循環(huán)系統(tǒng)疾病心律失常1x

1、 循環(huán)系統(tǒng)疾病 心律失常傳導(dǎo)圖l定義定義 心臟沖動(dòng)的起源部位、沖動(dòng)傳導(dǎo)、心搏心臟沖動(dòng)的起源部位、沖動(dòng)傳導(dǎo)、心搏節(jié)律和頻率任何一項(xiàng)異常節(jié)律和頻率任何一項(xiàng)異常l病因病因器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸腔或心臟手術(shù)腔或心臟手術(shù) 藥物作用和中樞系統(tǒng)疾病藥物作用和中樞系統(tǒng)疾病 病因不明病因不明類別類別藥物藥物適應(yīng)癥適應(yīng)癥不良反應(yīng)不良反應(yīng)劑量與用法劑量與用法ia類類奎尼丁奎尼丁房顫房顫 房撲的房撲的復(fù)律復(fù)律q-t間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) 0.2-0.4q2h 5次次/d 100次次/分分臨床意義臨床意義:決定于病因決定于病因(生理性、病理狀生理性、病理狀

2、態(tài)、藥物影響）態(tài)、藥物影響）治療：祛除病因治療：祛除病因圖定義定義 竇性心律且頻率竇性心律且頻率60次次/分，可伴竇性心分，可伴竇性心律不齊即最長(zhǎng)律不齊即最長(zhǎng)p-p間期與最短間期與最短p-p間期間期相差相差0.12s以上以上病因病因1.生理性：運(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠生理性：運(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠2.病理性：顱內(nèi)疾患、甲減、阻塞性黃病理性：顱內(nèi)疾患、甲減、阻塞性黃疸、竇房結(jié)病變、急性下壁心梗疸、竇房結(jié)病變、急性下壁心梗3.藥物影響及電解質(zhì)紊亂藥物影響及電解質(zhì)紊亂臨床意義臨床意義1.臨床意義取決于病因臨床意義取決于病因2.無(wú)癥狀無(wú)需治療無(wú)癥狀無(wú)需治療3.有低心排癥狀有低心排癥狀,可用阿托品、異丙腎可用

3、阿托品、異丙腎4.病態(tài)竇房結(jié)綜合征者植入永久起搏器病態(tài)竇房結(jié)綜合征者植入永久起搏器圖定義定義 竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫?；蛑袛啵瑢?dǎo)致心竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫?；蛑袛?，導(dǎo)致心房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象病因病因1.迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性下壁心梗、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性下壁心梗、顱內(nèi)疾患顱內(nèi)疾患3.藥物影響及電解質(zhì)紊亂藥物影響及電解質(zhì)紊亂臨床意義臨床意義 臨床意義取決于病因臨床意義取決于病因圖竇房阻滯l體表心電圖不能診斷度竇房阻滯l度型竇房阻滯：pp間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)長(zhǎng)的pp間期，該長(zhǎng)的pp間期小于最短的pp間期的2倍

4、l度型竇房阻滯：長(zhǎng)的pp間期是最短的pp間期的整倍數(shù)定義定義 是竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房是竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)障礙，結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)障礙，從而引起以心動(dòng)過(guò)緩為主要特征的多從而引起以心動(dòng)過(guò)緩為主要特征的多種心律失常和癥狀的綜合病征種心律失常和癥狀的綜合病征病因病因 凡能導(dǎo)致竇房結(jié)及其鄰近組織發(fā)生缺凡能導(dǎo)致竇房結(jié)及其鄰近組織發(fā)生缺血、炎癥、纖維化和退行性變的疾病，血、炎癥、纖維化和退行性變的疾病，均可引起本病均可引起本病1.心動(dòng)過(guò)緩心排血量過(guò)少所致的腦、心、心動(dòng)過(guò)緩心排血量過(guò)少所致的腦、心、腎等臟器供血不足的癥狀腎等臟器供血不足的癥狀2.合并快速

5、心律失常，慢合并快速心律失常，慢-快綜合征的表快綜合征的表現(xiàn)現(xiàn)輔助檢查輔助檢查心電圖檢查心電圖檢查1.持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩2.竇性停搏竇性停搏 竇房阻滯竇房阻滯3.心動(dòng)過(guò)緩與室上性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩與室上性心動(dòng)過(guò)速 房顫房顫 房撲房撲交替發(fā)生交替發(fā)生,即慢即慢-快綜合征快綜合征4.交界性逸搏交界性逸搏 房室阻滯房室阻滯動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖阿托品試驗(yàn)阿托品試驗(yàn) 阿托品阿托品2mg靜推靜推,其前其前 后后1 3 5 7 10 15min行行ecg,心率心率90次次/min為陽(yáng)性為陽(yáng)性;心心率率 90次次/min為陰性為陰性 竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和竇房結(jié)

6、傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定 正常正常snrt1500ms、sact2000ms有意義有意義 依據(jù)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的典型表現(xiàn)以依據(jù)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的典型表現(xiàn)以及臨床癥狀與心電圖改變存在明確關(guān)聯(lián)及臨床癥狀與心電圖改變存在明確關(guān)聯(lián)性，結(jié)合竇房結(jié)功能的測(cè)定，一般可作性，結(jié)合竇房結(jié)功能的測(cè)定，一般可作出診斷出診斷治療治療病因治療病因治療藥物治療藥物治療 擬交感神經(jīng)藥擬交感神經(jīng)藥(異丙腎上腺素異丙腎上腺素) 迷走迷走神經(jīng)抑制藥神經(jīng)抑制藥(阿托品阿托品) 電學(xué)治療電學(xué)治療 臨時(shí)性或永久性心臟起搏臨時(shí)性或永久性心臟起搏 l房性期前收縮房性期前收縮 ecg特點(diǎn)特點(diǎn)提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的p波波.pr間期間期0.12秒秒.p波

7、后的波后的qrs波多正常波多正常.早博后常為不完全代償間歇早博后常為不完全代償間歇. 房早伴差傳房早伴差傳 房早未下傳房早未下傳治療治療1.偶發(fā)無(wú)癥狀無(wú)需治療偶發(fā)無(wú)癥狀無(wú)需治療2.去除誘因去除誘因3.發(fā)作頻繁發(fā)作頻繁 癥狀明顯尤其癥狀明顯尤其 觸發(fā)室上速者觸發(fā)室上速者首選首選-受體阻滯劑受體阻滯劑;次選普羅帕酮、維拉次選普羅帕酮、維拉帕米帕米圖l自律性房性心動(dòng)過(guò)速自律性房性心動(dòng)過(guò)速l折返性房性心動(dòng)過(guò)速折返性房性心動(dòng)過(guò)速l紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速l病因病因器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 肺心病、風(fēng)心病、冠心病、肺心病、風(fēng)心病、冠心病、 高高心病等心房異常負(fù)荷的情況心病等心房異常負(fù)荷的情況功

8、能性功能性藥物毒性反應(yīng)藥物毒性反應(yīng) 洋地黃洋地黃 低血鉀低血鉀全身性疾病全身性疾病 甲亢甲亢臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心悸心悸圖病因治療病因治療發(fā)作時(shí)治療發(fā)作時(shí)治療 首選普羅帕酮首選普羅帕酮 洋地黃洋地黃 維拉帕米維拉帕米 胺胺碘酮碘酮 發(fā)作間歇期治療發(fā)作間歇期治療 ic ii iii類藥物類藥物 病因病因器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病 肺心病肺心病 風(fēng)心病風(fēng)心病 冠心病冠心病 高高心病心病 甲亢心等甲亢心等功能性功能性低溫麻醉低溫麻醉 胸腔或心臟手術(shù)胸腔或心臟手術(shù) 預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 與心率快慢有關(guān)與心率快慢有關(guān);左心房或心耳附左心房或心耳附壁血栓脫落壁血栓脫落體征體征 心律絕對(duì)

9、不整心律絕對(duì)不整;心音強(qiáng)弱不一心音強(qiáng)弱不一;脈搏脈搏短絀短絀 心電圖檢查圖圖 l房撲房撲lp波消失波消失,代之以代之以f波波,250350次次/分分l心室率可快可慢心室率可快可慢,或規(guī)則或不規(guī)則或規(guī)則或不規(guī)則,取決取決于房室傳導(dǎo)比例于房室傳導(dǎo)比例lqrs波形態(tài)正常波形態(tài)正常,也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)導(dǎo)房撲房撲 1.有助于室性異位搏動(dòng)的診斷：有助于室性異位搏動(dòng)的診斷： 畸形的畸形的qrs波群與前一個(gè)心搏有固定波群與前一個(gè)心搏有固定的配對(duì)間距，其后有完全代償間歇；的配對(duì)間距，其后有完全代償間歇； 畸形的畸形的qrs波群在波群在v1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙向波，而非向波，而非r

10、sr2.房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的特點(diǎn)房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的特點(diǎn): 多發(fā)生在一個(gè)較長(zhǎng)的多發(fā)生在一個(gè)較長(zhǎng)的r-r間期后的第一間期后的第一個(gè)提早的個(gè)提早的qrs波群波群;多為右束支傳導(dǎo)阻多為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形滯圖形,也可為雙向波也可為雙向波 畸形的畸形的qrs波群于心室率增快時(shí)易發(fā)波群于心室率增快時(shí)易發(fā)生生,與前一個(gè)心搏配對(duì)時(shí)間間距不等與前一個(gè)心搏配對(duì)時(shí)間間距不等治療原則治療原則 有恢復(fù)竇律指征者有恢復(fù)竇律指征者,應(yīng)盡量復(fù)律應(yīng)盡量復(fù)律,復(fù)律復(fù)律后維持竇律后維持竇律;不能復(fù)律者應(yīng)控制心室率不能復(fù)律者應(yīng)控制心室率,預(yù)防心房?jī)?nèi)血栓形成和栓塞并發(fā)癥預(yù)防心房?jī)?nèi)血栓形成和栓塞并發(fā)癥復(fù)律復(fù)律1.指征指征 房顫時(shí)間房

11、顫時(shí)間1年年;左房?jī)?nèi)徑左房?jī)?nèi)徑45mm;瓣膜瓣膜術(shù)后或甲亢治愈后房顫仍存在術(shù)后或甲亢治愈后房顫仍存在;有動(dòng)脈有動(dòng)脈栓塞史栓塞史;房顫伴肥厚性心肌病房顫伴肥厚性心肌病 2.復(fù)律方法復(fù)律方法 同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律;藥物復(fù)律急性選普羅帕酮藥物復(fù)律急性選普羅帕酮,超過(guò)超過(guò)2周選胺碘酮周選胺碘酮 病程超過(guò)病程超過(guò)2天應(yīng)于復(fù)律前后抗凝選用肝素或天應(yīng)于復(fù)律前后抗凝選用肝素或華法令華法令 維持竇律維持竇律 應(yīng)用普羅帕酮或胺碘酮應(yīng)用普羅帕酮或胺碘酮控制心室率控制心室率 選用洋地黃選用洋地黃 -受體阻滯劑受體阻滯劑 維拉帕米維拉帕米 目標(biāo)目標(biāo):活動(dòng)時(shí)活動(dòng)時(shí)90次次/分分,靜息時(shí)靜息時(shí)60-70次次/分分抗

12、凝抗凝 阿司匹林阿司匹林 華法令華法令 l陣發(fā)性l持續(xù)性:復(fù)律后維持竇律 ,減慢心室率, 同時(shí)預(yù)防血栓栓塞l永久性:控制心室率 地高辛、鈣拮抗劑l注意藥物的禁忌證l房室交界性期前收縮房室交界性期前收縮l提前出現(xiàn)的qrs波群，形態(tài)多為正常lp波重疊于qrs波群中，或qrs波之前或之后逆行p波,p-r0.12s,或r-p70次/分,稱非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速lqrs波群與竇性相似,均為室上性圖形l可無(wú)p波,或qrs波群之前或之后逆行p波lp-r間期0.12s,或r-p間期0.12秒l其前無(wú)p波,或p波與qrs波群無(wú)關(guān)l繼發(fā)性st-t改變l期前收縮后往往有完全性代償間歇l二聯(lián)律 三聯(lián)律 成對(duì)室性期前收縮 室性心動(dòng)過(guò)速 單形性 多形性 心電圖并行心率:由傳入阻滯的異位起搏點(diǎn)引起 的心率失常l各個(gè)室性期前收縮與r波聯(lián)律間期不等l相鄰異位激動(dòng)間距,長(zhǎng)者為最短者倍數(shù)l可見正常激動(dòng)與并行心率形成