宮頸癌放化療綜合治療

1、宮頸癌放化療綜合治療策略宮頸癌放化療綜合治療策略福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院 腫瘤綜合診療醫(yī)學部 放化療科 倪曉雷 主治醫(yī)師 什么是腫瘤放射治療n 宮頸癌與放射治療n 宮頸癌綜合治療策略n 科室介紹一、放射治療簡介一、放射治療簡介放療在惡性腫瘤治療中的地位放療在惡性腫瘤治療中的地位n 手術(shù)、放療、化療是惡性腫瘤治療的三大手段n 70%惡性腫瘤患者在病程不同階段需接受放療n 按照治療目的分為： 根治性放療：以治愈為目的 姑息性放療：以緩解為目的手術(shù)治療放射治療化學治療放射治療的百年歷史放射治療的百年歷史n1895 倫琴發(fā)現(xiàn)x射線n1896 居里夫人發(fā)現(xiàn)鐳n1899 放

2、射治療治愈第一例病人n1950 鈷60治療機n1960 直線加速器步入現(xiàn)代精確放療n1990 三維適形放射治療n2000 調(diào)強放療，圖像引導下放療n未來 自適應放療 放射治療科人員放射治療科人員n 臨床醫(yī)師臨床診斷，制定治療計劃，病情處理，判斷療效n 物 理 師劑量計算，計劃驗證，設(shè)備校準，輻射防護n 放療技師固定裝置制作，放療設(shè)備操作n 放射腫瘤醫(yī)師是一名臨床醫(yī)師！需要全面/獨立對病人負責。包括詢問病史、檢查病人、申請檢查，必要時還要親自取檢，作出診斷，確定治療方案，處理病人一般情況以及急癥！n 患者總是誤入放射科放射治療兩種類型放射治療兩種類型 外照射（遠距離放療）外照射（遠距離放療）內(nèi)照

3、射（近距離放療）內(nèi)照射（近距離放療）放射治療兩種類型放射治療兩種類型 外照射（遠距離放療）外照射（遠距離放療）內(nèi)照射（近距離放療）內(nèi)照射（近距離放療）二、宮頸癌與放射治療二、宮頸癌與放射治療腫腫瘤瘤類類型型手手術(shù)術(shù)放射治放射治療療化化學學治治療療乳腺癌+卵巢癌+宮頸癌+子宮內(nèi)膜癌+陰道癌+外陰癌+女性惡性腫瘤主要治療手段女性惡性腫瘤主要治療手段n who報道，世界范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第四位常見的惡性腫瘤。2012年，全球全年的宮頸癌有528,000例，年死亡人數(shù)是266,000。n 85%宮頸癌發(fā)生于發(fā)展中國家，并且在這些國家宮頸癌是女性癌癥死因的首位。n 盡管美國婦女宮頸癌的發(fā)病率不斷下降，

4、但宮頸癌仍是一個主要的世界性的健康問題。宮頸癌概況宮頸癌概況宮頸癌放射治療方案宮頸癌放射治療方案n術(shù)前放療： 近距離放療為主；大腫塊，增加手術(shù)切除率n術(shù)后放療： 外照射放療為主； 術(shù)后高危因素者n根治性放療：外照射+近距離放療；i期-iva期n姑息放療： 外照射放療為主； 晚期、止血、止痛n 必須包含：外照射+近距離內(nèi)照射n 立體定向放療/伽馬刀均不能替代近距離放療 宮頸癌根治性放療宮頸癌根治性放療n放射治療靶區(qū)：n 宮頸、宮旁、子宮n 部分陰道n 盆腔/腹膜后淋巴結(jié)n腫瘤原發(fā)區(qū)：內(nèi)照射+外照射n盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)：外照射為主宮頸癌常規(guī)技術(shù)放療的不足宮頸癌常規(guī)技術(shù)放療的不足n單層ct或mri影像，無法

5、獲知靶區(qū)的立體形態(tài)和受照射的體積，也不能獲知周圍正常組織受照射情況及劑量體積分布。直腸、膀胱、小腸髂骨等正常組織不能得到最大限度地保護而受到較大體積的照射，副反應大！宮頸癌調(diào)強放射治療宮頸癌調(diào)強放射治療常規(guī)照射常規(guī)照射i m r ti m r t宮頸癌近距離放療的基本步驟宮頸癌近距離放療的基本步驟1.1.置管：置管： 根據(jù)腫瘤情況，將空載的施源容器放置身體/腫瘤位置并固定2.2.模擬：模擬： 進行光或ct/mri掃描，獲取腫瘤與空載施源器的位置關(guān)系二維圖像二維圖像三維圖像三維圖像3.3.制定放療計劃：制定放療計劃：3.1. 施源器（模擬放射源）在三維空間坐標的確定；3.2. 根據(jù)腫瘤情況，給出

6、參考點距離、 處方劑量，放療計劃系統(tǒng)根據(jù)上述參數(shù)進行優(yōu)化，給出放療各駐留點的駐留時間。4.4. 實施治療：實施治療： 將帶施源器的病人送入治療室，用傳導管將施源器與治療機連接好，關(guān)閉治療室門，操作人員在控制室利用計算機控制系統(tǒng)執(zhí)行制定好的治療計劃。后裝機后裝機傳導管傳導管放射源放射源控制室控制室機房機房宮頸癌根治性放療效果五年生存率 %i 期ii 期iii 期iv 期合計綜合國外文獻123805例79.258.132.58.254.1綜合國內(nèi)其他醫(yī)院9470例86.266.648.719.560.7中科院腫瘤醫(yī)院8056例93.482.763.626.668.7三、宮頸癌綜合治療策略三、宮頸癌

7、綜合治療策略宮頸癌分期n 仍采用figo 2009臨床分期。n 懷疑膀胱或直腸侵犯時應用膀胱或直腸鏡n mri、ct、pet-ct有助于制定治療計劃，但不改變原來的分期。n 手術(shù)分期尚未引入分期中。宮頸癌fig0分期n 0期 原位癌(浸潤前癌) tisn 期 宮頸癌局限在子宮(擴展至宮體將被忽略) a期 鏡下浸潤癌 a1期 間質(zhì)浸潤深度a2 b1期 肉眼可見癌灶最大徑線4 cm b2期 肉眼可見癌灶最大徑線4 cm n 期 腫瘤超越子宮,但未達骨盆壁或未達陰道下1/3 a期 無宮旁浸潤 iia1期 肉眼可見癌灶最大徑線4 cm iia2期 肉眼可見癌灶最大徑線4 cm b期 有宮旁浸潤 n 期

8、 擴展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或) 引起腎盂積水或腎無功能 a期 腫瘤累及陰道下1/3,沒有擴展到骨盆壁 b期 腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能 n a期 腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和(或)超出真骨盆b n b期 遠處轉(zhuǎn)移 m1宮頸癌fig0分期宮頸癌的總體治療策略n 宮頸癌的治療策略主要取決于診斷時的疾病狀態(tài)p 早期患者的標準治療重點在根治性手術(shù)p 根治性手術(shù)前后可能需要術(shù)前和術(shù)后放化療p 腫瘤較大（ib2，iia2期）或局部晚期(iib, iii，iva期) 常進行根治性放療聯(lián)合化療p 晚期轉(zhuǎn)移性常采用姑息放化療n 總體約有70%的宮頸癌患者在病程中需要用到放射治

9、療a1 期無淋巴脈管間隙浸潤n 建議錐切n 保留生育功能者n錐切切緣陰性（病灶邊緣距離切緣3mm）術(shù)后隨訪觀察n切緣陽性再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)n 不保留生育功能者n 切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪n 切緣陰性無手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)n 切緣陽性為cin者，行筋膜外全子宮切除術(shù)n 切緣為癌者建議行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)n 也可考慮重復錐切以明確浸潤深度n 早期宮頸癌患者進行前哨淋巴結(jié)檢測有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但nccn認為還需要進行大的前瞻性臨床研究a1 a1 期伴淋巴脈管間隙浸潤和期伴淋巴脈管間隙浸潤和a2 a2 期期n 保留生育功能者推薦：根治性宮頸

10、切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣錐切+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣。切緣陰性者（標本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切或行根治性宮頸切除術(shù)。n 保留生育功能術(shù)后患者如有持續(xù)性hpv感染或持續(xù)性不正常陰道細胞學涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。n 不保留生育功能者可選擇：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動脈旁淋巴結(jié)取樣盆腔放療+近距離放療b1 b1 和和a1 a1 期期n 保留生育功能的ib1期鱗癌患者，推薦行根治性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣。n 原則上推薦腫瘤2 cm者，并可選擇經(jīng)陰道

11、行根治性宮頸切除術(shù)。腫瘤2-4 cm者，應行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡的根治性宮頸切除術(shù)。n 宮頸小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。n 不保留生育功能者可選擇：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣盆腔放療+陰道近距離放療順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。根治性子宮切除術(shù)較單純子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段（ia2期1-2厘米，ib1或iia1期切除陰道的1/4或1/3）b2 b2 和和a2 a2 期（腫塊大于期（腫塊大于4cm4cm）可選擇：盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，a 點劑量85 gy（1 級證據(jù)）。根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切

12、除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（2b 級證據(jù)）。盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，a 點劑量7580 gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3 級證據(jù)）。n 以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。n 在一些國家，采用新輔助放化療，縮小腫瘤后行根治性手術(shù)， 缺少詢證醫(yī)學證據(jù)bb、aa、bb、a a 及部分及部分b2 b2 和和a2 a2 期期n主要治療手段為：盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級證據(jù)）n 可選擇手術(shù)分期，也可先進行ct、mri、pet等影像

13、學評估n 手術(shù)分期或影像學評估主要目的為明確盆腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)是否轉(zhuǎn)移予放療加量或者淋巴結(jié)切除。意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療n 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌。n 對于無淋巴脈管間隙浸潤的ia1期患者，可隨訪監(jiān)測n 對于有淋巴脈管間隙浸潤的ia1期或ia2期或更高期別的腫瘤 切緣陽性、影像學檢查陰性，行盆腔放療+含順鉑同期化療近距離放療。 切緣和影像學檢查均陰性并無高危和中危因素者，可選擇：盆腔放療含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣。 如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、深部

14、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙浸潤），建議行盆腔放療陰道近距離放療。 對肉眼見病灶殘留、影像學檢查陽性、淋巴結(jié)宮旁陽性和（或）手術(shù)切緣陽性的患者，建議行同期放化療。陰道切緣陽性者，建議行近距離放療宮頸癌新輔助放化療適應癥宮頸癌新輔助放化療適應癥n 早期患者通常采：用新輔助放化療+手術(shù)n 腫瘤大4cm （b2 期，a2期） iia期累及陰道較多者，部分b期n 過去二十年內(nèi)nact療效的調(diào)查研究，它會縮小腫瘤，降低分期，使手術(shù)便于施行，清除肉眼不辨的微小病灶。術(shù)前nact與根治性放療相比，其好處是得到證實的n 晚期患者通常進行：新輔助化療+放療宮頸癌術(shù)前新輔助放化療宮頸癌術(shù)前新輔助放化療n 但是，目前局部

15、晚期宮頸癌患者的生存期在這二十年間事實上沒有改變。雖然新輔助放化療+根治性手術(shù)成為宮頸癌的一種可替代治療方案，但是它并沒有改善os總生存率及pfs無進展生存率，因為os和pfs是所有新興治療策略評估的最終目標n 血液及腎臟毒性仍然是這一治療方案的主要問題，所以此方案應在足夠的泌尿系統(tǒng)評估和支持治療下慎重選擇。n 新輔助化療和根治性手術(shù)后的輔助放療的作用還不完全清楚宮頸癌術(shù)后輔助治療1n 輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及分期。n 淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤被認為是“高危因素”。具備任何一個“高危因素”均推薦術(shù)后補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）陰道近距離放療。陰道切緣陽性者，陰道近距離放療可以增

16、加療效。nn 沒有高危因素，可以觀察或根據(jù)確定術(shù)后是否存在中危因素增加盆腔放療（1 級證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2b 級證據(jù)）。中危因素采用 “sedlis標準”。該標準是nccn2015指南新增內(nèi)容，明確了以往模糊不清的中危因素術(shù)后放療指征，對今后的臨床選擇有較大的指導意義。宮頸癌術(shù)后輔助治療2傳統(tǒng)認為的危險因素p 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移p 手術(shù)切緣陽性p 宮旁組織受累p 脈管癌栓p 腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)深肌層p 陰道切緣小于2cmp 腫瘤大于4cmp 組織分級低分化（部分指南同時要求腫瘤大于2cm)p 組織學惡性度高：透明細胞腺癌、小細胞癌、未分化癌，腺鱗癌宮頸癌術(shù)后輔助治療348歲，宮頸中分化鱗癌，ii

17、 b期單純根治性調(diào)強放療+后裝放療放療前放療前放療放療20gy放療結(jié)束放療結(jié)束32歲宮頸鱗癌iva期根治性調(diào)強放療+后裝放療+化療放療前放療前放療結(jié)束放療結(jié)束龍巖市第一醫(yī)院宮頸癌放療課題n 2012年福建省衛(wèi)生廳青年課題n 2012年龍巖市科技局課題n 2015年福建省自然科學基金課題n 2015年龍巖市第一醫(yī)院創(chuàng)新課題n sci文章一篇n 目前完成300例宮頸癌調(diào)強放療，600例次宮頸癌后裝放療，其中一部分為漳州及廣東病人n 目前宮頸癌根治性放療3年生存率不低于85%（不完全統(tǒng)計）國內(nèi)放療的發(fā)展方向國內(nèi)放療的發(fā)展方向普及和高級普及和高級福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院放療科福建醫(yī)科大學附屬龍巖市第一醫(yī)院放療科 n 隨著腫瘤發(fā)病率的升高，龍巖市第一醫(yī)院于2012年專門成立腫瘤綜合診療醫(yī)學部，加強腫瘤綜合規(guī)范診療工作n 放化療科現(xiàn)有醫(yī)生18名，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師8名，其中碩士研究生8名；護士31名；放療物理師3名，放療技師6名，其中碩士研究生2名。均具有國內(nèi)及國外知名腫瘤中心進修經(jīng)歷。n 科室核定107張床位，包括放療病區(qū)、腫瘤內(nèi)科病區(qū)，放療機房、放射物理室、后裝治療室、模擬定位室、化療靜脈藥物配置室、picc靜脈導管室、dsa介入室組