食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定申請書(格式文本)

1、食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定申請書實驗室名稱（蓋章）:主管部門名稱（蓋章）:申請口期：廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制1. 用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。2. 填寫頁數(shù)不夠時可用a4紙附頁，但須連同正頁編 為第頁，共頁。3. “主管部門”是指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若 無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。4. 本申請書所選“ 口 ”內(nèi)劃“ j ”5. 本申請書須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽 名有效。6. 本申請書適用與首次、復查和擴項評審的申請。1實驗室概況1.1實驗室名稱：地址：郵編：傳真：e-mai1:負責人：職務：電話：手機：聯(lián)絡(luò)人：職務：電話：手機：1.2所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的

2、此項不填）：地址：郵編：傳真：e-mai1負責人：職務：電話：1.3主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：地址:郵編：傳真：e-mai1負責人：職務：電話：1.4實驗室設(shè)施特點：固定口臨時可移動口多場所口1.5法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項）社團法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口2.申請類型及證書狀況21食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定首次口擴項口復查口其他口2.2食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定+授權(quán)首次口擴項口復查口其他口2.3食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定+驗收首次口擴項口復查口其他口2.4獲取證書情況：食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定編號:授權(quán)證

3、書編號：驗收證書編號：證書有效截止日:證書有效截止日：證書有效截止日：3.申請食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定的專業(yè)類別:4.實驗室資源:4.1實驗室總?cè)藬?shù):高級專業(yè)技術(shù)職稱 初級專業(yè)技術(shù)職稱名,名，占% ;屮級專業(yè)技術(shù)職稱名，j占 % ;其他 名，占 %名，占4.2實驗室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值: 儀器設(shè)備總數(shù):萬元；臺（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自冇口租用口合資口4.3實驗室總面積檢驗室面積:m2 溫恒面積:m2戶外檢驗場地面積:m24.4多場所名稱地點:5. 附表：附表1：申請食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定檢驗能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2.授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：實驗室人員一覽表附

4、表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表6. 隨申請書提交的附件：6.1典型檢驗報告（1份）6.2質(zhì)量手冊（1份）6.3程序文件（1套）6.4其它證明文件：6.4.1獨立法人實驗室：有效的營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）和組織機構(gòu)代碼證復卬件（各一份，需提交原件核對）6.4.2非獨立法人實驗室：所屬法人單位營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書及其他法人證明文件）和組織機構(gòu)代碼證復卬件（各一份，需提交原件核對）法人授權(quán)文件實驗室設(shè)立批文最高管理者的任命文件6-4.3固定場所證明文件6.4.4檢驗設(shè)備獨立調(diào)配的證明文件645技術(shù)管理人員（主要包括兩個以上授權(quán)簽字人、技術(shù)負責人、質(zhì) 量主管、技術(shù)

5、管理者）、管理人員勞動關(guān)系證明（社保部門蓋章 確認的社保證明）復印件（一份，需提交原件核對）646食品檢驗人員上崗證（一份，需提交原件核對）647管理體系內(nèi)審、管理評審記錄6.4.8從事特殊檢驗人員資質(zhì)證明6. 5外資實驗室按辦事指南規(guī)定提供共有14項8.實驗室聲明：&1木實驗室遵守中華人民共和國食品安全法中華人民共和國食品安全法實施條例、中 華人民共和國計量法、中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國認證認町條例、食 品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。&2經(jīng)對照相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質(zhì)認定評審準則、食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定評 審準則及相關(guān)規(guī)定要求。8

6、.3本實驗室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。8.4木實驗室按規(guī)定交納食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定所需費用。實驗室法定代表人簽名:口期:實驗室被授權(quán)人簽名：（非法人實驗室填此項）口期:附表1:申請食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定檢驗能力表序號檢驗產(chǎn)品/ 類別檢驗項目/參數(shù)檢測標準（方法）名稱及 編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱注：“檢驗產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有 參數(shù)須分別填表；%1 具備檢驗產(chǎn)品全部參數(shù)能力或只具備檢驗產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，一律要注明所檢的參數(shù)名稱；%1 巾請食品檢驗機構(gòu)資質(zhì)認定的檢驗能力，依據(jù)標準一般為國家、行業(yè)、地方標

7、準，其他標準或方法應在“說明”中了以 注明；%1 “限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。%1 多場所的實驗室，應按地點分別填寫本農(nóng)。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表序號姓名職務/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名機構(gòu)負責人簽名:附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱：姓 名：性別：出生年月：職 務：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：申請簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓：工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷： 申請人簽字：相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域冇變更應予以說明）：注：巾請人每人填寫一張。組織機構(gòu)框圖注：獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務指導）部關(guān)系；%1 非獨立法人的畫岀本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室的內(nèi)、外部關(guān)系;%1 直接（屈行政）關(guān)系用實線連接，間接（屈業(yè)務指導）關(guān)系用虛線連接；%1 有獨立帳號的，請在此頁的空口處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。附表4：實驗室人員一覽表序號姓名性別年齡文化程度職稱所學專業(yè)從事本技術(shù) 領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門 崗位本崗位 年限備注第頁，共頁注：備注欄內(nèi)填寫：“正式人員j “合同制人員附表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址：第頁，共 頁序號檢驗產(chǎn)品/類別檢驗項目/參數(shù)標準條款/ 檢測細則編號儀器設(shè)備名稱、 型號/規(guī)格技術(shù)指標溯