2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、12型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2011年版）年版）2一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、補(bǔ)充說明3一、服務(wù)對(duì)象一、服務(wù)對(duì)象v轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者4二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪評(píng)估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢5u高危人群針對(duì)性的健康教育建議每年至少測(cè)1次空腹血糖提供健康指導(dǎo)u患者隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢（一）篩查（一）篩查64次免費(fèi)空腹血糖測(cè)定次免費(fèi)空腹血糖測(cè)定4次面對(duì)面隨訪次面對(duì)面隨訪u測(cè)量空腹血糖和血壓，評(píng)估是否存在危急情況存在：處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪不存在：詢問兩次隨訪間癥狀（二）隨訪評(píng)估（二）

2、隨訪評(píng)估7危機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖16.7mmol/l或血糖3.9mmol/lsbp180mmhg和/或dbp 110mmhg意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過速（心率100次/分鐘）體溫39或有其他異常情況（如視力驟降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能處理的其他疾?。?u測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bmi），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)等u詢問疾病情況和生活方式包括心腦血管疾病吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等u了解患者服藥情況9（三）分類干預(yù)（三）分類干預(yù)u預(yù)約隨訪控制滿意（空腹血糖7.0mmol/l）,無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥

3、或者原有并發(fā)癥無加重u結(jié)合依從性進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪第一次控制不滿意或藥物不良反應(yīng)10u建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪連續(xù)2次控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者u針對(duì)性健康教育，共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并評(píng)估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診11每年每年1次較全面健康體檢（可與隨訪結(jié)合）次較全面健康體檢（可與隨訪結(jié)合）內(nèi)容：（參見健康體檢表）u常規(guī)檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等u口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能等粗略判斷（四）健康體檢（四）健康體檢12三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程13四、服務(wù)要求四、服務(wù)要求u醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，與門診相結(jié)合；主動(dòng)聯(lián)系未按要求接受隨訪的患者，保持管理的連續(xù)性u(píng)隨訪：預(yù)約就診、電話追蹤、家庭訪視u多途徑篩查、發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)2型糖尿病患病情況14u發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)特色，改善癥狀，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量u加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，促使更多患者愿接受服務(wù)15五、考核指標(biāo)五、考核指標(biāo)u糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100%年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù)成年人糖尿病患病率16u糖尿病患者規(guī)范管理率=按要求進(jìn)行糖尿病患者健康管