生命體征測量操作評分標(biāo)準(zhǔn)

1、生命體征測量操作評分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）程序規(guī)范項目分值評分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分操作前準(zhǔn)備20分1儀表端莊，著裝整潔。2一處不符合要求扣1分。2雙人核對醫(yī)囑、治療單（有醫(yī)囑時）。5未核對扣5分；一處不符合要求扣1分。3評估：（1）評估患者病情、意識及合作程度。（2）正確評估測量方法、部位、皮膚情況。（3）了解患者用藥及基礎(chǔ)血壓情況。（4）向患者解釋操作目的，取得配合。6未評估扣4分，評估不全一項扣1分未解釋扣2分。4洗手。2未洗手扣2分。5用物準(zhǔn)備：表、記錄本、筆、體溫計（水銀柱在35以下）、血壓計、聽診器、清潔容器（放置清潔體溫針，容器內(nèi)墊消毒紗布），若測肛溫備潤滑劑、棉簽、污染容器（放置測溫后的

2、體溫計），必要時備紙巾或紗布。5少一件或一件不符合要求扣1分。操作流程60分1攜用物至患者床旁，反問式核對患者床號、姓名，獲得準(zhǔn)確回答后，核對床頭卡（腕帶）。3未采用反問式核對床號、姓名扣3分未核對床頭卡（腕帶）扣2分。2告知患者配合方法，協(xié)助患者取舒適體位。6體位不舒適扣2分,一項不符合要求扣2分。3體溫測量：根據(jù)病情、年齡等因素選擇測溫方法：（1）腋下測量：應(yīng)先擦干腋窩下汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚，防止脫落。10min后取出讀數(shù)。（2）口腔測量：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。（3）直腸測量：患者取側(cè)臥位或屈膝仰臥位

3、露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，3min后取出讀數(shù)，用紙巾或紗布擦試體溫計。（4）讀取體溫值后體溫針置于污染容器中。10一處不符合要求扣1分。4脈搏測量：（1）食指、中指、無名指指腹，用適中的力放按于患者前臂掌側(cè)橈動脈處或其他淺表大動脈處診脈。（2）一般患者可以測量30s，所得數(shù)字乘2。脈搏異常者，測量1min；核實后報告醫(yī)生。（3）如發(fā)現(xiàn)患者有心率不齊或脈搏短絀，應(yīng)由兩人同時測量1分鐘，一人聽心率，另一人測脈搏，記錄為心率/脈率。10一處不符合要求扣1分。5呼吸測量一般與測脈搏同時進(jìn)行，診脈后檢查手指仍放于原處，保持脈診姿勢：（1）觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量

4、30s，結(jié)果乘2。（2）危重患者呼吸微弱不易觀察時，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動次數(shù)，計數(shù)1min。10一處不符合要求扣1分。6血壓測量：（1）協(xié)助患者取坐位或臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3cm。（2）使用臺式血壓計測量時，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平，將聽診器胸件放在肱動脈搏動最強(qiáng)處固定，充氣至動脈搏動音消失，再加壓使壓力升高2030mmhg(2.64kpa)，緩慢放氣，正確判斷收縮壓與舒張壓，測得血壓數(shù)值并記錄。（3）測量完畢，解開袖帶，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。（4）使用監(jiān)測儀時，根據(jù)病情設(shè)

5、置血壓監(jiān)測模式、間隔時間、報警上下限，監(jiān)測血壓值并記錄。10一處不符合要求扣1分。7協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位及用物，致謝。2一處不符合要求扣1分。8洗手。1未洗手扣1分。9記錄。8未記錄扣8分，一項記錄不全或錯誤扣2分。操作后評價15分1按消毒技術(shù)規(guī)范要求分類整理使用后物品。3一處不符合要求扣1分。2正確指導(dǎo)患者：（1）告知患者測量的目的、配合方法及注意事項。（2）根據(jù)患者實際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量方法。5未指導(dǎo)扣5分，指導(dǎo)不全一處扣1分。3語言通俗易懂，態(tài)度和藹，溝通有效。2態(tài)度、語言不符合要求各扣1分，溝通無效扣2分。4全過程動作熟練、規(guī)范，符合操作原則。5一處不符合要求酌情

6、扣12分。回答問題5分1體溫測量：（1）目的： 測量、記錄患者體溫。 監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。（2）注意事項： 為嬰幼兒、意識不清或不合作患者測溫時，護(hù)士不宜離開。 嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。進(jìn)食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應(yīng)推遲30min后測口腔溫度。 腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測溫；沐浴后需待20min后再測腋下溫度。腹瀉、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測溫法。發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫，必要時可同時采取兩種不同的測溫方式作為對照。如患者不慎咬碎體溫計時，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清

7、或牛奶延緩汞的吸收。病情允許者可服用粗纖維豐富的食物促使汞排泄。2脈搏測量：（1）目的： 測量患者脈搏，判斷有無異常情況。 監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟的情況。（2）注意事項: 如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需先休息1520min后測量。 當(dāng)脈搏細(xì)弱難以觸診時，可以用聽診器聽診1min代替。偏癱患者選擇健側(cè)肢體測量脈搏。除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。不可用拇指診脈。3呼吸測量：（1）目的： 測量患者的呼吸頻率。 監(jiān)測呼吸變化。（2）注意事項： 呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。 如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量1min。測量呼吸時宜取仰臥位。4血壓測量：（1）目的： 測量、記錄患者的血壓 ，判斷有無異常情況。 監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（2）注意事項： 保持測量者視線與血壓計水銀柱刻度平行。 血壓監(jiān)測應(yīng)在患者平靜時進(jìn)行，對長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計。測量肢體的肱動脈與心臟處于同一水平位置，臥位時平腋中線，坐位時平第四肋。 按照要求選擇合適袖帶。若衣袖過緊或太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣