第8版甲減PBL

1、天 津 醫(yī) 科 大 學 授 課 教 案 （共7頁、第 1 頁）課程名稱： 內(nèi)科學 課程內(nèi)容：甲狀腺功能減退教師姓名： 王艷萍 職稱：副主任醫(yī)師 教學日期：2014 年11月 4 日 9時10 時授課對象：基礎(chǔ)醫(yī)學院2011年級臨床4班、麻醉（本科）教材版本：內(nèi)科學第8版授課方式：課堂授課 學時數(shù)： 1 聽課人數(shù)：本單元或章節(jié)的教學目的與要求：掌握：1.本癥的臨床表現(xiàn)，診斷要點和鑒別診斷。2.本癥的藥物治療原則。3.粘液水腫型昏迷的治療原則。熟悉：1.熟悉本病的病因分類。2.實驗室檢查了解：甲狀腺激素過少多時的病理生理改變。授課主要內(nèi)容及學時分配： 授課內(nèi)容：1.概述1.1、概述甲減的概念及臨床

2、特征。簡要介紹甲狀腺炎引起的甲狀腺功能減退。1.2、甲減的病因分類。2. 臨床表現(xiàn)： 結(jié)合甲狀腺素的生理作用，闡述甲狀腺激素分泌過少對下丘腦-垂體-靶器官功能及各系統(tǒng)的廣泛影響。3.實驗室檢查：甲狀腺攝I131率，血清FT3、FT4（或TT3、TT4）及TSH測定，T3抑制實驗及TRH興奮試驗。 4.診斷和鑒別診斷：講解診斷指標，強調(diào)鑒別診斷。5.治療 5.1、終生替代治療。 5.2、詳述替代治療的注意事項5.3、強調(diào)粘液水腫型昏迷的治療。 見習內(nèi)容：1.臨床病例分析2.提問重點、難點及對學生要求（包括掌握、熟悉、了解、自學）【重點】1.本癥的臨床表現(xiàn)，診斷要點和鑒別診斷。2.本癥的藥物治療原

3、則?！倦y點】粘液水腫型昏迷的治療原則。要求： 熟悉甲狀腺激素過少多時的病理生理改變，熟悉本病的病因分類。 熟悉本癥的臨床表現(xiàn)，診斷要點和鑒別診斷。 熟悉本癥的藥物治療原則。 掌握粘液水腫型昏迷的治療原則。外語詞匯： 原發(fā)性甲減（primary hypothyroidism）；中樞性甲減（central hypothyroidism）；臨床甲減overt hypothyroidism亞臨床甲減subclinical hypothyroidism低T3綜合征（euthyroid sick sydrome，ESS）輔助教學情況：多媒體輔助教學復習思考題：甲減的臨床表現(xiàn)和診斷、鑒別診斷，血清FT3、F

4、T4（或TT3、TT4）及TSH測定，T3抑制實驗及TRH興奮試驗。左甲狀腺素的治療原則和注意事項，粘液水腫型昏迷的治療。參考資料：內(nèi)科學第8版2012中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南2012中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南主任簽字： 年 月 日 教務處制天 津 醫(yī) 科 大 學 授 課 教 案 （共 頁、第 頁）甲狀腺功能減退癥hypothyroidism定義：甲狀腺功能減退癥hypothyroidism，簡稱甲減，由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫（myxedema）?；疾÷剩簢?0.8 %1

5、.0 %，國內(nèi) 1.0 %發(fā)病率：國外 3.5/1000，國內(nèi) 2.9/1000分類：(一)病變部位：1.原發(fā)性甲減（primary hypothyroidism）；占95%，且90%以上由自身免疫、甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療后所致。2.中樞性甲減（central hypothyroidism）；包括三發(fā)性甲減3.甲狀腺激素抵抗綜合征 (二)病變原因：藥物性甲減 手術(shù)后甲減 131I治療后甲減 特發(fā)性甲減 垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減(3) 甲減程度：臨床甲減overt hypothyroidism 亞臨床甲減subclinical hypothyroidism病因：1 成人原發(fā)性甲狀腺功能減

6、退癥，占成人甲減90%95%，1） 自身免疫損傷：最常見自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。2） 甲狀腺破壞：手術(shù)、放射碘治療。10年甲減累積發(fā)生率為40%70%。3） 碘過量：可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物胺碘酮amiodarone誘發(fā)甲減發(fā)生率是5%22%4） 抗甲狀腺藥物：鋰鹽、硫脲類、咪唑類。2 呆小?。ㄓ址Q克汀病，cretinism）胎兒或新生兒期臨床表現(xiàn)：詳細詢問病史有助于本病診斷。發(fā)病隱匿，不少缺乏特異癥狀和體征。癥狀以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主。輕癥早期無特異癥狀。一 一般表現(xiàn)：易疲勞、

7、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣。體檢：表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑、顏面、眼瞼和手皮膚浮腫，聲音嘶啞、毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。手腳皮膚呈姜黃色高胡蘿卜素血癥。二 肌肉與關(guān)節(jié)：肌肉乏力、暫時性肌強直、痙攣、疼痛、嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌、和手部肌肉進行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長，超過350ms（正常240320ms），跟腱反射的半弛緩時間明顯延長。三 心血管系統(tǒng)：心肌黏液性水致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。ECG示低電壓。心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液心臟增大。高發(fā)冠心病，心絞痛在甲減

8、時減輕，用左甲狀腺素治療后加重。10%伴高血壓。四 血液系統(tǒng)：貧血，原因1 甲狀腺激素缺乏致血紅蛋白合成障礙；2 腸道吸收鐵障礙；3 腸道吸收葉酸障礙；4 惡性貧血，與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病。五 消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘，嚴重出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。六 內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)紊亂，或月經(jīng)過多、閉經(jīng)。 Schmidt綜合征：原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病，多發(fā)性內(nèi)分泌自身免疫綜合征的一種。七 黏液性水腫昏迷：嚴重時，見于冬季寒冷時。誘因：嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥。表現(xiàn)：嗜睡、低體溫（<35）、

9、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命。實驗室檢查：一 血清甲狀腺激素和TSH：TSH、FT4診斷必備指標；TT4；TT3、FT3正?；驕p低；亞臨床甲減：僅血清TSH，TT4、FT4正常。二 甲狀腺自身抗體血清TPOAb、TgAb：確定甲減病因的重要指標和診斷自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎）的主要指標。前者意義較為肯定。日本學者經(jīng)甲狀腺細針穿刺細胞學檢查證實，TPOAb陽性者甲狀腺均有淋巴細胞浸潤。如果血清TPOAb陽性，伴有TSH增高，說明甲狀腺細胞已經(jīng)發(fā)生損傷。我國學者隨訪5年甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能正常的個體，發(fā)

10、現(xiàn)初訪TPOAb50IU/ml和TgAb40IU/ml臨床甲減和亞臨床甲減發(fā)生率顯著增加。三 其它檢查：1.血紅蛋白：輕、中度正常細胞、正常色素性貧血。2.生化檢查：血清TC 、LDL-C，HDL-C，同型半胱氨酸（Hcy），CK、LDH。 3.少數(shù)長期嚴重病例導致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素（PRL）增高（溢乳）。131I攝取率：減低。X線檢查：心臟兩側(cè)擴大，可伴心包積液和胸腔積液。部分患者蝶鞍增大。 診斷：1 甲減的癥狀和體征2 TSH、FT4原發(fā)性甲減，進一步尋找病因。如果TPOAb陽性，考慮病因為自身免疫甲狀腺炎。3 如果TSH正?；?，TT4、FT4中樞性甲減，作TRH興奮試

11、驗，進一步尋找垂體或下丘腦病變。TRH興奮試驗：鑒別原發(fā)性甲減、垂體性甲減、下丘腦性甲減。靜脈注射TRH后，TSH不增高者垂體性甲減；延遲增高者下丘腦性甲減；增高基礎(chǔ)上進一步增高者原發(fā)性甲減。鑒別診斷：一 貧血：營養(yǎng)性貧血（缺鐵性、巨幼紅性貧血）、自身免疫性貧血、脾功能亢進、慢性腎衰、血液系統(tǒng)腫瘤等等。二 蝶鞍增大：垂體瘤。伴溢乳者，與垂體催乳素瘤鑒別，MRI檢查。三 心包積液：其它原因（感染、低蛋白血癥）。四 水腫：與特發(fā)性水腫鑒別。五 低T3綜合征：也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick sydrome，ESS），指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。嚴重的全

12、身性疾病、創(chuàng)傷、心理疾病導致甲狀腺激素變化，反映了機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的適應性反應。主要表現(xiàn)：TT3、FT3都減低，血清rT3增高，T4、TSH正常。疾病的嚴重程度與T3降低的程度相關(guān)，危重時T4水平降低。原因： 5脫碘酶的活性被抑制，外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換減少； T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4向rT3轉(zhuǎn)換增加T3降低，rT3增加。治療： （一）左甲狀腺素（L-T4）治療： 目標將TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常范圍，通常終身替代治療。劑量取決于病情、年齡、體重和個體差異。1 首選左甲狀腺素（L-T4）：半衰期為7日，吸收緩慢，每天晨間服藥一次；替代劑量：成人50200ug/d（1.61.8ug

13、/kg.d）；平均125ug/d.兒童：較高劑量2.0ug/kg.d。老年患者：1.0ug/kg.d。初始量：12.525ug/d，每46周增加12.5ug/d，避免誘發(fā)和加重冠心病。妊娠：增加30%50%。甲狀腺癌術(shù)后：2.2ug/kg.d50歲，既往無心臟病史，可以盡快達到完全替代劑量。50歲，先檢查心臟狀態(tài)。初始量：2550ug/d，每12周增加25ug/d，直至達最佳療效。缺血性心臟?。浩鹗紕┝恳诵?，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。2 甲狀腺片：動物甲狀腺干制劑，60mg大致相當于L-T4100ug，但甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，易導致高T3血癥。很少使用。3 L-T

14、3：起效快，持續(xù)時間短，一般不用于替代治療。替代治療的注意事項：1 目標：TSH和甲狀腺激素水平控制在正常范圍，最重要的是TSH，更換劑量后46周才可以重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡；所以治療初期每46周測定激素指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量，直至達標。2 個體差異大，單一個體也會因年齡、體重、環(huán)境、疾病的變化而引起治療劑量的改變每年至少監(jiān)測兩次甲狀腺激素水平，L-T4的主要不良反應是過量替代容易誘發(fā)和加重冠心病，引起骨質(zhì)疏松小劑量開始。3 L-T4通過胎盤劑量極小，妊娠時劑量加大。維持TSH在正常高限，以益于胎兒發(fā)育。（二） 亞臨床甲減的處理： 亞臨床甲減在下述情況時替代治療：高膽固醇血癥、血

15、清TSH>10mU/L。 目的：防止動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；阻止其發(fā)展為臨床甲減。 （三）黏液性水腫昏迷的治療：1 補充甲狀腺激素：1）首選L-T3靜脈注射，每4小時10ug，直至患者癥狀改善，清醒后改為口服；或L-T4，首次靜脈注射300ug，以后每日50ug，清醒后改為口服。2）無注射劑時予片劑鼻飼：L-T32030ug，每46小時一次，以后每6小時515ug；或L-T4首次100200ug，以后每日50ug，清醒后改為口服。2 保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開或機械通氣。3 氫化可的松200300mg/d持續(xù)靜滴，清醒后逐漸減量。4 適量補液：入水量不宜過多。5 控制感

16、染，治療原發(fā)病。試題：一 名詞解釋：1 甲狀腺功能減退癥hypothyroidism 簡稱甲減，由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。 病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫（myxedema） 2. 低T3綜合征（euthyroid sick sydrome，ESS）： 指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷、心理疾病導致甲狀腺激素變化，反映了機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的反應。 二 填空：1.甲減分類：按 按病變部位分為： 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（primary hypothyroidism）；95% 中樞性甲狀腺功能減

17、退癥（central hypothyroidism）；下丘腦和垂體病變引起 三發(fā)性甲狀腺功能減退癥（tertiary hypothyroidism）；下丘腦病變引起 甲狀腺激素抵抗綜合征按病變原因 藥物性甲減 131I治療后甲減 手術(shù)后甲減 特發(fā)性甲減 垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減按甲狀腺功能 臨床甲減overt hypothyroidism 亞臨床甲減subclinical hypothyroidism簡答題： 1.甲減的一般癥狀和體征。甲減的癥狀和 癥狀：易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣 體檢：表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑、

18、顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞、毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。手腳皮膚呈姜黃色高胡蘿卜素血癥。 2.簡述黏液性水腫昏迷臨床表現(xiàn)。 甲減嚴重時，見于冬季寒冷時。 誘因：嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥。 表現(xiàn)：嗜睡、低體溫（<35）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命 3.簡述亞臨床甲減實驗室表現(xiàn)以及治療指證。 僅血清TSH，T3、T4正常，稱為亞臨床甲減。 亞臨床甲減在下述情況時替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH>10mU/L。 目的：防止動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；阻止其發(fā)展為臨床甲減

19、。論述題：1. 低T3綜合征： 也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick sydrome，ESS），指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷、心理疾病導致甲狀腺激素變化，反映了機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的適應性反應。主要表現(xiàn)：TT3、FT3都減低，血清rT3增高，T4、TSH正常。疾病的嚴重程度與T3降低的程度相關(guān)，危重時T4水平降低。原因： 5脫碘酶的活性被抑制，外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換減少； T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4向rT3轉(zhuǎn)換增加T3降低，rT3增加。2.黏液性水腫昏迷的治療：1 補充甲狀腺激素：1）首選L-T3靜脈注射，每4小時10ug，直至

20、患者癥狀改善，清醒后改為口服；或L-T4，首次靜脈注射300ug，以后每日50ug，清醒后改為口服。2）無注射劑時予片劑鼻飼：L-T32030ug，每46小時一次，以后每6小時515ug；或L-T4首次100200ug，以后每日50ug，清醒后改為口服。2 保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開或機械通氣。3 氫化可的松200300mg/d持續(xù)靜滴，清醒后逐漸減量。4 適量補液：入水量不宜過多。5 控制感染，治療原發(fā)病。3.甲狀腺自身抗體血清TPOAb、TgAb的臨床價值：確定甲減病因的重要指標和診斷自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎）的主要指標。前者意義較為肯定。日本學者經(jīng)

21、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查證實，TPOAb陽性者甲狀腺均有淋巴細胞浸潤。如果血清TPOAb陽性，伴有TSH增高，說明甲狀腺細胞已經(jīng)發(fā)生損傷。我國學者隨訪5年甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能正常的個體，發(fā)現(xiàn)初訪TPOAb50IU/ml和TgAb40IU/ml臨床甲減和亞臨床甲減發(fā)生率顯著增加。病例分析他是患了小腦萎縮或者老年性癡呆嗎？第一幕住在老平房的李大爺臥床3年了！家里經(jīng)濟條件不好，也沒有好好看病，隨便吃點藥，沒有明顯療效。街坊四鄰以及老伴、女兒都認為他是小腦萎縮，或者是老年性癡呆。就讓他床上吃喝，床上拉尿3年。李大爺僅能表達簡單意思。3天前突然神志不清，長睡不醒，被送往一家大型醫(yī)院急診部。急診部醫(yī)

22、生經(jīng)過化驗檢查，發(fā)現(xiàn)李大爺血鈉過低，肝功能，腎功能，血糖均正常，血鈉糾正后神志并沒有明顯好轉(zhuǎn)，為了弄清楚到底是什么原因，收住進內(nèi)分泌科。張主任攜住院醫(yī)生實習醫(yī)生仔細問了病史。提示問題：1. 這個患者病史有什么特點？意識不清可能有哪些原因？ 2.你的初步診斷是什么？有哪些依據(jù)？2. 患者有小腦萎縮嗎？如何分析患者心臥床與其它加重的不適的關(guān)聯(lián)性？3. 為進一步確診，體格檢查應該重點注意哪些問題？作哪些輔助檢查？ 4.甲減與腦血管病的區(qū)別與聯(lián)系是什么? 甲狀腺功能異常的診斷標準是什么? 需要與哪些疾病鑒別? 鑒別要點是什么?5.甲狀腺功能異常的診斷流程是什么?學習目標：1.掌握甲減的臨床表現(xiàn)。2.掌

23、握該病的臨床分類、病因，粘液水腫昏迷誘因。推薦閱讀文獻：1.王吉耀 內(nèi)科學 第二版，北京，人民衛(wèi)生出版社，2010.2.滕衛(wèi)平 甲狀腺功能減退癥，內(nèi)科學 第8版，北京，人民衛(wèi)生出版社，693695.第二幕張主任為李大爺體檢：BP140/75 mmHg，R：14次/分，P：48次/分，T：35.3 0C，皮膚粗糙，毛發(fā)稀疏。顏面高度腫脹，壓眶反應弱?？诖缴n白肥厚干燥，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音低。心界向兩側(cè)擴大，心率：48次/分，心音遙遠，低鈍，心律齊，未聞及雜音。腹部檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。雙下肢輕度非指凹性水腫。輔助檢查：FT3 0.17pg/ml，F(xiàn)T4 0.24ng/dl，TSH 60mU/L，TRAb(-)，TSAb(-