icu常用指南與知識點

1、icu常用指南與知識點醫(yī)院感染相關基本知識要點（醫(yī)生部分，2010年版）院感辦2010年11月修訂說明：1、標“*”者，指外科醫(yī)生除掌握其他內容外，還必須掌握的內容。內兒科醫(yī)生不必掌握。 2、標“#”者，指各科醫(yī)生要熟練掌握該項目的使用方法。 3、資料中各內容是醫(yī)生日常工作中必備的基本內容，未列入的內容，請各科室在實際工作中結合本專業(yè)特點自學。 莫西沙星 莫沙必利一、什么叫醫(yī)院感染？ 指住院病人入院48小時后（有明確潛伏期的自入院時超過平均潛伏期后）發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染。還包括診療措施激活的潛在性感染如皰疹病毒、結核菌感染等，醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染，新生兒在分娩過

2、程中和產后獲的感染等。下列情況不屬于醫(yī)院感染： a、皮膚粘膜開放性傷口有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)；b、創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現(xiàn)；c、新生兒經胎盤獲得（出生后48小時內發(fā)?。┑母腥荆ㄈ鏷iv、弓形體病、水痘等）；d、患者原有慢性感染急性發(fā)作等。二、醫(yī)院感染的感染途徑是什么？接觸傳播（手的接觸最常見、最重要）、空氣傳播、消化道傳播、醫(yī)源性傳播（與各種診療活動有關）。三、衛(wèi)生部規(guī)定重點管理的五種醫(yī)院感染是什么？呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、手術部位感染、透析相關感染 。四、什么是呼吸機相關性肺炎（vap）？機械通氣48h以上且x線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進展性

3、、浸潤性病灶又無其它原因解釋,同時至少具備以下表現(xiàn):(1)體溫38或較基礎體溫高以上； (2)氣道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物較前增加；(3)外周血wbc10×109/l。常見菌為綠膿桿菌、腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌、真菌、不動桿菌、金葡菌等。常為泛耐藥菌。五、如何診斷血管內導管所致血行感染？1、可疑診斷： a、具有導管相關性靜脈炎（導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致）、軟組織感染、菌血癥、敗血癥，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；或b、菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等表現(xiàn)且至少有1個血培養(yǎng)陽性(導管血或外周血均可),雖導管尖端5cm培養(yǎng)陰性,但無其

4、他原因解釋 。2、臨床診斷： a、具有導管相關性靜脈炎、軟組織感染、菌血癥、敗血癥，并導管頭或導管節(jié)段培養(yǎng)陽性,雖血培養(yǎng)陰性，但無其他原因解釋,在拔除導管48h內未用新的抗生素治療,癥狀好轉；或b、菌血癥或真菌血癥病人,有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性(其中1個來源于外周血）為同一株皮膚共生菌，雖導管尖端5cm培養(yǎng)陰性,但無其他原因解釋。3、 確診 ：a、有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段15cfu)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段1000cfu),同時外周靜脈血培養(yǎng)與導管節(jié)段為同一微生物；或b、從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng),兩者菌落計數(shù)比(導管血:外周血)5：

5、1；或c、外周血和導管出口部位膿液（或中心靜脈導管血）培養(yǎng)均陽性,并為同一株微生物（我院目前只能開展此項檢測）。六、懷疑血管內導管所致血行感染后標本培養(yǎng)如何采樣？1、輸液一側導管出口膿液，無膿液者，應在無菌條件下剪導管尖端（5cm）（未拔管者可抽導管內血）；2、對側靜脈血。七、如何診斷置導尿管感染？臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并有下列情況之一:尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養(yǎng)； 臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。（

6、1） 清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿管)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù) 104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfu/ml。 （2）恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細菌菌數(shù)103cfu/ml。 （3）新鮮尿液標本經離心應用顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野有半數(shù)視野見到細菌。 （4）無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度105cfu/ml，應視為泌尿系統(tǒng)感染。注意：非導尿或穿刺尿液標本細菌培養(yǎng)結果為兩種以上細菌，需考慮污染可能，應重新送檢。尿液標在室溫下放置不得超過2小時，否則應重新

7、送檢。*八、何謂表淺手術切口感染？僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術后30天內。臨床診斷：表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。或臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學診斷： 臨床診斷基礎上細菌培養(yǎng)陽性。說明：切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。*九、如何診斷深部手術切口感染？無植入物手術后30天內、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節(jié)等)術后1年內發(fā)生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。臨床診斷：符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。 a、 從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后

8、引流液除外。 b自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。 c、再次手術探查、經組織病理或影像學檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)； d臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。病原學診斷：臨床診斷基礎上，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。*十、預防手術（腔隙）感染的主要措施是什么？1、盡量縮短手術前住院時間。2、做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等。3、合理備皮：傳統(tǒng)的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加ssi的機會，在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛，在毛發(fā)稠密區(qū)術前皂液清洗干凈、洗泌太液初步

9、消毒，后以剪毛或用電動剃刀去毛，必須用剃刀剃毛時(如開顱手術)，應在手術開始前在手術室即時剃毛。4、減少術中感染措施：嚴格遵守手術中的無菌原則細致操作，愛護組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關系密切。5、合理使用引流物：可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除。長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指證。6、合理局部處理：局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。7、術后密切觀察、規(guī)范換藥。8、合理預防應用抗菌素。 十一、我院散發(fā)醫(yī)院感染病

10、例報告要求是什么？散發(fā)院感病例應由經管醫(yī)生于24小時之內通過醫(yī)院感染網絡直報系統(tǒng)報告醫(yī)院感染管理辦公室。如為呼吸機相關性肺炎、深靜脈置管感染、置導尿管感染、手術部位感染、血液透析相關感染，應同時填寫上述相關感染的監(jiān)控記錄表，由科室存檔至少3年。細菌室短期（1-2周）內在同類標本中多次檢出同一病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，尤其是兩株以上藥敏譜相同的多重耐藥菌（非同一患者標本），或檢出泛耐藥的病原體，或特殊病原體（指甲類傳染病、按照甲類傳染病管理的乙類傳染病、或新發(fā)病原體）等，應及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。十二、什么叫醫(yī)院感染暴發(fā)？醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短

11、時間內（一般指1-2周內）發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。其中同種同源指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源（同種醫(yī)療護理操作，使用相同批號的一次性物品、同一批血液/輸液制品，使用同一種消毒滅菌方法的物品、經同一醫(yī)師或護士治療的患者，同種微生物感染懷疑同一來源等）。十三、什么叫疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內（一般1-2周）內出現(xiàn)3例以上臨床征候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。十四、醫(yī)院感染暴發(fā)報告如何分級？報告時限如何？（1）一級暴發(fā)報告：5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）二級暴發(fā)報告：

12、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)病例；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。（3）三級暴發(fā)報告：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)科室應立即報告醫(yī)院感染管理辦公室處理；發(fā)現(xiàn)一、二級醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應于12小時內報告衛(wèi)生局和疾病控制中心，衛(wèi)生局核實后于12小時內報告省衛(wèi)生廳；發(fā)現(xiàn)三級醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院應于2小時內以電話或者傳真式向市衛(wèi)生局報告，并同時報告（包括網絡直報）市疾控中心，衛(wèi)生局于2小時內報告市人民政府和衛(wèi)生廳。#十五、戴手配套指征是什么？接觸患者血液、體液、

13、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應戴清潔手套，進行手術等無菌操作，接觸患者破損皮膚、粘膜時應戴無菌手套。注意事項：診療護理不同的患者之間應更換手套；操作完成后脫去手套，應按規(guī)定程序與方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要時進行手消毒；操作時發(fā)現(xiàn)手套破損時，應及時更換；戴無菌手套時，應防止手套污染；一次性手套應一次性使用。#十六、脫手套方法是什么？用戴著手套的手捏住另一只手套污染面的邊緣將手套脫下并握住，再用脫下手套的手捏住另一只手套的清潔面（內面）的邊緣并脫下，放入黃色感染廢物桶內。#十七、穿隔離衣指征是什么？接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者時；患者實施保護性隔離

14、時，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等的診療、護理時；可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。#十八、戴帽子指征是什么？進入污染區(qū)和潔凈環(huán)境（層流）前、進行無操作等時。 #十九、正確戴脫口罩方法是什么？戴口罩：將口罩有顏色的面向外，罩住鼻、口及下巴，口罩下方帶系于頸后,上方帶系于頭頂中部；將雙手指尖放在鼻夾金屬條上，從中間位置開始，用手指向內按壓，并逐步向兩側移動，根據(jù)鼻梁形狀塑造鼻夾；調整系帶的松緊度。脫口罩：先解下面系帶，再解頭上系帶，用手捏住口罩系帶丟入黃色感染廢物桶內。#二十、戴口罩指征是什么？一般診療活動可戴棉紗口罩或外科口罩，手術室工作或護理免疫功能低下患者、進行體腔穿刺等操作

15、時應戴外科口罩，接觸經空氣或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病時，應戴醫(yī)用防護口罩。#二十一、六步洗手法流程是什么？1、流動水淋濕雙手；2、取皂液均勻涂抹雙手；3、六步法搓揉雙手（共至少15秒鐘，大約每步、每手搓揉5次，詳見洗手圖，按廣東護理標準可加第七步即搓雙側手腕）；4、流動水沖洗雙手；5、干手紙巾或消毒干小毛巾擦手。如用快速手消毒劑，應取消毒液12ml均勻涂抹雙手后，按以上第3點進行，手干燥后開始工作。#二十二、換藥、拆線、穿刺無菌操作實施步驟，詳見oa“公共文件柜”“院感辦”“三甲醫(yī)院評審要求”。 #二十三、衛(wèi)生洗手的指征是什么？何種情況可用速干手消毒劑？指征：歸納來講是接觸患者及其物

16、品前后、無菌操作前后，接觸污物后要洗手。何時用速干手消毒劑：符合洗手指征，且手未受到病人血液等明顯污染時可使用，這可節(jié)約時間。下列情況下，應先洗手再用速干消毒劑搓擦手：接觸患者血液、體液、分泌物之后以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后。#二十四、外科手消毒指征是什么？不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。二十五、醫(yī)務人員如何做好預防職業(yè)暴露？ 遵守操作技術規(guī)范；不要將針帽套回用過的針頭，必須時用單手法；不徒手拾撿破玻璃碎片；盡快就近和正確丟棄所用過銳器；手持銳器行動時，要避免銳器面對他人；操作后，及時料理場地，不

17、要留給他人料理；估計操作會接觸血液或體液濺出時，要戴護目鏡和護面罩；估計操作會接觸血液或體液時，要戴手套；認真洗手；思考問題要從防御的角度出發(fā)；注射乙肝疫苗；一旦銳器傷應及時處理和報告。二十六、銳器意外刺傷后的如何處理？ 1、傷口局部緊急處理：在傷口旁反復輕輕擠血，并皂液或流動水沖洗（禁止傷口局部擠壓），再用75%酒精或0.5%碘伏消毒，包扎傷口，如為粘膜應反復用生理鹽水沖洗。2、患者查血：是否患血源性傳染?。╤bv、hiv、hcv、梅毒），如是，再按以下三點處理。否則不需報告和處理。3、書面報告：報告醫(yī)院感染管理辦公室并登記（hiv30分鐘內，其他2小時內報）。4、受傷者查血：做相關血液檢查

18、（根據(jù)暴露源情況定）。5、必要時藥物或疫苗注射：根據(jù)需要疫苗注射（用藥）及隨訪。二十七、患者為可疑或確定hbsag陽性，受傷者預防用藥方法是什么？如受傷者血清hbsag陰性、抗hbs陰性或弱陽性，應于24小時內注射高效價乙肝免疫球蛋白，同時按0、1、6月程序注射乙肝疫苗。傷后3、6月查hbsag、抗hbs和alt。二十八、hiv暴露后什么情況下需要預防性服藥？基本用藥程序（服雙汰芝28天，我院備有兩人份藥，存于急診藥房）：發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度，或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時；暴露源的病毒載量水平不明時，可使用基本用藥程序。使用強化用藥程序（雙汰芝+ 一種蛋白

19、酶抑制劑服28天）：發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時。 二十九、hiv暴露后服藥和監(jiān)測時間是什么？、預防性服藥最好在2小時內實施，最遲不超過24小時，即使超過也應當預防服藥。受傷者于暴露后6周、12周、6個月、12個月抽血監(jiān)測抗hiv。三十、hiv暴露分級是什么？分一級暴露、二級暴露、三級暴露。hiv暴露源血病毒載量水平分輕度、重度和暴露源不明三種類型。三十一、消毒滅菌基本原則是什么？醫(yī)院的滅菌合格率必須達100%，不合格物品不能進入臨床部門；進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒；無菌醫(yī)療器械必

20、須一用一滅菌，一次性使用無菌醫(yī)療用品不得重復使用。無菌物品有下列情況之一者均不得使用：過期；破損或漏氣；變形；濕包或有明顯水浸；密封容器篩孔被打開；滅菌包落地或誤放在不潔之處；包裝發(fā)霉；包內外化學指示卡變色未達標或有疑問等。三十二、手術部位和注射部位皮膚消毒方法是什么？用含有效碘2500-5000mg/l消毒液局部擦拭2遍，作用2分鐘。三十三、醫(yī)療廢物分類是什么？感染性廢物、損傷性廢物（銳器）、藥物性廢物、化學性廢物、病理性廢物。各種醫(yī)療廢物不能混放。三十四、標準預防的概念和措施是什么？概念：認定病人的血液、體液、排泄物、分泌物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的污染或是否接觸非完整的皮

21、膚與粘膜，接觸時均必須采取防護措施。措施：包括洗手，戴手套，穿戴隔離衣、防護眼鏡和面罩、口罩、帽子以及安全注射等基本措施。三十五、傳染病患者隔離要求是什么？感染科或非感染科的傳染病患者應住單間隔離房或同種病原體感染同一隔離房。病室應有隔離標志：黃色為空氣傳播隔離，粉紅色為飛沫傳播隔離，藍色為接觸傳播隔離。三十六、多重耐藥菌感染或定植患者如何隔離？1、嚴格工作人員手衛(wèi)生。2、嚴格無菌技術操作。3、加強抗菌藥物的合理應用。4、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓。5、嚴格實施隔離措施：（1）首選單間隔離，也可以安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫

22、功能抑制患者安置在同一房間。（2）合理使用手套和隔離衣：工作人員有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，密切接觸時使用隔離衣。完成每一次（例）診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。6、加強環(huán)境衛(wèi)生管理。保持環(huán)境整潔，每日用500mg/l含氯消毒劑對地面、物體表面消毒兩次（儀器表面可用75%酒精）。7、患者病房各種垃圾均按醫(yī)療廢物處理。*三十七、外科手術預防用藥基本原則是什么？根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。1. 清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器

23、官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2. 清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部大手術、經陰道子宮切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 3. 污染手術：由于胃腸道、尿

24、路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。4. 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預防目的而定。為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用，如結腸或直腸手術前應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5小時

25、內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。#三十八、聽診器消毒方法是什么？聽筒部分一用一消毒（酒精），其他部分每日用

26、酒精或含氯消毒劑擦拭。三十九、抽出和開啟后的靜脈用液體超過2小時后不得使用。開啟后無菌藥液4h內使用，其他溶液不得超過24小時。無菌持物筒打開后超過4小時必須更換。四十、小劑量單包裝的碘伏、酒精密閉保存，開啟使用后一周更換一次。icu患者是dvt的高危人群，能增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重者危及生命。研究顯示，常規(guī)預防措施可減少icu患者dvt的發(fā)生，改善不良預后，降低總治療費用。合理預防dvt有更佳的風險效益比和經濟效益。目前預防方法主要分機械性預防和藥物性預防，機械性預防方法主要包括壓力梯度長襪、間歇充氣加壓裝置和靜脈足泵等；藥物性預防主要包括普通肝素(ufh)、低分子肝素(lmwh)或維生素

27、k拮抗劑(vka)等。對不存在高出血風險的icu患者來講，臨床一般推薦應用抗凝制劑預防發(fā)生；并且薈萃分析和隨機研究表明，應用ufh、lmwh或vka預防dvt，極少或并不增加臨床嚴重出血的發(fā)生率。預防呼吸機相關肺炎的指南1 物理性措施11氣管插管途徑 在需要氣管插管時，建議采用經口途徑的氣管插管。12呼吸機通氣管道的更換頻率 建議每例病人都使用新的通氣管道；如果管道被污染，則也要進行更換；但不要定期更換通氣管道。1.3 氣道濕化 建議每周一次更換溫濕交換器。1.4 氣管吸痰器 建議使用封閉式氣管吸痰15 聲門下分泌物引流 建議臨床醫(yī)師應考慮進行聲門下分泌物引流。2體位性措施21采用自動翻身床治

28、療 建議臨床醫(yī)師考慮使用自動翻身床。22半臥位 建議沒有禁忌證的病人采用目標為45度的半臥位。3。藥物性措施合理使用應激性潰瘍的預防用藥和抗生素。2010中國急性缺血性腦卒中診治指南血壓控制1高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內高壓或其他嚴重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關于腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內研究顯示，入院后約1

29、 4%的患者收縮壓220 mmhg（l mmhg =0.133 kpa），56%的患者舒張壓120 mmhg。2低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應積極查明原因，給予相應處理。推薦意見：（1）準備溶栓者，應使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。（2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmhg或舒張壓110 mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉

30、貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南a 早期復蘇1. 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4 mmol/l。此時應按照本指南進行早期復蘇,并應在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住icu后實施。在早期復蘇最初6小時內的復蘇目標包括: 中心靜脈壓(cvp)812 mmhg; 平均動脈壓(map)65 mmhg; 尿

31、量0.5 ml/(kg·h); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(scvo2)70%,混合靜脈氧飽和度(svo2)65%(1c)。2. 嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復蘇過程中,盡管cvp已達到目標,但對應的scvo2與svo2未達到70%或65%時,可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積30%,同時/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20 g/(kg·min)來達到目標(2c)。b 診斷1.如果在得到培養(yǎng)結果之后再使用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤,我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對患者至少采集兩處血液標本,即經皮穿刺及經留置超

32、過48小時的血管內置管處的血液標本。c 抗生素治療1.推薦在確認膿毒性休克(1或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1d)時,在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使用(1d)。2a. 推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1。2b. 推薦每天評價抗生素治療方案, 以達到理想的臨床治療效果,防止細菌耐藥產生,減少毒性及降低費用(1c)。2c. 對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2d)。2d. 建議對中性粒細胞

33、減少癥患者進行經驗性的聯(lián)合治療 (2d)。2e. 對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過35天。一旦找到病原,應選擇最恰當?shù)膯我恢委?2d)。3. 推薦療程一般為710天,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,應適當延長療程(1d)。.推薦液體復蘇的初始治療目標是使cvp至少達到8 mmhg(機械通氣患者需達到12 mmhg),之后通常還需要進一步的液體治療(1c)。3a. 推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補液直到血流動力學(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1d)。3b. 對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內至少要用1

34、000 ml晶體液或300500 ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(參考最初的復蘇指南)(1d)。c. 在只有心臟充盈壓(cvp或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學改善時,應降低補液速度(1d)。f 血管加壓類藥物1. 推薦將map保持在65 mmhg(1c)。在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到map達到65 mmhg,才能維持組織灌注。另外,在制定map治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心

35、靜脈通路后應盡快給藥)(1c)。3a. 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2c)。0.03 u/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。3b. 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2。4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1a)。正性肌力藥物1. 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1c)。. 反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法。當患者左心室充盈壓及map足夠高(或臨床評估液體復蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物

36、。如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達到目標map和心輸出h 糖皮質激素1. 對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2c)。3. 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2。5. 當患者不再需要血管升壓藥時,建議停用糖皮質激素治療(2d)針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300 mg當量(1a)。隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結論,對于嚴重膿毒癥或膿毒性休克,大劑

37、量皮質醇療法是無效或有害的。7. 對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1d)。血液制品使用1. 一旦成人組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/l)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.09.0 g/dl (7090 g/l)(1。嚴重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究,但有研究提示,與血紅蛋白水平1012 g/dl(100200 g/l)相比,79 g/dl(7090 g/l)不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細胞輸

38、注可增加氧輸送,但通常不增加氧耗。2. 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用(1。嚴重膿毒癥患者,當血小板計數(shù)< 5000/mm3(5×109/l),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當血小板計數(shù)500030000/mm3 (530×109/l)且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時,血小板計數(shù)應 50000/mm3 (50×109/l)( 2d)。血糖控制1. 對進入icu后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(12. 建議使

39、用有效方案調整胰島素劑量,使血糖控制在150 mg/dl以下(2c)。腎臟替代治療1. 對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2。. 對血流動力學不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2d)。碳酸氫鹽治療對于低灌注致高乳酸血癥、ph7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用預防深靜脈血栓形成1. 對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(ufh)每日 23次或每日低分子量肝素(lmwh) 預防深靜脈血栓(dvt),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1a)。2. 對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預防措

40、施如逐漸加壓襪(gcs)或間歇壓迫器(icd),除非有禁忌證(1a)。3. 對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并dvt史、創(chuàng)傷或整形外科手術者,建議聯(lián)合藥物和機械預防,除非有禁忌證或無法實施(2c)。4. 鑒于已在其他高?；颊咧凶C明lmwh的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用lmwh而非ufh(2c)。9項隨機安慰劑對照試驗表明,急癥患者接受預防措施可顯著降低下肢dvt或肺栓塞的發(fā)生。dvt預防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據(jù)級別較高。該措施成本低、風險相對較小,而不施行可能導致嚴重后果,因此推薦級別較高。預防應激性潰瘍推薦對重癥膿毒癥患者用h2受體阻滯劑(1a)或質子泵抑制劑(ppi)(1預防

41、應激性潰瘍導致的上消化道出血,但也要考慮胃內ph值升高可能增加vap風險。 ards機械通氣1. 對膿毒癥所致急性肺損傷(ali)/急性呼吸窘迫綜合征(ards)患者,推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6 ml/kg (1。2. 推薦監(jiān)測ali/ards患者的吸氣末平臺壓,并將最初平臺壓高限設置為30 cmh2o。在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性(1c)。關于通過限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評價,過去十年有幾項多中心隨機試驗,結論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗證明,與潮氣量12 ml/kg相比,應用低潮氣量(6 ml/kg)將平臺壓限制在30 cm/h2o以下,可使ali/ards患者全因

42、死亡率下降9%。針對ali患者的肺保護策略已獲試驗支持并得到廣泛認可,但初始潮氣量的準確選擇需考慮平臺壓、呼氣末正壓(peep)值、胸腹腔順應性等因素。最終建議為:ali/ards患者應避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初12小時潮氣量應設置為6 ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30 cmh2o以下。若潮氣量6 ml/kg時平臺壓仍高于30 cmh2o,就將潮氣量降至4 ml/kg。在遵循同樣的肺保護原則下,尚未證實某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優(yōu)于另一種。3. 為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許all/ards患者存在高碳酸血癥(paco2高于正常,稱“允許性高碳酸

43、血癥”)(1c)。一些小的非隨機試驗證明,與降低潮氣量和平臺壓相應,允許適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗也證明,限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉歸,但這些試驗未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥,而對高顱內壓患者應禁止使用。4. 推薦設定peep以防止呼氣末肺泡萎陷(1c)。升高peep可防止ali/ards患者呼氣末肺泡萎陷,有利于血氣交換。無論氣管插管還是無創(chuàng)通氣(niv),peep都有利于增加氧分壓。peep的設定取決于兩個因素:胸廓與肺的順應性,及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。peep>5 cmh2o是防止肺泡萎陷的下限。5.

44、在有經驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(fio2)和平臺壓的ards患者,如果改變體位無過高風險,應考慮使其采取俯臥位(2c)。有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ali/ards患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當措施可預防。6a. 如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關肺炎(vap)(1。6b. 建議床頭抬高3045度(2c)。半臥位可減少vap發(fā)生。研究表明腸內營養(yǎng)增加vap的發(fā)生,經腸營養(yǎng)的仰臥位患者中50%出現(xiàn)vap。但最近一項研究未發(fā)

45、現(xiàn)仰臥與半臥位患者vap發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動力學檢測及存在低血壓時,患者可平臥,腸內喂飼時不能把床頭降為0度。7. 僅對符合下述條件的少數(shù)ali/ards患者建議使用niv:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和peep有效)、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持較低的氣管插管閾值(2。避免氣管插管有很多好處,如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的niv可改善患者預后。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。8. 推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離

46、機械通氣的能力,患者還須滿足以下條件: 可喚醒,血流動力學穩(wěn)定(不用升壓藥), 沒有新的潛在嚴重疾患, 只需低通氣量和低peep, 面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(cpap,5 cmh2o)或t管進行自主呼吸試驗(1a)。最近研究表明,針對可能脫機的患者,每日自主呼吸試驗可減少機械通氣時間。成功的自主呼吸試驗可提高脫機成功率。9. 推薦對ali/ards患者,不把肺動脈導管應用作為常規(guī)(1a)。肺動脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結果判讀的差異、肺動脈閉塞壓與臨床反應之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實能用導管結果改善

47、患者預后的策略。但對需肺動脈置管監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導治療的患者,可選擇使用。10. 對已有ali且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住icu天數(shù)(1c)。通過保守補液策略減少補液量和增重,可減少ali患者機械通氣時間和住icu天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對有明確ali的患者,其中有些伴休克,而保守性補液策略只用于非休克期。ali/ards病理生理與發(fā)病機制ali/ards的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調，特別是肺內分流明顯增加，從而產生嚴重的低氧血癥

48、。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。ali/ards具有以下臨床特征：急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內發(fā)??；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；早期病變以間質性為主，胸部x線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影；無心功能不全證據(jù)。目前ali/ards診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準：急性起?。谎鹾现笖?shù)(pao2/fio2)200mmhg不管呼氣末正壓(peep)水平；正位x線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；

49、肺動脈嵌頓壓18mmhg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如pao2/fio2300mmhg且滿足上述其它標準，則診斷為ali2。肺保護性通氣推薦意見7： 對ards患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過3035cmh2o (推薦級別：b級)說明在實施肺保護性通氣策略時，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要。由于ards肺容積明顯減少，為限制氣道平臺壓，有時不得不將潮氣量降低，允許動脈血二氧化碳分壓(paco2)高于正常，即所謂的允許性高碳酸血癥。允許性高碳酸血癥是肺保護性通氣策略的結果，并非ards的治療目標。急性二氧化碳升高導致酸血癥可產生一系列病理生理學改變，包括腦及外

50、周血管擴張、心率加快、血壓升高和心輸出量增加等。但研究證實，實施肺保護性通氣策略時一定程度的高碳酸血癥是安全的36。當然，顱內壓增高是應用允許性高碳酸血癥的禁忌證。酸血癥往往限制了允許性高碳酸血癥的應用，目前尚無明確的二氧化碳分壓上限值，一般主張保持ph值>7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉33。肺復張充分復張ards塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證peep效應的重要手段。為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ards塌陷肺泡的膨脹，而peep維持肺復張的效應依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。目前臨床常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹、peep遞增法及壓力控制法(pcv法) 37。其中

51、實施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為3045cmh2o、持續(xù)時間3040s。臨床研究證實肺復張手法能有效地促進塌陷肺泡復張，改善氧合，降低肺內分流。一項rct研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用肺復張手法合并小潮氣量通氣，可明顯改善ards患者的預后29。然而，ardsnet對肺復張手法的研究顯示，肺復張手法并不能改善氧合，試驗也因此而中斷33。有學者認為，得到陰性結果可能與復張的壓力和時間不夠有關。肺復張手法的效應受多種因素影響。實施肺復張手法的壓力和時間設定對肺復張的效應有明顯影響，不同肺復張手法效應也不盡相同。另外，ards病因不同，對肺復張手法的反應也不同，一般認為，肺外源性

52、的ards對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內源性的ards；ards病程也影響肺復張手法的效應，早期ards肺復張效果較好。值得注意的是，肺復張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實施過程中應密切監(jiān)測。推薦意見8：可采用肺復張手法促進ards患者塌陷肺泡復張，改善氧合 (推薦級別：e級)推薦意見9：應使用能防止肺泡塌陷的最低peep，有條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)p-v曲線低位轉折點壓力+2cmh2o來確定peep (推薦級別：c級)嚴重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。當然，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預防，但嚴重并發(fā)癥并

53、不常見46。推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ards患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級別：d級)機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑應先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和評估鎮(zhèn)靜效果的標準，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標水平來調整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以ramsay評分34分作為鎮(zhèn)靜目標47。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)，對機械通氣的ards患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級別：e級)推薦意見15：在保證組織器官灌注前提下，應實施限制性的液體管理，有助于改善ali/ards患者的氧合和肺損傷 (推薦級別：b級)推

54、薦意見16：存在低蛋白血癥的ards患者，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現(xiàn)液體負平衡，并改善氧合 (推薦級別：c 級)推薦意見17：不推薦常規(guī)應用糖皮質激素預防和治療ards (推薦級別：b級)機械通氣推薦意見1：機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管推薦意見2：短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開2周內可考慮氣管切開推薦意見3：應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力高容低壓套囊壓力在25cmh2o-30cmh2o之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可預防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。推薦意見4：有條件的情況下，建立人工

55、氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引主動濕化指在呼吸機管路內應用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導線，含吸氣管路加熱導線，含吸氣呼氣雙管路加熱導線）；被動濕化指應用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求近端氣道內的氣體溫度達到37，相對濕度100%，以維持氣道粘膜完整，推薦意見5：機械通氣時應實施氣道濕化推薦意見6：呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應及時更換。機械通氣目的：1.糾正急性呼吸性酸中毒：2.糾正低氧血癥 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張 5.為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障 6.穩(wěn)定胸壁撤機篩查導致機械

56、通氣的病因好轉或祛除后應開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內容；導致機械通氣的病因好轉或祛除；氧合指標：pao2 /fio2150-200；peep5-8 cmh2o；fio20.4 to 0.5；ph7.25；copd患者：ph7.30，pao250mmhg，fio20.35血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；有自主呼吸的能力。自主呼吸試驗符合篩查標準的患者并不一定能夠成功的撤機，因此，需要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷，目前較準確的預測撤機的方法是三

57、分鐘自主呼吸試驗，包括三分鐘t-管試驗和cpap 5cmh2o/psv試驗，三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應在患者床旁密切觀察患者的生命體征，當患者情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣：呼吸頻率/潮氣量（l）（淺快指數(shù)）應105呼吸頻率應8或35次/分自主呼吸潮氣量應4毫升/公斤 心率應140次/分或變化20%，沒有新發(fā)的心律失常 氧飽和度應90%三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預測撤機成功，準備拔除氣管插管。文獻報導觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異65，在sbt階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助臨床決策。研究發(fā)現(xiàn)通過sbt 30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機64,65,67,68,77。sbt的失敗后應立即尋找原因。常見的原因有鎮(zhèn)痛