昏迷的急救和護理

1、昏迷的急救和護理昏迷的急救和護理 男子遭遇車禍昏迷19年后醒來 當我們身邊突然出現(xiàn)疑似昏迷的病人時，鑒當我們身邊突然出現(xiàn)疑似昏迷的病人時，鑒別病人是否昏迷最簡單的辦法是別病人是否昏迷最簡單的辦法是用棉芯輕觸一下患者的角膜，正常人或輕用棉芯輕觸一下患者的角膜，正常人或輕癥患者都會出現(xiàn)眨眼動作，而昏迷特別是癥患者都會出現(xiàn)眨眼動作，而昏迷特別是深昏迷患者毫無反應。當確定患者昏迷時，深昏迷患者毫無反應。當確定患者昏迷時，應盡快送患者到醫(yī)院搶救。應盡快送患者到醫(yī)院搶救。v意識是機體對自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應的狀態(tài)，是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。v正常人意識清楚思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢

2、，對時間、地點、人物的判斷力準確。 v凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變 （機體對外界環(huán)境的刺激缺乏反應的一種病理狀態(tài)），這種狀態(tài)稱為意識障礙。 v意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、 思維混亂、語言表達能力減退等?；杳缘母攀鲆庾R的內容意識的內容：定向定向力、感知力、力、感知力、注意力、記憶力、思注意力、記憶力、思維、情感和行為等，通過語言、行為、維、情感和行為等，通過語言、行為、運動表達出來。運動表達出來。時間、空間、人物時間、空間、人物 一般可分為： 嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識狀態(tài)分級意識狀態(tài)意識狀態(tài) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)清清 醒醒意識清楚意識清楚嗜嗜 睡睡多睡多睡, ,喚醒后能

3、正確回答簡單問話喚醒后能正確回答簡單問話意識模糊意識模糊反應遲鈍反應遲鈍, ,回答不正確回答不正確, ,查體不合作查體不合作, ,可自動翻身可自動翻身淺昏迷淺昏迷意識喪失意識喪失, ,對疼痛刺激有反應對疼痛刺激有反應, ,各種反射功能存在各種反射功能存在昏昏 迷迷意識完全喪失意識完全喪失, ,疼痛刺激無反應疼痛刺激無反應, ,反射均消失反射均消失昏迷的分類昏迷昏迷即意識的連續(xù)性中斷。意識是指大腦的覺醒程度，是機體對自身和即意識的連續(xù)性中斷。意識是指大腦的覺醒程度，是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。大腦皮質及腦干上行網狀激活系統(tǒng)的完周圍環(huán)境的感知和理解能力。大腦皮質及腦干上行網狀激活系統(tǒng)的

4、完整性是維持意識或覺醒狀態(tài)的基礎，彌漫性損害可使意識水平下降。整性是維持意識或覺醒狀態(tài)的基礎，彌漫性損害可使意識水平下降。意識情況是反映病情輕重的指標之一，昏迷是最嚴重的意識障礙。意識情況是反映病情輕重的指標之一，昏迷是最嚴重的意識障礙。淺昏迷淺昏迷：患者意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應，對刺激可出現(xiàn)痛苦患者意識大部分喪失，對聲、光刺激無反應，對刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應，角膜反射、瞳孔對光反應、咳嗽運動、吞咽等表情或肢體退縮反應，角膜反射、瞳孔對光反應、咳嗽運動、吞咽等腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈搏、腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈

5、搏、血壓等尚無顯著改變血壓等尚無顯著改變。中度昏迷中度昏迷：對重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應遲對重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應遲鈍，眼球無轉動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。鈍，眼球無轉動，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。深昏迷深昏迷：患者意識全部喪失，強刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀患者意識全部喪失，強刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律紊亂。呼吸頻率與節(jié)律紊亂。肢體肌力0級：肌肉完全不能收縮級：肌肉

6、完全不能收縮1級：只能見到肌肉收縮，但見不到肢體運動級：只能見到肌肉收縮，但見不到肢體運動2級：肢體能沿床平移，但不能對抗地心引力舉級：肢體能沿床平移，但不能對抗地心引力舉起起3級：肢體能舉起，但不能抵抗阻力級：肢體能舉起，但不能抵抗阻力4級：肢體活動自如，但較正常肌力弱級：肢體活動自如，但較正常肌力弱5級：正常肌力級：正常肌力昏迷病因昏迷病因結構性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內出血缺血性卒中、腦腫瘤彌漫性血管病變藥物過量、感染性疾病代謝異常、內分泌疾病中毒反應、過低溫或中暑代謝性或理化因素 顱內病變顱內病變 顱內感染有腦膜炎、腦炎、腦膿腫顱內感染有腦膜炎、腦炎、腦膿腫 顱腦疾患有腦溢血、顱腦外傷

7、、腦腫瘤、腦寄生顱腦疾患有腦溢血、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦型瘧疾、癲癇蟲病、腦型瘧疾、癲癇 全身性病變全身性病變 感染性疾病有感染性休克、敗血癥、中毒性菌痢感染性疾病有感染性休克、敗血癥、中毒性菌痢 內分泌與代謝障礙有甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒內分泌與代謝障礙有甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒癥、糖尿病酮癥酸中毒 水電解質平衡紊亂有稀釋性低鈉血癥水電解質平衡紊亂有稀釋性低鈉血癥 中毒如農藥中毒、藥物中毒中毒如農藥中毒、藥物中毒 物理性損害如中暑、淹溺、觸電物理性損害如中暑、淹溺、觸電代謝性昏迷的特征代謝性昏迷的特征：（1 1）逐漸發(fā)生）逐漸發(fā)生（2 2）由較輕的意識障礙逐步發(fā)

8、展至昏迷）由較輕的意識障礙逐步發(fā)展至昏迷（3 3）神經系統(tǒng)體征通常為對稱性）神經系統(tǒng)體征通常為對稱性（4 4）雙側震顫、肌痙攣）雙側震顫、肌痙攣（5 5）瞳孔反射常存在）瞳孔反射常存在（6 6）無感覺異常）無感覺異常（7 7）常有低體溫）常有低體溫昏迷的急救處理原則昏迷的診斷步驟昏迷的診斷步驟病史病史體格檢查體格檢查實驗室檢查實驗室檢查器械檢查器械檢查T T、P P、R R、BPBP皮膚皮膚瞳孔瞳孔眼球運動眼球運動不隨意運動不隨意運動癱瘓癱瘓昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：昏迷的鑒別診斷：（1 1）閉鎖綜合癥）閉鎖綜合癥（2 2）心因性昏迷）心因性昏迷（3 3）木僵）木僵（4 4）癔癥）癔癥

9、昏迷的急診治療 確保足夠的通氣和供氧確保足夠的通氣和供氧 維持循環(huán)，任何昏迷病人在昏迷早期急查電解維持循環(huán)，任何昏迷病人在昏迷早期急查電解質質 實驗室檢查實驗室檢查 終止全身性抽搐終止全身性抽搐 降顱壓降顱壓 抗感染抗感染 治療極端低溫（治療極端低溫（T T4040或或T T3434） 預防并發(fā)癥：感染、營養(yǎng)不良、電解質紊亂等預防并發(fā)癥：感染、營養(yǎng)不良、電解質紊亂等昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持氣道通暢迅速清理呼吸道，保持氣道通暢（1 1）迅速解開病人領口，將病人置側臥位或頭偏向一側，）迅速解開病人領口，將病人置側臥位或頭偏向一側，用壓舌板或用壓舌板或 吸引器清理口腔內阻塞物，必要時可用喉

10、鏡吸引器清理口腔內阻塞物，必要時可用喉鏡去除咽喉部異物。這種體位利于口腔內分泌物的引流。去除咽喉部異物。這種體位利于口腔內分泌物的引流。（2 2）遇有舌后墜嚴重的病人可去除枕頭，抬起病人頸部，）遇有舌后墜嚴重的病人可去除枕頭，抬起病人頸部，使病人頭部充分后仰，下頜前移，使氣道保持通暢。使病人頭部充分后仰，下頜前移，使氣道保持通暢。（3 3）口咽通氣道的使用可有效的防止牙齒和唇阻塞呼吸道。）口咽通氣道的使用可有效的防止牙齒和唇阻塞呼吸道。對呼吸道阻塞嚴重而以上方法不能奏效的可實施氣管插管，對呼吸道阻塞嚴重而以上方法不能奏效的可實施氣管插管，必要時可行氣管切開，以利痰液的清除和呼吸機的使用。必要時

11、可行氣管切開，以利痰液的清除和呼吸機的使用。（4 4）清理呼吸道的同時要充分給氧，以糾正腦缺氧。）清理呼吸道的同時要充分給氧，以糾正腦缺氧。 （二）呼吸道的護理（二）呼吸道的護理2 2、預防呼吸道感染、預防呼吸道感染 定期翻身拍背，及時吸痰 加強氣道濕化 每日進行3次口腔清洗 常用：無菌棉球蘸生理鹽水 口腔黏膜感染：3%雙氧水或復方硼酸溶液建立靜脈通道，維護循環(huán)功能建立靜脈通道，維護循環(huán)功能在清理呼吸道的同時應盡快開放靜脈通道，保持病人的在清理呼吸道的同時應盡快開放靜脈通道，保持病人的血容量、血壓和心輸出量在正常水平，以保證腦部的血血容量、血壓和心輸出量在正常水平，以保證腦部的血液供應和各項搶

12、救治療藥物的給予。對有休克、心律失液供應和各項搶救治療藥物的給予。對有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時予以糾正，對呼吸心跳常等其他循環(huán)障礙情況的要及時予以糾正，對呼吸心跳驟停者要立即復蘇，對昏迷伴有血壓高的病人（如高血驟停者要立即復蘇，對昏迷伴有血壓高的病人（如高血壓腦病、腦出血等）使用降壓藥物時要注意不可把血壓壓腦病、腦出血等）使用降壓藥物時要注意不可把血壓降得過低，維持在正常稍高的水平即可，以免造成腦灌降得過低，維持在正常稍高的水平即可，以免造成腦灌注不足。注不足?；杳缘募本却胧┭杆倏刂仆獬鲅?，保護脊髓迅速控制外出血，保護脊髓若昏迷由外傷（多見于腦外傷）引起，應迅速控制出血；若昏迷

13、由外傷（多見于腦外傷）引起，應迅速控制出血；對可能有脊髓外傷的昏迷病人要盡量減少不必要的搬動，對可能有脊髓外傷的昏迷病人要盡量減少不必要的搬動，必須搬動時要將病人置于硬板床上，保持頭部在中間位為必須搬動時要將病人置于硬板床上，保持頭部在中間位為宜，嚴禁彎曲轉動病人身體和轉動頭部，以免造成脊髓的宜，嚴禁彎曲轉動病人身體和轉動頭部，以免造成脊髓的進一步損傷危及生命進一步損傷危及生命昏迷的急救措施處理腦水腫，保護腦功能處理腦水腫，保護腦功能無論哪一種原因引起的昏迷都會合并程度不同的腦水腫，無論哪一種原因引起的昏迷都會合并程度不同的腦水腫，特別是顱內病變所致的腦水腫可能更為嚴重，甚至發(fā)生腦特別是顱內病

14、變所致的腦水腫可能更為嚴重，甚至發(fā)生腦疝。因此，能否阻止或減輕腦水腫的發(fā)生是昏迷搶救成功疝。因此，能否阻止或減輕腦水腫的發(fā)生是昏迷搶救成功的關鍵環(huán)節(jié)。使用脫水劑的原則是病人有正常的循環(huán)功能的關鍵環(huán)節(jié)。使用脫水劑的原則是病人有正常的循環(huán)功能和腎功能，同時要注意病人的水電解質平衡。常用的脫水和腎功能，同時要注意病人的水電解質平衡。常用的脫水藥有藥有20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速靜脈點滴，合并心臟和（或）腎快速靜脈點滴，合并心臟和（或）腎功能不全患者可選用速尿，腦外傷或炎癥引起的腦水腫可功能不全患者可選用速尿，腦外傷或炎癥引起的腦水腫可給予地塞米松等皮質激素靜脈滴注。給予地塞米松等

15、皮質激素靜脈滴注?；杳缘募本却胧?保證各種急救藥品、物品、儀器處于保證各種急救藥品、物品、儀器處于100%100%完完備狀態(tài)備狀態(tài), ,經常檢查、維護。熟練掌握各種急救設經常檢查、維護。熟練掌握各種急救設備的使用備的使用, ,如除顫儀、監(jiān)護儀、呼吸機等如除顫儀、監(jiān)護儀、呼吸機等; ;熟悉熟悉搶救操作步驟搶救操作步驟, ,熟練配合操作熟練配合操作, ,以保證搶救的順以保證搶救的順利進行利進行, ,如心肺復蘇術、氣管插管術、深靜脈置如心肺復蘇術、氣管插管術、深靜脈置管術等。管術等。 要充分估計到搬動、轉運病人的危險性。要充分估計到搬動、轉運病人的危險性。 昏迷的急救措施急救護理措施急救護理措施 （

16、一）（一）密切觀察病情變化密切觀察病情變化（一）（一）密切觀察病情變化密切觀察病情變化判斷昏迷程度）判斷昏迷程度）格拉斯哥昏迷分級格拉斯哥昏迷分級 （Glass-gow coma scale, GCSGlass-gow coma scale, GCS）計分法檢）計分法檢查。查。言語反應言語反應眼球的定向運動眼球的定向運動遵囑運動遵囑運動去除疼痛去除疼痛 首先由首先由GlasgowGlasgow大學大學TeasdaleTeasdale等于等于19741974年定量評估年定量評估腦外傷的程度。腦外傷的程度。 采取運動反應、言語反應和睜眼反應分別反映了中采取運動反應、言語反應和睜眼反應分別反映了中樞

17、神經功能、綜合能力和腦干功能樞神經功能、綜合能力和腦干功能( (見表見表) )。 總分總分1515分，最低分，最低3 3分。按得分多少，評定其意識障分。按得分多少，評定其意識障礙程度。礙程度。13131414分為輕度障礙分為輕度障礙9 91212分為中度障礙分為中度障礙3 38 8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)） 運運 動動 反反 應應Motor response,MMotor response,M言言 語語 反反 應應Verbal response,VVerbal response,V睜睜 眼眼 反反 應應Eye-opening,EEye-opening,E觀察項目觀

18、察項目 評分評分觀察項目觀察項目 評分評分觀察項目觀察項目 評分評分遵囑運動遵囑運動 6 6分分 定位疼痛定位疼痛 5 5分分 躲避疼痛躲避疼痛 4 4分分 強痛刺激肢體屈曲強痛刺激肢體屈曲 3 3分分 強痛刺激肢體伸直強痛刺激肢體伸直 2 2分分 強痛刺激無反應強痛刺激無反應 1 1分分 切題切題 5 5分分 不切題不切題 4 4分分 答非所問答非所問 3 3分分 難辯之聲難辯之聲 2 2分分 無反應無反應 1 1分分自動睜眼自動睜眼 4 4分分 聞聲睜眼聞聲睜眼 3 3分分 強痛刺激睜眼強痛刺激睜眼 2 2分分強痛刺激無反應強痛刺激無反應1 1分分級：清醒級：清醒級：嗜睡級：嗜睡級：意識模

19、糊級：意識模糊級：疼痛定位級：疼痛定位級：疼痛躲避級：疼痛躲避級：疼痛屈曲反應級：疼痛屈曲反應級：疼痛外展反應級：疼痛外展反應級：疼痛無反應級：疼痛無反應首先，喚醒病人！逐步增加刺激的首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強度：叫喊、搖動、強痛刺激強度：叫喊、搖動、強痛刺激 有意識反應嗎？有意識反應嗎？意識反應：包括清醒、嗜睡、意識反應：包括清醒、嗜睡、意識模糊（意識模糊（RLS 1RLS 1 3 3） 昏迷：昏迷：RLS 4 RLS 4 8 8 有有無無 4 4 定位疼痛定位疼痛 躲避疼痛躲避疼痛 肢體的屈曲運動肢體的屈曲運動 肢體的背伸運動肢體的背伸運動 強痛刺激無反應強痛刺激無反應2 2、瞳孔的

20、觀察、瞳孔的觀察 是重癥昏迷觀察的重要指標是重癥昏迷觀察的重要指標 瞳孔大小，雙側是否等大、等圓及對光反射瞳孔大小，雙側是否等大、等圓及對光反射靈敏程度靈敏程度（1）正常瞳孔正常瞳孔（2）異常瞳孔異常瞳孔 縮小縮小 散大散大 單側縮小單側縮小 不等大不等大 3 3、呼吸的監(jiān)護呼吸的監(jiān)護 深而快的庫氏呼吸：糖尿病或尿毒癥所致的代深而快的庫氏呼吸：糖尿病或尿毒癥所致的代謝性酸中毒謝性酸中毒 鼾聲呼吸并伴有一側面肌癱瘓：腦出血鼾聲呼吸并伴有一側面肌癱瘓：腦出血 呼吸減慢：顱內壓增高呼吸減慢：顱內壓增高 呼吸過慢并伴有嘆息樣呼吸：嗎啡類藥物中毒呼吸過慢并伴有嘆息樣呼吸：嗎啡類藥物中毒 呼吸急促：感染性

21、疾病呼吸急促：感染性疾病4 4、心率的監(jiān)護心率的監(jiān)護 脈搏減慢至脈搏減慢至4040次次minmin左右則需考慮有心臟房左右則需考慮有心臟房室傳導阻滯或心肌梗死室傳導阻滯或心肌梗死 心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內壓增高內壓增高 脈率不整或增快達脈率不整或增快達170170次次/min/min，則應考慮心臟，則應考慮心臟異位節(jié)律、急性全身感染異位節(jié)律、急性全身感染5 5、血壓血壓的監(jiān)護的監(jiān)護 血壓增高：腦出血、顱內壓增高血壓增高：腦出血、顱內壓增高 血壓降低：糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、血壓降低：糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、鎮(zhèn)靜劑及安眠藥物中毒鎮(zhèn)靜劑

22、及安眠藥物中毒6 6、體溫的監(jiān)護體溫的監(jiān)護 高熱：全身或腦部感染病變侵入下丘腦累及高熱：全身或腦部感染病變侵入下丘腦累及體溫調節(jié)中樞時可高熱，多見于腦出血體溫調節(jié)中樞時可高熱，多見于腦出血 低溫：休克、低血糖、巴比妥類中毒、下位低溫：休克、低血糖、巴比妥類中毒、下位腦干的廣泛損害和凍傷腦干的廣泛損害和凍傷 應每應每1 14h4h監(jiān)測體溫監(jiān)測體溫1 1次次（二）（二）呼吸道的護理呼吸道的護理 1、保證呼吸道通暢保證呼吸道通暢 窒息往往是昏迷患者常見的致死原因之一窒息往往是昏迷患者常見的致死原因之一 患者一般取仰臥位，頭偏向一側患者一般取仰臥位，頭偏向一側 深昏迷患者，應立即氣管插管深昏迷患者，應立即氣管插管（三）（三）加