兒童大葉性肺炎

1、編輯ppt1兒童大葉性肺炎兒童大葉性肺炎鄭州市兒童醫(yī)院鄭州市兒童醫(yī)院靳秀紅靳秀紅編輯ppt2內(nèi)容內(nèi)容臨床藥物的選擇臨床藥物的選擇小兒大葉性肺炎病原譜現(xiàn)狀小兒大葉性肺炎病原譜現(xiàn)狀小兒肺炎及大葉性肺炎特點(diǎn)小兒肺炎及大葉性肺炎特點(diǎn)難治性支原體肺炎及病例分享難治性支原體肺炎及病例分享編輯ppt3西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院What is lobar pneumoniaWhat is lobar pneumonia 大葉性肺炎是一類病大葉性肺炎是一類病原體引起，病變累及一個(gè)肺原體引起，病變累及一個(gè)肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性漫性纖維素滲出

2、為主的急性炎癥。病變起始于局部肺泡，炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整并迅速蔓延至一個(gè)肺段或整個(gè)大葉。個(gè)大葉。編輯ppt4西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 臨床上起病急驟，常以臨床上起病急驟，常以高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)高熱、惡寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛、咳嗽、嚴(yán)重者咳鐵銹胸痛、咳嗽、嚴(yán)重者咳鐵銹色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)色痰，呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)變體征及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。病程大約一周，體增高等。病程大約一周，體溫驟降，癥狀消失。該病多溫驟降，癥狀消失。該病多發(fā)生于大齡兒童及青壯年男發(fā)生于大齡兒童及青壯年男性。性。 常見誘因有

3、受涼、勞累或淋常見誘因有受涼、勞累或淋雨等雨等。編輯ppt5臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)兒童期病理分型常以支氣管肺炎為主兒童期病理分型常以支氣管肺炎為主, ,但近幾年大葉性肺炎呈上升趨但近幾年大葉性肺炎呈上升趨勢(shì)勢(shì), , 其治療周期較長(zhǎng)，了解不同年齡段的病原學(xué)特點(diǎn)對(duì)治療的關(guān)鍵。其治療周期較長(zhǎng)，了解不同年齡段的病原學(xué)特點(diǎn)對(duì)治療的關(guān)鍵。以往認(rèn)為大葉性肺炎多見于以往認(rèn)為大葉性肺炎多見于3 3歲以上的年長(zhǎng)兒歲以上的年長(zhǎng)兒, ,偶見于嬰幼兒。偶見于嬰幼兒。 刑娜等報(bào)道年齡最小為刑娜等報(bào)道年齡最小為15 d, 0115 d, 01歲組和大于歲組和大于6 6歲組分別占大葉性肺歲組分別占大葉性肺炎的炎的19. 1% (1

4、09/570)19. 1% (109/570)和和60. 5% (345/570)60. 5% (345/570)。（。（20092009年）年）王美娟等報(bào)道王美娟等報(bào)道1 1個(gè)月個(gè)月33歲組和大于歲組和大于6 6歲組分別占大葉性肺炎的歲組分別占大葉性肺炎的26. 0% 26. 0% (26/100)(26/100)和和53. 0% (53/100),53. 0% (53/100),發(fā)病年齡有下降趨勢(shì)發(fā)病年齡有下降趨勢(shì), ,尤其是尤其是MPMP性大性大葉性肺炎。（葉性肺炎。（20102010年）年）編輯ppt6西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒大葉性肺炎病原譜在我國(guó)小兒大葉性

5、肺炎病原譜在我國(guó)由于不同年齡階段兒童大葉性肺炎的病原譜因其特殊的生理狀態(tài)及由于不同年齡階段兒童大葉性肺炎的病原譜因其特殊的生理狀態(tài)及生活方式而不同。生活方式而不同。編輯ppt7西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒大葉性肺炎病原譜在我國(guó)小兒大葉性肺炎病原譜在我國(guó)邱立等對(duì)邱立等對(duì)296296例患者分析報(bào)道發(fā)病年齡以例患者分析報(bào)道發(fā)病年齡以1717歲為主歲為主, ,占占59.7%59.7%。細(xì)菌感染多發(fā)生于細(xì)菌感染多發(fā)生于4 4歲以內(nèi)歲以內(nèi)共共2828例例( (占細(xì)菌占細(xì)菌感染的感染的75.7%),75.7%),尤其是尤其是1 1歲以內(nèi)共歲以內(nèi)共1515例例( (占細(xì)菌感染的占細(xì)菌感

6、染的40.5%),40.5%),支原體感染多發(fā)生于支原體感染多發(fā)生于410410歲歲共共4545例例( (占支原占支原體感染的體感染的59.2%),59.2%),呼吸道合胞病毒多發(fā)生于呼吸道合胞病毒多發(fā)生于1 1歲以下歲以下共共6 6例例, ,衣原體感染多在衣原體感染多在1 1歲以內(nèi)。歲以內(nèi)。（邱立（邱立,孫紅等孫紅等.棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)研究棗莊地區(qū)小兒大葉性肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)研究J/OL ，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010年年17(2):182-184）編輯ppt8小兒大葉性肺炎病原譜在我國(guó)小兒大葉性肺炎病原譜在我國(guó)張京榮等報(bào)道兒大葉性肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨

7、勢(shì)，發(fā)病年齡呈小齡張京榮等報(bào)道兒大葉性肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈小齡化，其中年齡最小者僅化，其中年齡最小者僅2 2月，月，1 11212月月1818例（例（19.6%19.6%），支原體陽性），支原體陽性例，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌例，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌1 1例；例；1 13 3歲歲1 12 2例（例（13.013.0），支原體陽性），支原體陽性6 6例，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌例，血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌1 1例；例；4 47 7歲歲2828例（例（30.430.4），支原體陽），支原體陽性性2323例，血養(yǎng)表皮葡萄球菌例，血養(yǎng)表皮葡萄球菌1 1例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌例，草綠色鏈例，痰培養(yǎng)肺炎鏈球

8、菌例，草綠色鏈球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；8 81414歲歲3434例例（37.037.0），支原體陽性），支原體陽性3131例。例。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（小兒大葉性肺炎例臨床分析（小兒大葉性肺炎例臨床分析.中外婦兒健康中外婦兒健康J，2011年年19（4）：）：97-98編輯ppt9西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院LobarPneumoniaOthersVirusBacteriaMycoplasma編輯ppt10各類病原體比例各類病原體比例西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院數(shù)據(jù)來源數(shù)

9、據(jù)來源: 邱立邱立,孫孫紅等紅等.棗莊地棗莊地區(qū)小兒大葉區(qū)小兒大葉性肺炎流行性肺炎流行病學(xué)調(diào)查及病學(xué)調(diào)查及病原學(xué)研究病原學(xué)研究J/OL ，中，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2010年年17(2):182-184編輯ppt11不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析炎病原譜分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院編輯ppt12不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析炎病原譜分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院編輯ppt13西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎

10、不同年齡段兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎病原譜分析病原譜分析發(fā)病年齡以發(fā)病年齡以17歲為主歲為主, 細(xì)菌感染多發(fā)生于細(xì)菌感染多發(fā)生于3歲以內(nèi)，支歲以內(nèi)，支原體感染多發(fā)生原體感染多發(fā)生3歲以上，而病毒感染在所有年齡組都?xì)q以上，而病毒感染在所有年齡組都有較高的發(fā)生率。有較高的發(fā)生率。隨著時(shí)代的變遷和廣譜抗生素的應(yīng)用隨著時(shí)代的變遷和廣譜抗生素的應(yīng)用,大葉性肺炎的流大葉性肺炎的流行趨勢(shì)及病原學(xué)發(fā)生了改變。支原體感染引起的大葉行趨勢(shì)及病原學(xué)發(fā)生了改變。支原體感染引起的大葉性肺炎逐漸增多。性肺炎逐漸增多。病毒病原在兒童大葉性肺炎病原學(xué)中占有重要地位病毒病原在兒童大葉性肺炎病原學(xué)中占有重要地位,尤尤其在嬰幼兒。這

11、與嬰幼兒期機(jī)體免疫功能低下其在嬰幼兒。這與嬰幼兒期機(jī)體免疫功能低下,細(xì)胞免細(xì)胞免疫功能尚未完善疫功能尚未完善,缺少缺少SIgA有關(guān)有關(guān);而學(xué)齡前期、學(xué)齡期的而學(xué)齡前期、學(xué)齡期的兒童隨著機(jī)體免疫功能不斷增強(qiáng)兒童隨著機(jī)體免疫功能不斷增強(qiáng),病毒感染率降病毒感染率降,表明病表明病毒感染在嬰幼兒期的大葉性肺炎中是防治的重點(diǎn)。毒感染在嬰幼兒期的大葉性肺炎中是防治的重點(diǎn)。編輯ppt14西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肺炎流行季節(jié)為每年肺炎流行季節(jié)為每年11月至次年月至次年4月月,68月為另一高峰期月為另一高峰期, 病毒和支原體病毒和支原體主要在寒冷季節(jié)流行主要在寒冷季節(jié)流行,病毒和細(xì)菌感染

12、以病毒和細(xì)菌感染以58月為最高。月為最高。小兒大葉性肺炎病原體與季節(jié)的關(guān)系小兒大葉性肺炎病原體與季節(jié)的關(guān)系編輯ppt15病原譜變遷原因分析病原譜變遷原因分析v肺部感染的病原菌隨時(shí)間的推移而出現(xiàn)了變遷肺部感染的病原菌隨時(shí)間的推移而出現(xiàn)了變遷, ,不再以肺炎不再以肺炎球菌為主球菌為主, ,而是以副流感嗜血桿菌、草綠色鏈球菌為主的多而是以副流感嗜血桿菌、草綠色鏈球菌為主的多病原體病原體; ;v由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染等因由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫抑制劑以及院內(nèi)感染等因素素, ,使流感嗜血桿菌感染有上升趨勢(shì)使流感嗜血桿菌感染有上升趨勢(shì); ; v多數(shù)患兒在作培養(yǎng)前已接受過正規(guī)或不

13、正規(guī)的抗生素治療多數(shù)患兒在作培養(yǎng)前已接受過正規(guī)或不正規(guī)的抗生素治療, ,使培養(yǎng)的陽性率降低。使培養(yǎng)的陽性率降低。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院編輯ppt16西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床用藥臨床用藥經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)驗(yàn)性用藥抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇基于實(shí)驗(yàn)室基于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的選擇檢測(cè)的選擇 大葉性肺炎既往多以大葉性肺炎既往多以-內(nèi)酰胺類抗生素為首選治療藥物，內(nèi)酰胺類抗生素為首選治療藥物，但隨著病原譜的變遷，藥物的選擇也發(fā)生了相應(yīng)的變化。但隨著病原譜的變遷，藥物的選擇也發(fā)生了相應(yīng)的變化。編輯ppt17臨床用藥臨床用藥為鑒別不同病原的大葉性肺炎為鑒別不同病原的大葉性

14、肺炎, ,應(yīng)做包括應(yīng)做包括MPMP、細(xì)菌、細(xì)菌( (含結(jié)核分支桿菌含結(jié)核分支桿菌) )及病毒在內(nèi)的病原學(xué)檢查。在難以獲取病原學(xué)資料的基層單位及病毒在內(nèi)的病原學(xué)檢查。在難以獲取病原學(xué)資料的基層單位, ,可根可根據(jù)流行情況及血常規(guī)和據(jù)流行情況及血常規(guī)和CRPCRP的結(jié)果予以判斷的結(jié)果予以判斷, ,當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)及當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)及CRPCRP不高不高或輕度升高或輕度升高, ,患兒曾應(yīng)用患兒曾應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素又效果不佳時(shí)內(nèi)酰胺類抗生素又效果不佳時(shí), ,則其患不典則其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。編輯ppt18臨床用藥臨床用藥MPMP感染性大葉

15、性肺炎感染性大葉性肺炎, ,一旦確診一旦確診, ,應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療且療程應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療且療程要足。由于要足。由于MPMP在大于在大于5 5歲兒童中的感染率較高歲兒童中的感染率較高, ,國(guó)外學(xué)者已建議將大環(huán)國(guó)外學(xué)者已建議將大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為學(xué)齡期肺炎患兒經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的一線藥物，內(nèi)酯類抗生素作為學(xué)齡期肺炎患兒經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇的一線藥物，而而隨著隨著MPMP已成為兒童大葉性肺炎的主要病原菌已成為兒童大葉性肺炎的主要病原菌, ,臨床上遇到發(fā)熱、咳嗽臨床上遇到發(fā)熱、咳嗽患兒患兒, ,胸片提示大葉性炎癥胸片提示大葉性炎癥, ,無論年齡大小無論年齡大小, ,在病原學(xué)檢查結(jié)果未確定

16、前在病原學(xué)檢查結(jié)果未確定前, ,可先予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療可先予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療, ,不必等到病程不必等到病程7 d7 d以后以后、查、查MP-IgMMP-IgM陽性陽性, ,以免延誤病情以免延誤病情, ,錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。編輯ppt19總結(jié)總結(jié)兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎中嬰幼兒以病毒感染為主兒童社區(qū)獲得性大葉性肺炎中嬰幼兒以病毒感染為主, ,學(xué)齡前期和學(xué)學(xué)齡前期和學(xué)齡期以支原體感染或混合感染為主齡期以支原體感染或混合感染為主, 3, 3個(gè)年齡段均存在細(xì)菌感染。個(gè)年齡段均存在細(xì)菌感染。對(duì)于青霉素、頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用一直有爭(zhēng)議。過去常認(rèn)對(duì)于青霉素、頭孢菌素類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用一直有

17、爭(zhēng)議。過去常認(rèn)為抑菌劑與殺菌劑同時(shí)應(yīng)用時(shí)為抑菌劑與殺菌劑同時(shí)應(yīng)用時(shí), ,可發(fā)生抗菌效應(yīng)的相互拮抗。但在社可發(fā)生抗菌效應(yīng)的相互拮抗。但在社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療中區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療中, ,為了擴(kuò)大抗菌譜為了擴(kuò)大抗菌譜, ,這種聯(lián)合治療方案亦這種聯(lián)合治療方案亦被被抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則認(rèn)可。但抗感染治療應(yīng)重視病原認(rèn)可。但抗感染治療應(yīng)重視病原學(xué)檢查學(xué)檢查, ,避免長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用。避免長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)用。編輯ppt20西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒難治性支原體肺炎病例分享編輯ppt21CAPCAP的第三位病原體的第三位病原體全球感染率全球感染率 9.6%

18、66.7%9.6%66.7%20072007年年MPPMPP發(fā)生率是發(fā)生率是19991999年的年的1010倍倍難治性肺炎支原體肺炎（難治性肺炎支原體肺炎（RMPPRMPP）逐年增加）逐年增加編輯ppt22CAPCAP患兒中患兒中MPMP感染陽性率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸升高感染陽性率隨年齡的增長(zhǎng)逐漸升高3-53-5歲為歲為18.95%18.95%5-105-10歲為歲為28.13%28.13%大于大于1010歲為歲為30.27%(200730.27%(2007年陸權(quán)等年陸權(quán)等) )編輯ppt23MPMP可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，全球均可發(fā)生。可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，全球均可發(fā)生。每隔每隔3

19、-73-7年可發(fā)生流行，人群密集處易暴發(fā)流行。年可發(fā)生流行，人群密集處易暴發(fā)流行。編輯ppt24檢出率(%)123 劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期，3-8頁。 2。劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志2004年1月第27卷第1期。27-30頁。3.黃海輝等。中國(guó)抗感染化療雜志2003年12月30日第3卷第6期。321-324頁。31.3%31.3%26.2%26.2%34.0%34.0%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%全國(guó)全國(guó)北京北京上海上海編輯ppt251999,01-2000,031999,01-2000,03154154名住院名住院CARTIsC

20、ARTIs兒童兒童2 2月齡月齡-17-17歲歲病原檢出率：病原檢出率：MPMP：14%14%，CPCP：9%9% 1756例CAP（兒童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。 非典高發(fā)區(qū)前4位：中國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、泰國(guó)美國(guó)多病原學(xué)美國(guó)多病原學(xué)研究研究1 :意大利研究意大利研究2 ：亞洲各國(guó)亞洲各國(guó)12所所醫(yī)學(xué)中心研究醫(yī)學(xué)中心研究41998,05-1999,041998,05-1999,042121個(gè)中心個(gè)中心2-142-14歲歲613613名名ACARITsACARITs兒童中：兒童中：MPMP陽性陽性率占率占34.334.

21、3，CPCP陽性陽性率占率占14.114.14 On publication Oct.2004 1 Michelow IC, et al. Pediatrics, 2004;113(4):701-7072 Principi N,et al. Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 4個(gè)城市個(gè)城市8851名兒童名兒童1981-1982年發(fā)生年發(fā)生CAP 201例例:血清學(xué)診斷血清學(xué)診斷： CP感染感染率率14 MP感染率感染率22 芬蘭研究芬蘭研究3: 3 Pediatr Infect Dis J. 1998; 17(11): 986-91CARTIs：社區(qū)獲得性呼吸道感

22、染ACARTIs：急性社區(qū)獲得性呼吸道感染CP：肺炎衣原體 MP：肺炎支原體編輯ppt26難治性支原體肺炎難治性支原體肺炎= =重癥支原體肺炎重癥支原體肺炎 編輯ppt27大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳果不佳合并肺外系統(tǒng)并發(fā)癥合并肺外系統(tǒng)并發(fā)癥病程較長(zhǎng)病程較長(zhǎng) 遷延不愈遷延不愈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1 1周周或以上，患兒仍有發(fā)熱，或以上，患兒仍有發(fā)熱，臨床癥狀和影象學(xué)表現(xiàn)繼臨床癥狀和影象學(xué)表現(xiàn)繼續(xù)加重。續(xù)加重。 （日本（日本 20082008年）年）編輯ppt28 總結(jié)重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn)（總結(jié)重癥支原體肺炎可有以下表現(xiàn)（1）壞死性肺炎改變（）壞死性

23、肺炎改變（2）肺大葉實(shí)）肺大葉實(shí)變伴中至大量胸腔積液（變伴中至大量胸腔積液（3）影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙（）影響呼吸功能或合并其它系統(tǒng)功能障礙（4）合并閉塞性支氣管炎（合并閉塞性支氣管炎（5）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（6） 起病急、癥狀起病急、癥狀重、肺大葉實(shí)變，重、肺大葉實(shí)變， 對(duì)單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。對(duì)單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳。編輯ppt29編輯ppt30一般情況：一般情況：男孩 8歲主訴：發(fā)熱伴咳嗽兩周 編輯ppt31現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：半月前因淋雨出現(xiàn)咳嗽，次日發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱，熱峰達(dá)40度胸片“雙肺紋理模糊，右側(cè)肺門紋理增生明顯”“阿奇霉

24、素+頭孢呋辛”，抗感染治療5天后再次發(fā)熱，并伴有軀干皮疹編輯ppt32現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：給予抗過敏藥物治療未見效果，持續(xù)高熱波動(dòng)伴痙咳加劇，軀干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片狀陰影”考慮為藥物過敏？改用克林霉素抗感染治療三天后仍發(fā)熱，入院編輯ppt33編輯ppt34體格檢查：體格檢查：HR118hpm，RR32bpm T39.6 ，Spo2 96%軀干、四肢均可見散開小紅疹，壓之退色雙肺呼吸發(fā)作音粗，右上肺呼吸音減低，雙肺散布中濕羅音編輯ppt35影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：胸部CT：右中葉感染伴不張 編輯ppt36初步診斷：初步診斷：重癥支原體肺炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥藥疹編輯ppt37

25、治療經(jīng)過治療經(jīng)過編輯ppt38D1D1:阿奇霉素過敏？考慮為全身炎癥反應(yīng)所致加用甲強(qiáng)龍（靜脈）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d） +頭孢曲松靜脈點(diǎn)滴。編輯ppt39D3D3：熱峰下降，咳仍劇纖支鏡檢查+支氣管肺泡灌洗治療：白色粘稠分泌物阻塞右中支氣管開口編輯ppt40D5D5熱平家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)因素要求自動(dòng)出院，勸阻無效編輯ppt41出院后：出院后：兩個(gè)療程阿奇霉素干混懸劑，口服治療2個(gè)療程口服美卓樂2#bid po(3d) 1#bid po(3d)編輯ppt42D14D14（門診復(fù)查）（門診復(fù)查）門診2個(gè)療程阿奇霉素完成，停口服甲強(qiáng)龍熱平，少咳復(fù)查CXR：右肺仍有密度

26、影不張回報(bào)入院檢查結(jié)果，MP抗體1:160支原體肺泡灌洗液 支原體DNA PCR 3.3X107/copies編輯ppt43頭孢曲松頭孢曲松希舒美靜脈希舒美靜脈希舒美口服希舒美口服出院后灌洗治療灌洗治療甲基強(qiáng)的松龍美卓樂治療總結(jié)治療總結(jié)編輯ppt44半年后隨訪：半年后隨訪：原先的閉塞性支氣管炎部分復(fù)張編輯ppt45即時(shí)診斷：即時(shí)診斷：重癥支原體肺炎閉塞性支氣管炎全身炎癥反應(yīng)綜合癥編輯ppt46編輯ppt47CD4+T/ CD8+TCD4+T/ CD8+T下降下降T T細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙細(xì)胞輔助的抗原特異性抗體產(chǎn)生障礙細(xì)胞因子紊亂細(xì)胞因子紊亂:IL:IL2 sIL 2R2 sIL

27、2R恢復(fù)緩慢恢復(fù)緩慢 IL IL55、6 6、8 8、1212，INFINF ，TNFTNF。編輯ppt48編輯ppt49編輯ppt50編輯ppt51感染和免疫相互作用感染和免疫相互作用重癥支原體肺炎為近年支原體感染大流行臨床表現(xiàn)之一重癥支原體肺炎在支原體感染基礎(chǔ)上，機(jī)體識(shí)別侵入的支原體為“超級(jí)抗原”，引起全身的炎性免疫反應(yīng)感染加全身免疫反應(yīng)引起了一系列癥狀編輯ppt52編輯ppt53稽留熱稽留熱病情進(jìn)展迅速：肺部大面病情進(jìn)展迅速：肺部大面積受累、中積受累、中 大量胸腔積液、大量胸腔積液、肺膿腫、氣胸、閉塞性支肺膿腫、氣胸、閉塞性支氣管炎、肺不張。氣管炎、肺不張。累及肺外器官累及肺外器官肺外損

28、害發(fā)生率2550%血液系統(tǒng)（50%）皮膚（皮膚（25%25%）胃腸道（25%）骨和關(guān)節(jié)肌肉（14%）CNS（16.7%）心血管系統(tǒng)（18.5%）（2007年）編輯ppt54編輯ppt55重癥支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 在確診在確診MPPMPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3 3條中的任意條中的任意2 2條和（或）后條和（或）后2 2條中任意條中任意1 1條作為重癥條作為重癥MPPMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)：明顯氣促或心動(dòng)過速（明顯氣促或心動(dòng)過速（1 1歲，歲，R R5050次次/min,HR 150/min,HR 150次次/min;1-5/min;1-5歲，歲， R R404

29、0次次/min,HR 140/min,HR 140次次/min; /min; 5 5 歲，歲， R R3030次次/min,HR 120/min,HR 120次次/min /min ）、伴或不伴有動(dòng)脈血壓下降（收縮壓）、伴或不伴有動(dòng)脈血壓下降（收縮壓75mmHg75mmHg）、三凹征及發(fā)紺）、三凹征及發(fā)紺等；等；有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1 1周以上無效（持續(xù)腋溫周以上無效（持續(xù)腋溫 38.538.5或肺部影或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過），或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過1010天以上；天以上；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍

30、，可累及胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀陰影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，可累及單葉或多葉病變；單葉或多葉病變；出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎/ /肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg）或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害（中樞神）或合并其他功能嚴(yán)重?fù)p害（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/ /酸堿平衡紊酸堿平衡紊亂等）亂等）編輯ppt56MPMP培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)），臨床受限。培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)），臨床受限。MPIgM MPIgM 71

31、0d 710d產(chǎn)生，第產(chǎn)生，第3434周達(dá)高峰，周達(dá)高峰，2424個(gè)月消失。個(gè)月消失。MP IgA MP IgA 較前者晚，特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。較前者晚，特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。編輯ppt57肺部肺部X X線異常率高于肺部體征陽性率。線異常率高于肺部體征陽性率。單側(cè)為主，下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)，有一定游走單側(cè)為主，下肺最多，右側(cè)多于左側(cè)，有一定游走性。性。中到大量胸腔積液。中到大量胸腔積液。RMPPRMPP：大病灶肺炎：大病灶肺炎+ +單單/ /雙側(cè)胸腔積液。雙側(cè)胸腔積液。編輯ppt58編輯ppt59首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類藥物（希舒美給與我們可靠首選藥物：大環(huán)內(nèi)酯類藥物（希舒美給與我們可靠的支持）的支持）聯(lián)合抗菌、抗病毒藥物一起應(yīng)用。聯(lián)合抗菌、抗病毒藥物一起應(yīng)用。編輯ppt60RMPPRMPP中因出現(xiàn)全身皮疹而考慮藥物過中因出現(xiàn)全身皮疹而考慮藥物過敏，而停用相關(guān)敏感抗生素是不恰當(dāng)敏，而停用相關(guān)敏感抗生素是不恰當(dāng)?shù)牡奈覀儽仨氄J(rèn)識(shí)到患兒體內(nèi)的高炎性反我們必須認(rèn)識(shí)到患兒體內(nèi)的高炎性反應(yīng)的存在應(yīng)的存在編輯ppt61非典型非典型病原體病原體希舒美希舒美首選編輯ppt62大環(huán)內(nèi)酯類作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞單位，通過阻斷轉(zhuǎn)肽作用和mRNA位移，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的