肝損害的副反應(yīng)相對(duì)少見。vitug等于1985年復(fù)習(xí)了所有英文文獻(xiàn)中抗甲狀腺藥物丙基硫氧 卩密噪(ptu)、甲毓咪哇、甲亢平引起嚴(yán)重肝損害的資料，共有30例報(bào) 道。williams等于1997年回顧分析了丙基硫氧卩密噪(ptu)首次報(bào)道肝 損害后50年間引起嚴(yán)重肝損害的英文資料。50年間從medline上檢索到資料完整的丙基硫氧唏噪(ptu)所致

55、 肝嚴(yán)重?fù)p害病例28例,加上作者報(bào)道的2例共30例。該30例以女 性較多，女：男二83： lo其中8例死亡。大部分病人發(fā)生肝損害后 立即停用抗甲狀腺藥物，其甲亢采用了知治療，少數(shù)采用了心得安、 甲筑咪哮等藥物治療，個(gè)別進(jìn)行了手術(shù)治療。對(duì)其肝臟損害，大部分 病人停用丙基硫氧u密噪(ptu)后僅給予支持治療肝功恢復(fù)，有3例使 用了類固醇治療，2例接受了肝移植。國內(nèi)協(xié)和醫(yī)院總結(jié)了 19932002年間940例甲亢服用丙基硫氧 卩密噪(ptu)肝臟損害的情況，其中有12例(1. 3%)患者發(fā)生了有癥狀 的肝損害，男女比例為1： llo從開始服藥至出現(xiàn)肝功損害的時(shí)間7 77 d不等。停服丙基硫氧卩密噪(

56、ptu)后所有患者肝功能恢復(fù)正常，恢 復(fù)時(shí)間14140 dokhovidhunkit等報(bào)道了 1例丙基硫氧卩密唳(ptu)所致肝功能衰竭 患者，其甲亢治愈后肝功能完全恢復(fù)。該患者在服用丙基硫氧卩密噪 (ptu) 4個(gè)半月后出現(xiàn)了黃疸、腹痛及急性肝炎表現(xiàn)，alp和ast分 別高達(dá)943u / l和715u/l。經(jīng)用大劑量i (1. 05 gbq)治療后甲 狀腺功能及肝功能均進(jìn)行性惡化，后采用地塞米松及飽和碘溶液及支 持治療，肝活檢呈格柵狀纖維化、膽管增&及肝細(xì)胞壞死。在等待肝 移植過程中隨甲狀腺功能好轉(zhuǎn)，肝功能也穩(wěn)定改善，故未行肝移植。 停用地塞米松及飽和碘溶液治療后甲亢癥狀再次出現(xiàn)，故又采用0. 73 gbq，31i治療甲亢，之后轉(zhuǎn)為甲低，行甲狀腺素替代治療，病人情況恢 復(fù)良好。丙基硫氧卩密睫(ptu)引起的肝臟損害臨床表