婦科惡性腫瘤治療中對淋巴處理的幾點建議

1、婦科惡性腫瘤治療中對淋巴處理的幾點建議作者：王新莉單位：河南省信陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科【關(guān)鍵詞】婦科惡性腫瘤 淋巴婦科惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移方式是淋巴轉(zhuǎn)移。淋巴有無轉(zhuǎn)移是 影響預后和復發(fā)的重耍因素之一，淋巴轉(zhuǎn)移陽性者5年生存率明 顯低于陰性者。目前，多數(shù)已將淋巴清掃術(shù)常規(guī)列入廣泛手術(shù)或 腫瘤細胞減滅術(shù)范圍，但有時術(shù)屮也不能明確淋巴系統(tǒng)是否已有 轉(zhuǎn)移灶，因此，淋巴清掃術(shù)帶有相當盲目性，沒有轉(zhuǎn)移的淋巴組 織也一律被清除，而且，凡術(shù)后病理檢查淋巴轉(zhuǎn)移陽性者，還需 加用體外放療。大樣本量臨床觀察說明，同樣期別的患者可有不同的臨床表 現(xiàn)，如宮頸癌、卵巢癌等惡性腫瘤早期（i期）患者可以有0% 12 %發(fā)生淋巴

2、轉(zhuǎn)移;而晚期（iii期）患者有30 %左右不發(fā)生淋巴 轉(zhuǎn)移。因此，對i期患者全部行淋巴清掃術(shù)是否合適？對iii期患 者行淋巴清掃術(shù)的治療意義又有多大？我們是否應(yīng)考慮治療惡 性腫瘤時對淋巴系統(tǒng)的傳統(tǒng)處理方式應(yīng)當有所改變？是否應(yīng)該 在治療中考慮到保護患者機體免疫功能的重要性。但遺憾的是， 目前淋巴清掃術(shù)的位置越做越高，術(shù)后放、化療強度越來越大， 造成副作用增加、經(jīng)濟負擔過重、免疫力和生活質(zhì)量下降，但生 存率并未明顯提高的惡性循環(huán)。1-21傳統(tǒng)治療方法目前所有手術(shù)、放療及常規(guī)化療對婦科惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的 療效均不佳，總之是弊大于利，得不償失。理由如下:凡淋巴 清掃術(shù)后，只要有1個淋巴結(jié)活檢陽性，全部

3、都要補充放療，但 手術(shù)后再加放療者副作用大。凡淋巴清掃術(shù)后病理檢查淋巴結(jié) 陽性并加以放療者預后均較淋巴結(jié)陰性者明顯差，也就是說，只 要是淋巴結(jié)陽性病例，淋巴清掃與否其預后沒有差別。多數(shù)學 者報道，早期惡性腫瘤可不用淋巴清掃術(shù)，因為不影響生存率， 而且淋巴清掃組術(shù)后病率增加。同樣，多數(shù)學者認為，腫瘤細 胞減滅術(shù)后殘留灶直徑≥2cm者，淋巴清掃術(shù)沒有意義，不僅 手術(shù)危險性大、增加術(shù)后病率和嚴重并發(fā)癥,而且不提高生存率。 總之，對淋巴的處理，早期惡性腫瘤不需要，晚期又沒有意義， 還有風險。因此，非常有必要尋找一種有效的治療淋巴轉(zhuǎn)移的方 法和途徑。2腹膜后淋巴化療淋巴系統(tǒng)是保護機體免疫功

4、能的第一站，是機體的重要免疫 器官，它能阻止惡性腫瘤的擴散，也最容易受到惡性腫瘤細胞的 攻擊。因此，對待淋巴系統(tǒng)既不能不分早晚一律徹底清除（破壞 防御），也不能對淋巴轉(zhuǎn)移灶保留姑息，任其擴散。在惡性腫瘤 早期，盡力保留完整的淋巴系統(tǒng)，從而保護免疫力不受損傷。對已經(jīng)較廣泛受累的淋巴結(jié)群特別是腹主動脈旁增大的淋巴結(jié) 應(yīng)認識到，此時患者的免疫力已大大降低。淋巴結(jié)已不能阻擋惡 性腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為“cat is out of the bag （從口袋中跑出的貓，意指無法尋找）”,其他遠處很可能 已有轉(zhuǎn)移,此時手術(shù)或放:丿?已很難徹底清除受累淋巴結(jié),女1

5、1 f術(shù) 中弄破已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，可使惡性腫瘤細胞廣泛種植于創(chuàng)面或切 口，并很可能造成進一步擴散和轉(zhuǎn)移。在這種情況下，應(yīng)考慮如 何既對已受累淋巴結(jié)不因手術(shù)操作而擴散，又對其進行有效的治 療;同時，對未受累的淋巴結(jié)避免受到損傷或可逆性回復其正常 功能。因此，尋找有效、低毒的淋巴化療方案和途徑就非常重要。 我們經(jīng)過探索，找到了盆腔腹膜外間隙作為給藥途徑的可能性， 盆腔腹膜外間隙位于腹后壁與腹膜壁層之間，骼總、骼外、骼內(nèi) 動、靜脈以及與血管相伴行的各組淋巴結(jié)，均位于此間隙，在此 間隙注入抗腫瘤藥物，可直接到達淋巴床，使淋巴結(jié)、淋巴叢、 淋巴管浸泡于抗腫瘤藥液之中，通過淋巴管的自主運動等方式， 可使抗腫

6、瘤藥物進入淋巴系統(tǒng)，并集屮在淋巴結(jié)屮形成高濃度 藥液，起到對淋巴結(jié)中惡性腫瘤細胞化療的作用。通過動物實驗和隨后的臨床研究（共159例）證實，盆腔腹 膜外置管注藥，其藥物擴散而積能到達包括盆腔骼內(nèi)、外血管區(qū), 閉孔區(qū)以及骼總血管區(qū)范圍，完全符合婦科腫瘤可能轉(zhuǎn)移的淋巴 區(qū)域的范圍，并進一步證明單次給藥和多次重復給藥的給藥側(cè)各 組淋巴結(jié)中所含夯物濃度比對照未給夯側(cè)的淋巴結(jié)內(nèi)濃度高 20110倍，且淋巴結(jié)內(nèi)藥物濃度半衰期長達1521h,并觀察 到藥物自行向上引流至腹主動脈旁淋巴結(jié)和對側(cè)淋巴結(jié)，病理檢 查觀察到注藥側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)的惡性腫瘤細胞有明顯變性壞死 匯聚，對照側(cè)未見明顯變化。同時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹膜外注

7、藥后，藥物 進入血液循環(huán)速度慢、量少，血漿屮藥物濃度很低，6h后已不 能檢出，而且清除快，故全身毒副作用小。臨床研究比較了腹腔 化療和盆腹膜外置管化療后淋巴結(jié)中的藥物濃度，結(jié)果表明，腹 膜后置管重復給藥，其盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)的藥物濃 度和維持時間分別是腹腔化療的66106倍和76119倍。盆腹 膜外置管方法，可于術(shù)前穿刺置管或手術(shù)結(jié)束前，在后腹膜將特 制導管置于骼血管分叉處。術(shù)后用藥可與其他全身或腹腔化療同 時應(yīng)用。2-3盆腹膜外置管化療的重要意義還在于：對于淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn) 移的病例，化療無明顯副作用。個別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，在治 療轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時，可保留完整的淋巴免疫系統(tǒng)。如果腹主

8、動脈旁淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，意味著可能更高或其他部位的淋巴結(jié)也 為陽性，這時淋巴清掃術(shù)已不可能，放療的副作用又很大，但仍 可進行腹膜后淋巴化療。某些患者的盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁 淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后長人成團塊狀，與腹主動脈或下腔靜脈緊密粘 連或浸潤，使淋巴清掃術(shù)不能進行或十分困難，但如用腹膜后置 管行淋巴化療仍有一定療效。盆腹膜后置管行淋巴化療的優(yōu)點：已證實，腹膜后淋巴化 療后，腹膜后各組淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)內(nèi)藥物濃度為全身 或腹腔用藥的10100倍，對淋巴結(jié)中轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤細胞的 作用明顯。早期惡性腫瘤患者，大部分無淋巴轉(zhuǎn)移，置管行淋 巴化療，可保持正常淋巴系統(tǒng)的完整性;少數(shù)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)接受 高濃

9、度藥物化療后，可以起到有效地殺滅惡性腫瘤細胞的作用， 并使無惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生，淋巴細胞數(shù)增加， 但化療停止后可恢復正常功能。晚期惡性腫瘤患者，多數(shù)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移固定，淋巴化療可避免手術(shù)創(chuàng)傷、出血危險及其他并發(fā)癥, 轉(zhuǎn)移灶接受高濃度化療藥物有一定療效。如果腹主動脈旁淋巴 結(jié)已經(jīng)受累，更高的其他部位的淋巴結(jié)也可能轉(zhuǎn)移，手術(shù)已無法 施行；同樣，此時放療的副作用也會更加嚴重。但腹膜外置管行 淋巴化療可使藥液廣泛滲入淋巴系統(tǒng)而且自行引流至腹主動脈 旁（腰淋巴結(jié)）或更高部位，并保持藥物高濃度，這是手術(shù)不可 能達到的部位。已證明，藥物在淋巴結(jié)中不僅濃度高，而且保 留時間長，同時在血液中藥物濃度

10、極低，且清除率快，呈現(xiàn)高效 低毒。操作簡便、安全易行，所有醫(yī)院均可施行。最后，在婦科惡性腫瘤治療中對盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)的 處理建議如下。探查時要輕柔:不可為證實增大的淋巴結(jié)是否 轉(zhuǎn)移而反復揉搓，壓迫淋巴結(jié)，從而促進術(shù)中轉(zhuǎn)移。對個別增大 但尚可活動，疑有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，探查時應(yīng)仔細輕柔，切除時應(yīng) 保持包膜完整并送活檢，務(wù)必避免轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)破碎，切斷的淋 巴管可結(jié)扎或燒灼封閉。i期惡性腫瘤的處理:可不行淋巴清 掃術(shù)，保持淋巴系統(tǒng)的完整性，建議于關(guān)腹前安放盆腹膜后導管, 如術(shù)后經(jīng)b超、ct、mri或正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（pet）檢查 疑有淋巴轉(zhuǎn)移者，可手術(shù)后實施腹膜后淋巴化療。ii期惡性腫 瘤（宮

11、頸癌、卵巢癌）的處理：約30 %50 %已有淋巴轉(zhuǎn)移，清 除臨床可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)后，建議在關(guān)腹前安放盆腹膜后導管 以準備術(shù)后實施腹膜后淋巴化療。iii期惡性腫瘤（卵巢癌）的 處理：iii期患者或腫瘤細胞減滅術(shù)后殘留灶直徑2cni者，均不 做淋巴清掃術(shù)，建議腹膜后置管術(shù)后行腹膜后淋巴化療。成團、 固定淋巴結(jié)的處理:成團固定在血管特別是靜脈周圍的淋巴結(jié)， 不能手術(shù)，建議關(guān)腹前安放盆腹膜后導管以準備術(shù)后實施腹膜 后淋巴化療。1-63結(jié)論對卵巢癌晚期病例不主張在腫瘤細胞減滅術(shù)時進行淋巴清 掃術(shù)而選擇在二探術(shù)時完成。同時建議，首次腫瘤細胞減滅術(shù)后 放置腹膜后淋巴化療導管，術(shù)后施行淋巴化療，待二探術(shù)時再檢

12、 查淋巴結(jié)情況以確定是否需要行淋巴清掃術(shù)。淋巴化療的效果可 用b超、紅外線掃描、ct、mri或pet等方法檢測評定，其療 效當為更多的臨床研究驗證。【參考文獻】1曹瀾 主編.婦科腫瘤學.北京:北京擊版社,1998, 647652<p>2 malcolm c. gynecologic oncology. 2nd.edition : churchill livingstone, 1992：703<p>3高永良，于愛軍，陳魯，等.盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)用于子宮內(nèi)膜 癌治療的探討.屮華婦產(chǎn)科雜志，2000, 35:2642266<p>4calais g, descamps p , vitu l , et al. is lymphadenectomy useful in the treatment of endometrial carcinoma gynecol oncol, 1