現(xiàn)代藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進問題研討

1、十四、 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進【概述】藥事和藥物臨床應用管理，是指醫(yī)院臨床預防、診斷和治療用藥全過程的管理，包括向病人提供藥物治療的系統(tǒng)和流程。遵循安全、有效、經(jīng)濟的用藥原則，促進藥物的合理使用，保護病人的用藥權(quán)益。醫(yī)院應當逐步建立醫(yī)學、藥學、護理學等多專業(yè)技術(shù)聯(lián)合診療的制度與程序，充分體現(xiàn)三級醫(yī)院在實施臨床路徑、單病種質(zhì)控、腫瘤等診療活動中的技術(shù)服務層次與整體實力。MQI.14.1 醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)、及規(guī)章制度的要求；建立完善醫(yī)院藥事管理組織。【解讀】 重點是評估醫(yī)院遵循藥政法規(guī)情況、醫(yī)院藥事管理水平、藥事管理組織建設情況，評估藥學部門人

2、員編制、人員任職資質(zhì)評審標準與要點評定標準與方法MQI.14.1.1醫(yī)院落實相關藥事法律 、法規(guī)和相關技術(shù)規(guī)范的具體措施。 【達到“C”級】1.制定落實藥事法律、法規(guī)和規(guī)章的管理制度或?qū)嵤┘殑t，對藥事和藥品使用的各環(huán)節(jié)有明確要求。對醫(yī)務人員有法規(guī)和技術(shù)規(guī)范培訓，有培訓計劃和紀錄。2.醫(yī)院藥事管理工作和臨床用藥中無違法或嚴重違規(guī)行為。 3.有藥品質(zhì)量和用藥安全分析報告，有持續(xù)改進措施。 4.隨機抽查相關人員，對重要的藥事管理法規(guī)規(guī)章知曉度大于90%?！具_到“B/A”級】除符合“C”要求外，還應1. 定期檢查各項藥事管理制度、實施細則執(zhí)行和落實情況，有檢查記錄。2. 醫(yī)院對藥事管理、藥物使用情況每

3、年至少進行一次檢查與評估。3. 有藥品質(zhì)量和用藥安全分析報告，有持續(xù)改進措施。4. 隨機抽查相關人員，對重要的藥事管理法規(guī)規(guī)章知曉度大于90%。MQI.14.1.2 醫(yī)院藥事管理組織機構(gòu)健全、職責明確、有相應工作制度、紀錄完整 【達到“C”級】 1.醫(yī)院建立藥事管理組織，其人員組成、工作職責符合規(guī)定。 2.藥事管理組織會議每年不少于2次。 3.有藥品遴選制度和落實措施；有本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄 ”，遵循“一品兩規(guī)”的規(guī)定。凡調(diào)整藥品生產(chǎn)企業(yè)或供藥商和臨時申請購入藥品有相應的管理制度和審批流程。4.定期討論本院藥物使用情況和臨床用藥問題，對藥品臨床應用管理，如抗菌藥物的分級管理

4、、 超說明書用藥等進行管理，有管理制度?！具_到“B/A”級】除符合“C”要求外，還應1.定期檢查藥事管理組織工作職責與例會執(zhí)行情況，有檢查記錄。2.藥事管理組織討論本院臨床用藥問題及合理用藥的會議每年不少于4次，會議提出改進措施，有會議記錄。3.醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”每年調(diào)整一次，有記錄。醫(yī)院“基本用藥供應目錄”品規(guī)數(shù)：（醫(yī)院自制制劑除外）(1)500-800床：西藥應1000種品規(guī)，中成藥150種品規(guī)。(2)800床以上：西藥1300種品規(guī)，中成藥200種品規(guī)。(3)“基本用藥供應目錄”外藥品的采購不超過本院總藥品品規(guī)數(shù)的2%。 4.制訂有符合規(guī)定的抗菌藥物、血液制劑及高危

5、藥品等使用及管理辦法，對臨床用藥有具體評價方法、有改進措施和干預辦法。 MQI.14.1.3 藥學部門的設置與藥學專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)和配制符合規(guī)定，對藥學專業(yè)技術(shù)人員進行崗位培訓和繼續(xù)教育?！具_到“C”級】1.無非藥學專業(yè)人員從事藥學專業(yè)技術(shù)工作或擔任藥學部門負責人。2.醫(yī)院藥學部門負責人應具有藥學專業(yè)或臨床藥學專業(yè)本科以上學歷、副高以上藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格，是醫(yī)院藥學學科帶頭人。3.各二級科室負責人應具有主管藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱、審核處方和用藥交代應為藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱、用藥咨詢崗位應為主管藥師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員。4.藥學專業(yè)技術(shù)人員編制符合衛(wèi)生部公布的綜合醫(yī)院組織編制原則（試行）規(guī)

6、定，藥學專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員占10%以上。5.大學本科畢業(yè)以上學歷人員占藥學專業(yè)人員總數(shù)30%，人才梯隊結(jié)構(gòu)基本合理，副高以上藥學專業(yè)技術(shù)職稱人員占10%以上。6.對藥學技術(shù)人員進行專業(yè)崗位培訓和繼續(xù)教育，并取得規(guī)定數(shù)量的學分。7.能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務。 【達到“B/A”級】除符合“C”要求外，還應1.醫(yī)院對藥品管理工作，有實行統(tǒng)一管理的制度與流程。2.大學本科以上學歷人員占藥學專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)35%，副高以上藥學專業(yè)技術(shù)職稱人員占15%以上。3.教學資質(zhì)和科研人才梯隊合理：有臨床藥師人才培養(yǎng)和梯隊建設計劃：教學、科研工作結(jié)合臨床，每年至少有2項局級以上研究

7、課題，有檢查、有總結(jié)。4.有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計劃的全院醫(yī)務人員合理用藥培訓，有教學紀錄。MQI.14.2經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。【解讀】重點是評估醫(yī)院藥事管理組織對臨床合理用藥的監(jiān)控能力和干預措施，對藥品質(zhì)量的控制能力和保障臨床用藥的水平。評審標準與要點評定標準與方法MQI.14.2.1 列入“藥品處方集” 和“基本用藥目錄” 中的藥品，有適宜的貯備，有藥品采購供應管理制度?！具_到“C”級】1.列入“醫(yī)院基本用藥供應目錄” 的藥品有合理的儲備。每年增減調(diào)整藥品率5%。2.有藥品采購供應管理制度，有固定的供藥渠道。3.無假劣藥：無從未經(jīng)批準注冊的

8、供藥渠道購入藥品；無配制、銷售、使用未經(jīng)批準的醫(yī)院制劑。4.藥品采購供應工作無違規(guī)情況，有自查記錄?！具_到“B/A”級】除符合“C”要求外，還應1.檢查與總結(jié)藥品采購應管理制度的執(zhí)行情況，每年至少二次，有紀錄。2.定期檢查庫存藥品的質(zhì)量，合格率達99.8%。3.85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于1015日，定期評估，有分析報告和改進提高措施。4.發(fā)出藥品質(zhì)量合格率達100%，有自查記錄。 MQI.14.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。 【達到“C”級】1.醫(yī)院有藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織，有質(zhì)量管理制度和質(zhì)量問題報告途徑。制定有藥品驗收制度和程序，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。2.藥品質(zhì)量監(jiān)控室負

9、責人由主管藥師以上人員擔任?！具_到“B/A”級】 除符合“C”要求外，還應1.有制度保證負責藥品質(zhì)量監(jiān)控人員工作的獨立性。2.定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，有記錄可查。3.每月對各臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查，記錄完整。4.醫(yī)院具有藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡（平臺），醫(yī)務處、護理部等相關職能部門協(xié)助藥品質(zhì)量監(jiān)控工作，有持續(xù)改進措施，原始記錄齊全。MQI.14.3正確、安全的貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制及靜脈用藥集中調(diào)配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。【解讀】重點是評估醫(yī)院是否具備保證患者用藥安全、保證藥品質(zhì)量和藥學服務的場地、設備、設施。評審標準與要點評定標準與方法M

10、QI.14.3.1 醫(yī)院貯存藥品的場所、設施與設備符合有關規(guī)定。 【達到“C”級】1.藥品貯存基本設施與設備符合規(guī)定；根據(jù)藥物性質(zhì)和貯存量配制有濕、溫度的控制系統(tǒng)，有冷藏、避光、通風、防火、防蟲、防鼠、防盜設施和措施。設施、設備質(zhì)量均符合規(guī)定，運行正常。2.藥庫與藥品存放區(qū)域遠離污染區(qū)，溫濕度和照明亮度符合有關規(guī)定；根據(jù)藥品的性質(zhì)、特點分別設置冷藏庫、陰涼庫、常溫庫，中藥飲片、“毒、麻、精一”藥品、危險藥品等按有關規(guī)定分別設庫貯存。藥品庫按規(guī)定設置有驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域。3.效期藥品先進先用、近期先用、有具體管理辦法、控制措施和記錄。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示

11、標志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑區(qū)分儲存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品應分開放置，并作明確標示。7.藥品采購、驗收、儲存、保管與供應；藥品庫存量及進出量，調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧繉嵭杏嬎銠C帳目管理，定期盤點，帳物相符。8.除藥品使用科室或病區(qū)，藥品儲存管理由藥學專業(yè)人員負責?！具_到“B”級】除符合“C”要求外，還應藥庫（不含中藥飲片庫）面積符合標準和有關規(guī)定：1.病床500-1000張，門診量1000-2000人次/日，面積300-400m2:2.病床1000張床以上，每增加150張床或者門診量每增加2000人次/日，藥庫面積遞增30m2。MQI.14.3.2 執(zhí)行“

12、特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定 【達到“C”級】1.醫(yī)院有“特殊管理藥品” 管理制度和落實措施。藥庫設置有“毒、麻、精” 藥品專用庫（柜），配有安全監(jiān)控及自動報警設施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等有專用保險柜，有防盜設施；放射性藥品按有關規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)院對“麻、精藥品”執(zhí)行三級管理和實行“五?！惫芾碇贫?。3.醫(yī)院對“麻、精藥品” 實行批號管理，開具的藥品可溯源到患者?！具_到“B”級】除符合“C”要求外，還應1.醫(yī)院對“特殊管理藥品”定期檢查，有記錄。2.各病房（區(qū)）、手術(shù)室有“麻、精”藥品管理制度，并嚴格實行。3.“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當，有持續(xù)改進措施，原始記錄完整?！具_到“B”

13、級】除符合“C”要求外，還應有急救等備用藥品目錄及數(shù)量，經(jīng)常檢查質(zhì)量，確保安全并可隨時獲得。MQI.14.3.3 對全院的急救等備用藥品進行有效管理，確保質(zhì)量與安全，并可隨時獲得。 【達到“C”級】1.存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品有管理和使用制度。2.急救藥品有專人負責管理，并在藥品使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。 MQI.14.3.4有藥品召回管理制度 【達到“C”級】1.醫(yī)院制定有藥品召回管理制度和處置程序。2.發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，應按規(guī)定及時報告有關部門、并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄。3.及時追回調(diào)劑錯誤的藥品，有原

14、始紀錄?！具_到“B”級】 除符合“C”要求外，還應有差錯分析制度和改進措施。MQI.14.3.5建立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。 【達到“C”級】1.建立完善的藥品管理計算機軟件系統(tǒng)（標準或規(guī)范的依據(jù)？），與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)應行。應符合電子病歷基本規(guī)范的相關歸規(guī)定，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理。2.有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。完善藥品查詢系統(tǒng)，與藥品使用直接有關的人員可方便地查詢、適時獲取正確的藥品信息。3.藥庫和調(diào)劑室有藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)，實行藥品定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計、處方點評分析統(tǒng)計等?！具_到“B/A”

15、級】 除符合“C”要求外，還應 1.有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)，能為處方審核提供技術(shù)支持，并定期更新。2.通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理。 MQI.14.3.6有制度確保對患者調(diào)劑、配發(fā)藥品的正確性?！具_到“C”級】1.處方（含用藥醫(yī)囑）調(diào)劑，按醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定和處方管理辦法等有關規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)院有統(tǒng)一、規(guī)范的藥品調(diào)劑與藥品分發(fā)系統(tǒng)和管理制度。3.藥品使用應先拆先用的原則。4.需冷藏的藥品應放置于專用冰箱中，并維持適當?shù)臏囟?，要有溫度記錄?.應盡量避免藥品分裝，若有進行藥品分裝，則分裝藥品應有操作規(guī)程，有適當?shù)娜萜?，且外包裝應有藥品名稱和分裝日期。6.

16、門急診藥房實行大窗口式或者柜臺式發(fā)藥：住院調(diào)劑室口服擺藥區(qū)域環(huán)境清潔整齊、衛(wèi)生符合要求：配合急癥應有24小時的藥學調(diào)劑服務。7.調(diào)劑作業(yè)應有足夠的空間與照明，以減少發(fā)生調(diào)劑服務。8.對病房（區(qū)）口服制劑藥品實行單劑量配發(fā)，注射劑按日劑量發(fā)藥。9對病房（區(qū)）不需要使用的藥品定期辦理退藥，按照有關規(guī)定對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄?！具_到“B/A”級】除符合“C”要求外，還應調(diào)劑室（不含中藥飲片調(diào)劑）面積符合標準和有關規(guī)定：1.門診調(diào)劑室面積：1501-2500人次/日，面積200-280m2:每增加1000人次/日，面積遞增60m2 :門診量>4500人次/日，每增加1000人次/，

17、面積遞增40m2：另設生活區(qū)12-30m2。2.住院調(diào)劑室面積：病床501-1000張：面積180-280m2:每增加100張床位，調(diào)劑室面積遞增20m2。另設生活區(qū)12-20m2。對靜脈用藥全部實行集中調(diào)配的，調(diào)劑室面積減少約30%：只對危害藥和腸外營養(yǎng)液實行集中調(diào)配的，面積減少5%-10%。 MQI.14.3.7醫(yī)院制劑的配制與使用符合有關規(guī)定【達到“C”級】1.醫(yī)院配制制劑持有醫(yī)院制劑許可證，取得制劑批準文號，有制劑質(zhì)量標準。2.有保證制劑質(zhì)量的設施、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術(shù)人員。3.經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準后，方可在醫(yī)院之間調(diào)劑使用?！具_到“B”級】除符合“C”要求外，

18、還應1.有主管藥師以上專人負責制劑原料、制劑成品質(zhì)量檢驗，原始記錄及復核記錄齊全。2.有制劑質(zhì)量改進措施和追回制度，有原始記錄。 MQI.14.3.8腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥實行由藥學部門集中調(diào)配供應?！具_到“C”級】1.腸外營養(yǎng)液和靜脈用危害藥物由藥學部門集中調(diào)配與供應。按照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程相關規(guī)定進行管理與操作，有相關工作制度。2.對工作人員有崗位培訓制度，有培訓計劃和記錄3.有主管藥師以上人員審核處方和參與靜脈藥物臨床應用，對不適宜用藥定期分析、總結(jié)，能有效干預，有記錄。4. 藥學人員按實際需要另行增加編制；工作量：危害藥物每人每個工作日為40

19、-50袋（瓶），腸外營養(yǎng)液每人每個工作日20袋。5.在病房（區(qū)）分散調(diào)配的靜脈用藥應參照靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范和靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程進行改善，有管理制度、有措施。6.醫(yī)院設置“靜脈用藥調(diào)配中心”、對靜脈用藥實行集中調(diào)配的，選址符合規(guī)定，人員、調(diào)配中心設計、設施、設備等符合靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范規(guī)定，持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的準予集中調(diào)配的許可證或批復件?！具_到“B/A”級】除符合“C” 要求外，還應1.處方合格率>99%；二級庫帳物相符率>99.9%。2.對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應有分析報告、處置改進措施、有記錄。MQI.14.4 有相關規(guī)章制

20、度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為?！窘庾x】重點是評估醫(yī)院在藥物治療過程中保證患者安全、有效和正確獲得用藥知識的措施，評估臨床合理用藥情況評審標準與要點評定標準與方法MQI.14.4.1 臨床藥物治療執(zhí)行有關法規(guī)、規(guī)章制度，遵循相關技術(shù)規(guī)范?！具_到“C”級】1.臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等規(guī)定。2.醫(yī)師處方符合處方管理辦法相關要求。3.藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代。4.超說明書用藥有相應的管理規(guī)定?！具_到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應1.有對臨床超說明書

21、用藥的監(jiān)控措施和記錄。2.醫(yī)院每年用藥金額排序前十位的藥品應與醫(yī)院性質(zhì)，及承擔的主要醫(yī)療任務相符合，無輔助用藥；無特殊管理的抗菌藥物。3.醫(yī)院制定有可行的監(jiān)督機制與措施，對臨床不合理用藥進行有效干預。4.醫(yī)院有較完善的臨床用藥監(jiān)控和超常預警體系，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預記錄和改進監(jiān)督記錄。MQI.14.4.2 醫(yī)師開具處方、應按照處方管理辦法的要求執(zhí)行【達到“C”級】1.醫(yī)師處方應符合處方管理辦法中對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權(quán)的規(guī)定。2.按照 處方管理辦法，制定醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方實施細則。3.醫(yī)師處方簽名或簽章式樣，分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案。抽查處方和用藥醫(yī)囑，醫(yī)師簽字或簽章

22、與留樣一致。4.按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄” 一致?！具_到“B/A級”】除符合“C”要求外，還應1.查閱每月處方點評記錄和抽查處方分析結(jié)果，不合理處方小于1%。2.藥品通用名使用率達100%. MQI.14.4.3 護士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準確無誤。 【達到“C”級】1.經(jīng)過資格認定及相關培訓的護理人員方可執(zhí)行給藥。2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。3.護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。有防范給

23、藥差錯的措施。4.護士在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反映，并記錄。5.凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部門供應，一般不得使用患者自帶藥品。卻需使用應符合相關規(guī)定。【達到“B/A”級】 除符合“C”要求外，還應 1.給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。2.護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。3.對給藥差錯有分析和持續(xù)改進措施，有記錄。MQI.14.4.4已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。【達到“C”級】1.病人就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應在病歷中記錄。2.護理人員對患者的每次給藥均應記錄。3.所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存?！具_到“B/A”級】除符

24、合“C”要求外，還應 1.病歷記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。2.臨床藥師為“實施臨床路徑與單病種控制病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。 MQI.14.4.5 藥師應按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核、對病人進行用藥交代與指導。【達到“C”級】1.由藥師以上人員承擔審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。2.對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，及時與醫(yī)生溝通并記錄。3.調(diào)劑處方流程合理，按有關規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨立值班時雙簽字核對。4.發(fā)出的藥品應標有用法用量和特殊注意事項。5.發(fā)藥時對患者進行用藥交代和用藥指導，關注特殊群體的

25、用藥指導。必要時為病人提供書面用藥指導材料。 6.設有用藥咨詢窗口（臺），有主管藥師以上人員提供合理用藥咨詢服務。7.住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師應接受醫(yī)師直接的醫(yī)囑，依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當性及正確性。8.建立發(fā)藥差錯登記、報告制度，有記錄。9.對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓，有培訓記錄。【達到“B/A”級】 除符合“C”要求外，還應 1.有差錯分析制度和改進措施。定期進行差錯防范培訓，并有記錄。2.調(diào)劑室年出門差錯率0.01%。3.由專職藥學人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理有用藥宣傳工作。4.藥師對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性審

26、核，應在處方藥品計價收費和調(diào)劑之前進行。5.有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范的效果。6.有促進臨床合理用藥的持續(xù)改進的措施。有專人對臨床不合理用藥進行干預效果分析，有記錄。 MQI.14.5 醫(yī)院按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機構(gòu)。【解讀】重點是評估醫(yī)院落實抗菌藥物臨床應用指導原則、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關規(guī)章制度的具體實施及效果。評估醫(yī)院藥事管理組織對促進臨床合理使用藥品工作的具體實施及效果。評審標準與要點評定標準與方法MQI.14.5.1醫(yī)院根據(jù)指導原則結(jié)合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，制定抗菌藥物分級管理制定

27、，并檢查貫徹落實情況?！具_到“C”級】1.醫(yī)院制定有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”。2.藥事管理組織會同醫(yī)務處、院感科定期組織抗菌藥物用藥調(diào)查，發(fā)現(xiàn)用藥問題，有記錄。3.每月隨機抽查門急診處方100張、住院病歷30份，按抗菌藥物分級管理規(guī)定，無越級使用符合率大于90%?！具_到“B/A”】除符合“C”要求外。還應1.每6個月通報一次本院細菌耐藥情況，有分析與對策報告，查閱通報文件（應是由檢驗、院感、藥學三方聯(lián)合完成）。2.上述報告通報醫(yī)院藥事管理組織，會同醫(yī)務處、院感染提出改進措施，有記錄。3.“特殊管理的抗菌藥物”制定臨床應用評價標準，實施監(jiān)控和干預，隨機抽查的住

28、院病歷中使用特殊管理的抗菌基本合理。 MQI.14.5.2 抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制訂有章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施?！具_到“C”級】1.醫(yī)院藥事管理組織應建立抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。2.召開全體會議4次/年。3.有對全院抗菌藥物臨床應用的管理，檢測與評價制度。4.有對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理用藥的培訓記錄?！具_到“B/A”】除符合“C”要求外。還應1.檢查醫(yī)院抗菌臨床應用的管理，監(jiān)測與評價制度。2.參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。3.醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標。4.根據(jù)本院抗菌藥物臨

29、床應用監(jiān)測的結(jié)果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)平均值。5.有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果。 MQI.14.5.3落實各類手術(shù)（特別是1類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。 【達到“C”級】1.醫(yī)院制定圍手術(shù)期預防用抗菌藥物管理實施細則，對各類手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌藥物進行規(guī)范管理。2.對外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報告制度?！具_到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應1.按第七章第三節(jié)“（七）圍手術(shù)期預防感染”規(guī)定的適用手術(shù)名稱與ICD-10-CMQI.3 編碼范圍上報相關用藥信息。2.總體績效處于中位數(shù)之上。MQI.1

30、4.5.4醫(yī)院應當建立藥物使用評價體系，持續(xù)開展處方點評和用藥超常預警?！具_到“C”級】1.按醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施和執(zhí)行記錄。2.每月對門急診處方（用藥醫(yī)囑）進行點評，定期進行通報和超常預警。3隨機抽查100張門急診處方（其中自費處方20張）和30份出院病歷?！具_到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應1.對待特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進行裝項點評，有分析報告和改進措施。2.定期發(fā)布處方評價指標與評價結(jié)果，并與本地區(qū)的平均值比較，評估本院用藥水平，推進有效獎懲規(guī)定。3.對不合理處方進行干預。有記錄。4.處方點評和超常

31、預警工作納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。MQI.14.6醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。【解讀】重點是評估醫(yī)院對國家基本藥物的使用情況評審標準與要點評定標準與方法MQI.14.6.1國家基本藥物目錄中的品種應優(yōu)先納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”，作為臨床首選藥物，優(yōu)先合理使用，達到規(guī)定的使用比例?！具_到“C”級】1.醫(yī)院根據(jù)處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定制定本院基本藥物供應目錄，同時制度國家基本藥物目錄使用的相關管理規(guī)定。2.根據(jù)醫(yī)院承擔的主要醫(yī)療任務不同，國家基本藥物目錄品種優(yōu)先進入醫(yī)院基本用

32、藥供應目錄，臨床應優(yōu)先選用?！具_到“B/A”級】除符合“C”要求外，還應1.有促進國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的制度。2.統(tǒng)計醫(yī)院用藥，國家基本藥物目錄品種使用率符合國家相關規(guī)定。MQI.14.7有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中?！窘庾x】重點是評估醫(yī)院對用藥安全監(jiān)測制度的落實情況和應對突發(fā)事件的救治能力。評審標準與要點評定標準與方法MQI.14.7.1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序?！具_到“C”級】1.建立藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度。2.醫(yī)師、藥師、護師及其醫(yī)護人員應相互配

33、合對病人用藥情況進行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴重的藥物不良反應。有原始記錄和處理程序。3.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，應積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4.將患者發(fā)生的藥品不良反應如實記入病歷?！具_到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應1.建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序和改進措施。2.報告嚴重用藥錯誤。3.將嚴重藥物不良反應（事件）與醫(yī)療風險防范相結(jié)合，有持續(xù)的監(jiān)控和改進措施。MQI.14.7.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行?！具_到“C”級】1.有突發(fā)事

34、件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定。2.有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！具_到“B/A”】 除符合“C”要求外。還應1.有突發(fā)事件應急預案執(zhí)行培訓，有培訓記錄。抽查2名藥學人員，對應急預案知曉，熟悉流程，可迅速配合臨床搶救。2.應急藥品具可及性和質(zhì)量保證。3藥學人員能主動配合臨床進行突發(fā)事件的醫(yī)療救治。4.臨床藥師突發(fā)事件救治團隊成員，并體現(xiàn)作用。有工作記錄。MQI.14.8開展臨床藥學工作，配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥?！窘庾x】重點是評估臨床藥學工作開展與落實情況，體

35、現(xiàn)臨床藥師制的落實情況及其在治療團隊中的作用評審標準與要點評定標準與方法MQI.14.8.1開展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學工作?！具_到“C”級】1.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定為臨床合理用藥提供藥學專業(yè)技術(shù)服務。2.醫(yī)院在藥學部門設置臨床藥學科（室），由副主任藥師以上人員負責，制定工作和管理制度。3.以適當?shù)男问綖槿横t(yī)務人員提供適時的藥物相關信息和咨詢服務。并分析藥品信息作為醫(yī)院藥品遴選的參考?！具_到“B/A”級】除符合“C”要求外，還應 1.進行處方點評、藥物臨床應用評價，定期向藥事管理組織報告監(jiān)測結(jié)果與用藥分析。2.結(jié)合臨床開展藥學科研工作，有計劃、檢查和總結(jié). 3.進行個體化

36、給藥方案的研究與監(jiān)測，有計劃、檢查和總結(jié)，有臨床藥學工作記錄和持續(xù)改進措施。4.在實施臨床路徑與單病種質(zhì)控工作，有臨床藥師履行相關職責的要求與工作記錄。MQI.14.8.2建立臨床藥師制度，重視臨床藥師人才的培養(yǎng)?！具_到“C”級】1.按照醫(yī)療機構(gòu)藥事管規(guī)定建立臨床藥師制，設置臨床藥師崗位，制定工作和管理制度。2.醫(yī)院有臨床藥師培養(yǎng)計劃，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計劃。3.臨床藥師工作納入醫(yī)院醫(yī)療工作核心制度和醫(yī)療質(zhì)量管理體系?！具_到“B/A”級】除符合“C”要求外，還應1.落實和檢查臨床藥師制建設和人才培養(yǎng)計劃。2.在醫(yī)院實施多學科聯(lián)合診療的制度、程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的作的要求與措施。重點是“疑難、高危、腫瘤”患者。MQI.14.8.3 醫(yī)院應按照有關規(guī)定配備專職臨床藥師，其資質(zhì)符合規(guī)定。【達到“C”級】1.醫(yī)院配備5名以上臨床藥師，全職?？茝氖屡R床藥物治療工作。至少在4類藥物的臨床應用中設有臨床藥師，其工作至少覆蓋4個以上臨床專業(yè)科室。2.臨床藥師資質(zhì)：高等學校藥學院系臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)全日制本科以后學歷，并經(jīng)畢業(yè)后教育或在職崗位培訓后進入臨床藥師工作崗位。3.臨床藥師應按照有