成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use成人危重癥患者營養(yǎng)支持指南【2016】2016年1月16日，美國腸外腸內營養(yǎng)學會與危重病醫(yī)學學會聯(lián)合發(fā)布新版成人危重癥 患者營養(yǎng)支持治療之提供與評估指南，該指南將在2月份腸外腸內營養(yǎng)雜志與 CCM雜志聯(lián)合發(fā)表。該指南針對多種成人危重病提供了全方位的營養(yǎng)推薦意見。A營養(yǎng)評估A1-根據(jù)專家共識，我們建議對所有入 ICU的患者，如果預期自主攝食不足時，進 行營養(yǎng)風險的評估（例如 NRS-2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風險高的患者從早期腸 內營養(yǎng)治療中獲益的可能性

2、最大。A2-根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估包括對基礎疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監(jiān)護中沒有得到驗 證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。A3b-根據(jù)專家共識，如果無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預測公式或者簡單的基 于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來估計熱量需求。A4-根據(jù)專家共識，我們建議對蛋白的攝入量進行連續(xù)評估。B啟動腸內營養(yǎng)B1-我們推薦危重癥患者如果無法保證自主攝入，于24-48h內啟動腸內營養(yǎng)。B2-對于需要營養(yǎng)支持治療的危重癥患者，

3、相對腸外營養(yǎng)我們建議使用腸內營養(yǎng)。B3-根據(jù)專家共識，我們建議對于大多數(shù)的內科危重癥與外科危重癥患者，盡管在啟動腸內營養(yǎng)時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道收縮性。B4a-對于反流誤吸高風險患者或者對經(jīng)胃腸內營養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。B4b-根據(jù)專家共識，對于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內營養(yǎng)的。B5-根據(jù)專家共識，我們建議對于血流動力學受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內營養(yǎng)，直 到患者充分復蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內營養(yǎng)需要謹慎。C腸內營養(yǎng)量C1-根據(jù)專家共識，我們建議對于營養(yǎng)風險低，基礎

4、營養(yǎng)狀態(tài)正常以及疾病嚴重程度輕（例如，NRS-2002W3或者NUTRIC評分<5），同時無法保證自主攝食的患者，在入住 ICU7天 以內不需要特殊的營養(yǎng)治療。C2-我們推薦對于急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷的患者或者預計機械通氣時間在72h以上的患者，既可以通過腸內進行營養(yǎng)性喂養(yǎng)也可以進行全營養(yǎng)，因為兩者在入院一周內對患者結局的影響是相同的。C3-根據(jù)專家共識，我們建議對于營養(yǎng)高風險（NRS-2002>5或者NUTRIC評分5）或者嚴重營養(yǎng)不良的患者應在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在24-48h內達到預期量。在48-72h內到需要盡量到達目標熱卡以及蛋白量的80%以上，

5、這樣才能在入院一周了實現(xiàn)腸內營養(yǎng)的臨床效益。C4-我們建議應該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.2-2.0g/kg （實際體重）提供，對于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要更高。D耐受性監(jiān)測及腸內營養(yǎng)是否足夠D1-根據(jù)專家共識，我們建議每天對腸內營養(yǎng)的耐受性進行評估。我們建議應該避免不合理的暫停腸內營養(yǎng)。我們建議對于進行診斷性試驗或者操作， 需要進食時，盡量縮短這段時間， 以限制腸梗阻的加重以及防止營養(yǎng)攝取量的不足。D2a-我們建議GRV （胃殘留量）不作為ICU患者腸內營養(yǎng)的常規(guī)檢測項目。D2b-我們建議，對于仍然在使用 GRV的ICU，應當避免對于GRV<500ml，而沒有其他不耐 受

6、的體征的患者使用腸內營養(yǎng)。D3a-我們推薦使用腸內營養(yǎng)方案，以增加總體目標熱卡供應量。D3b-根據(jù)專家共識，我們建議使用基于總體量的營養(yǎng)方案或者考慮全面的、多策略方案。D4-根據(jù)專家共識，我們建議使用腸內營養(yǎng)的患者，需要評估反流誤吸的風險，同時應該積極主動地采取減低反流誤吸風險的措施。D4a-低于反流誤吸高風險患者，我們推薦使用幽門后途徑進行腸內營養(yǎng)。D4b-根據(jù)專家共識，我們建議對于高風險患者或者對一次性胃內腸內營養(yǎng)不耐受的患者， 使用連續(xù)性輸注。D4c-我們建議，對于反流誤吸高風險患者，如果臨床可行，應使用促進胃腸運動的藥物 （胃復安或者紅霉素）（證據(jù)質量低）。D4d-根據(jù)專家共識，我們建

7、議應使用相應的護理措施減少反流誤吸和VAP發(fā)生的風險。對于所有ICU氣管插管接受腸內營養(yǎng)的患者，床頭均應抬高30-45度同時每天兩次洗必泰漱口。D5根據(jù)專家共識，我們建議既不要使用藍色的食用色素也不要使用其他的著色制劑作為腸 內營養(yǎng)反流誤吸的標記。 根據(jù)專家共識，我們建議在危重癥患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶條作為反流誤吸的替代標志。D6根據(jù)專家共識，我們建議腸內營養(yǎng)不能因為腹瀉而立即中斷，而是繼續(xù)營養(yǎng)，同時評估ICU患者腹瀉病因，做出合理的治療措施。E選擇合理的腸內營養(yǎng)組分E1-根據(jù)專家共識，我們建議在ICU啟動腸內營養(yǎng)時，使用標準的局和配方。我們 建議在內科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，

8、在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的 配方。E2-我們建議免疫調節(jié)的腸內配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷 氨酸鹽以及核苷酸）在內科ICU中不應該常規(guī)使用。對于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科 ICU中圍手術期患者可以考慮以上配方（證據(jù)質量很低）。E3-目前我們還不能做出任何推薦關于在ARDS以及嚴重ALI患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑（證據(jù)質量低至很低）。E4a-我們建議在成人危重患者不常規(guī)預防性使用商業(yè)性的混合纖維素配方用于促進 腸道功能或者預防腹瀉（證據(jù)質量低）。E4b-根據(jù)專家共識，我們建議對于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用商業(yè)化 的含

9、有纖維素的混合配方。我們建議對于腸道缺血高風險或者存在嚴重腸道運動功 能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。我們建議對于持續(xù)腹瀉、懷 疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素無反應的患者，可以考慮使用短肽制劑。F輔助治療F1-根據(jù)專家共識，我們建議在所有血流動力學穩(wěn)定的內科以及外科ICU患者中，在標準腸內營養(yǎng)配方中可以考慮常規(guī)添加發(fā)酵的可溶性纖維素（例如低聚果糖，菊 粉）。我們建議如果存在腹瀉的證據(jù)，可以在 24h內分次補充10-20g的發(fā)酵的可 溶性纖維素。F2-盡管在綜合ICU中使用被研究過的益生菌種以及菌株似乎是安全的，我們建議 只能選擇性的在已經(jīng)證實益生菌安全同時可以獲益的一些內

10、科以及外科患者中使 用。目前我們還不能做出在整個ICU人群中常規(guī)使用益生菌的建議（證據(jù)質量低）。F3-我們建議對于需要特殊營養(yǎng)治療的危重癥患者，可以聯(lián)合使用抗氧化維生素以 及微量元素，劑量可以參考報道的危重癥患者中的安全劑量范圍（證據(jù)質量低）。F4-我們建議在危重患者的腸內營養(yǎng)制劑中不常規(guī)添加谷氨酸鹽（證據(jù)質量中等）。G腸外營養(yǎng)時機G1-我們對于低營養(yǎng)風險患者（例如NRS-2002 W3或者NUTRIC評分W 5，在入ICU7天內如果無法保證自主進食同時早期腸內營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)（證據(jù)質量很低）。G2-根據(jù)專家共識，對于高營養(yǎng)風險患者（例如NRS-2002 > 5或者NUTRI

11、C6，或者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內營養(yǎng)，我們建議盡早啟 動腸外營養(yǎng)。G3-我們建議，無論是高營養(yǎng)風險還是低營養(yǎng)風險患者，如果7-10后通過腸內途徑無法滿足患者60%以上的能力和蛋白質需求，則需要補充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者 中，一些腸內營養(yǎng)無法改善結局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養(yǎng)。H當腸外營養(yǎng)有指征時，使腸外營養(yǎng)的功效最大化H1-根據(jù)專家共識，我們建議使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng) 的功效達到最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關的風險。H2-我們建議在當合適的人群（營養(yǎng)高風險患者或者嚴重營養(yǎng)不良的患者）需要腸 外營養(yǎng)時，在剛入ICU的一

12、周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（w 20kcal/kg/天或者預計熱量需求的80% ），同時供應充足的蛋白質（> 1.2g/kg/天）（證據(jù)質量低）。 H3a-我們建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內，應不用或者限制豆油類靜脈 用脂肪乳劑，如果存在必須脂肪酸的缺乏， 最多了補充100g/周，分成2次補充（證 據(jù)質量很低）。H3b-其他靜脈用脂肪乳劑（中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可 能對結局有益；但是在目前我們還無法做出推薦，因為在美國缺乏此類脂肪乳劑。當這些脂肪乳劑可獲得時，根據(jù)專家共識，我們建議當危重癥患者需要使用腸外營 養(yǎng)時，可以考慮使用。I呼吸衰竭11- -我們

13、建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用（證據(jù)質量很低）。12- -根據(jù)專家意見，我們建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內營養(yǎng)配方（尤其是存在液體過負荷狀態(tài)是）。13- -根據(jù)專家共識，我們建議應該嚴密監(jiān)測血磷水平，適當?shù)臅r候補充血磷。J腎功能衰竭J1-根據(jù)專家共識，ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功能損傷，應該實行標準腸內營養(yǎng)配方，標準的ICU關于蛋白質需求量（1.2-2g/kg，實際體重）和能量需 求量（25-30kcl/kg/day ）的推薦。如果有嚴重的電解質紊亂，可能就需要考慮特殊 的營養(yǎng)配方。J2-我

14、們推薦接受血透或者 CRRT治療的患者，應該接受更高劑量的蛋白質，最高可達 2.5g/kg/day。腎功能不全的患者不能因為避免或者延遲啟動透析治療而限制蛋白質的攝入 量（證據(jù)質量很低）。K肝功能衰竭K1-根據(jù)專家共識，我們建議對于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預測能量的目標使用干體重或者常規(guī)體重而不是使用實際體重，因為腹水的干擾、血管內容量的消耗、水腫、門靜脈高壓以及低蛋白血癥。我們建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見。K2-根據(jù)專家共識，我們建議對于急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者，首選腸內途徑作為營養(yǎng)供應途徑。K3-根據(jù)專家共識，我們建議急

15、性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者使用標準的腸內營養(yǎng)配方。對于存在腦病的ICU患者，如果已經(jīng)采用了一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的 使用，再使用支鏈氨基酸營養(yǎng)配方對改善患者的昏迷等級是沒有幫助的。L急性胰腺炎L1a-根據(jù)專家共識，我們建議啟動營養(yǎng)評估，通過對患者疾病嚴重程度的評估用于指導營養(yǎng)治療。因為疾病的嚴重程度可能變化很快，我們建議頻繁多次的評估喂養(yǎng)耐受性和需求，從而指導特殊的營養(yǎng)治療。L1b-我們建議對于輕度急性胰腺炎， 不要提供特殊的營養(yǎng)治療， 而是只要能夠耐受盡快開始 經(jīng)口進食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無法在 7天內開始經(jīng)口進食， 可以考慮開始特殊 的營養(yǎng)治療（證據(jù)質量很低）

16、。L1c-我們建議中重度急性胰腺炎患者應該置放鼻/ 口腸管，以營養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進行輸注，同時在液體容量復蘇完成后（入院24-48h后）盡快達到目標量（證據(jù)質量很低）。L2-我們建議重癥急性胰腺炎患者，啟動標準的聚合配方進行腸內營養(yǎng)。盡管免疫加強的配方是很有前途的，但是目前還沒有足夠的證據(jù)用于做出推薦（證據(jù)質量很低）。L3a-我們推薦對于重癥急性胰腺炎需要營養(yǎng)治療的患者，首選腸內營養(yǎng)（證據(jù)質量低）。L3b-我們建議重癥急性胰腺炎患者既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進行腸內營養(yǎng)，因為這兩種途徑在耐受性和臨床預后方面是沒有區(qū)別的（證據(jù)質量低）。L4-根據(jù)專家共識，我們建議中重度急性胰腺炎患者，如果不

17、耐受腸內營養(yǎng)，需要采取措施 提咼耐受性。L5-我們建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內營養(yǎng)可以考慮添加益生菌（證據(jù)質量低）。L6-根據(jù)專家共識，我們建議對于重癥急性胰腺炎，當腸內營養(yǎng)不可行時，在胰腺炎發(fā)病一 個星期后可以考慮啟動腸外營養(yǎng)。M創(chuàng)傷&創(chuàng)傷性腦損傷&開放性腹部M1 .創(chuàng)傷M1a-我們建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學穩(wěn)定之后，盡早 （24-48h ）開始高蛋白的聚合腸內飲食（證據(jù)質量很低）。M1b-我們建議對于嚴重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調節(jié)配方 （證據(jù)質量很低）。M2.創(chuàng)傷性顱腦損傷M2a-我們建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動

18、力學穩(wěn)定之后，盡早（24-48h ）開始腸內喂養(yǎng)（證據(jù)質量很低）。M2b-根據(jù)專家共識，我們建議TBI患者使用含精氨酸的免疫調節(jié)配方或者使用標準 腸內營養(yǎng)配方同時補充二十碳五烯酸 /二十二碳六烯酸。M3.開放性腹部M3a-根據(jù)專家共識，我們建議對于不存在腸道損傷的開放性腹部外傷早期開始（傷 后24-48h ）開始腸內營養(yǎng)。M3b-根據(jù)專家共識，我們建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加 15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。M4.燒傷M4a-根據(jù)專家共識，燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時自主進食不足以滿足估計 的能量需求時，需要提供腸內營養(yǎng)。當腸內營養(yǎng)不可行或者無法耐受時

19、，需要啟動 腸外營養(yǎng)。M4b-根據(jù)專家共識，我們建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測定進行能量需求的 評估，而且每周重新評估。M4c-根據(jù)專家共識，我們建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day。M4d-根據(jù)專家共識我們建議燒傷患者極早期（4-6h內）開始腸內營養(yǎng)。N膿毒癥N1-根據(jù)專家共識，我們建議嚴重膿毒癥/膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復 蘇以及血流動力學穩(wěn)定之后（24-48h內），開始腸內營養(yǎng)。N2-我們建議無論營養(yǎng)風險程度的高低，在嚴重膿毒癥/膿毒癥休克急性期，不要單純使用腸外營養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內腸外營養(yǎng)（證據(jù)質量很低）。N3-目前我們還不能做出關于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒

20、癥患者中的使用，由于研 究結果的不一致性（證據(jù)質量中等）。N4-根據(jù)專家共識，我們建議在膿毒癥開始階段提供營養(yǎng)性喂養(yǎng)（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內增加至 80%以上的目標量。我們 建議 1.2-2g 蛋白 /kg/day。N5-我們建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調節(jié)配方（證據(jù)質量中等）。O大手術后O1-根據(jù)專家共識，我們建議所有的ICU術后患者進行常規(guī)的營養(yǎng)風險評估（NRS-2002或者NUTRIC評分），而不是使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、 前白蛋白以及轉鐵蛋白水平。O2-我們建議如果術后24h內可以耐受，則啟動腸內營養(yǎng)，因為

21、較腸外營養(yǎng)和STD, 腸內營養(yǎng)患者的預后更好（證據(jù)質量很低）。O3-我們建議外科ICU術后腸內營養(yǎng)患者，常規(guī)使用免疫調節(jié)配方（包括精氨酸以 及魚油）（證據(jù)質量中等到低）。O4-我們建議對于困難術后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開放性腹部外傷以及 需要血管活性藥物維持血流動力學穩(wěn)定，使用腸內營養(yǎng)。每一個案例均需要進行個 體化安全性以及臨床評估（證據(jù)質量低至很低）。O5-根據(jù)專家共識，我們建議，對于接受上消化道重大手術，腸內營養(yǎng)不可行的患 者，應該啟動腸外營養(yǎng)（只有估計治療需要持續(xù)7天以上）。術后不能立即考慮啟動腸外營養(yǎng)，而應該觀察 5-7天，除非患者為高營養(yǎng)風險患者。O6-根據(jù)專家共識，我們建議

22、術后進食時，患者在可疑耐受的情況下可疑進食固體 食物，同時第一次飲食不需要是清液。P慢性危重病P1-根據(jù)專家共識，我們建議慢性危重癥患者（機械通氣時間>6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進ICU>21天者）進行積極的高蛋白腸內營養(yǎng)治療。如果可行，可以 使用抗阻力運動項目。Q肥胖Q1-根據(jù)專家共識，我們建議，不能維持自主進食的肥胖危重癥患者在入住ICU的24-48h內開始腸內營養(yǎng)。Q2-根據(jù)專家共識，我們建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估，除了需要關注常規(guī)指標外，還需要關注反映代謝綜合癥的生物標志物，評估基礎疾病以及判斷炎癥水平。Q3-根據(jù)專家共識，我們建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估需要關注

23、可以導致肥胖相關的心血管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI>40，SIRS以及其他并存疾病。Q4-根據(jù)專家共識，我們建議肥胖危重癥患者使用高蛋白地熱卡營養(yǎng)，以保存無脂體重，加快脂肪動員同時減少營養(yǎng)過度導致的代謝并發(fā)癥。Q5-根據(jù)專家共識，我們建議，對于所有等級的肥胖患者，腸內營養(yǎng)的目標不要超 過通過間接熱量測量獲得的預計目標能量的65-70%。如果間接熱量測定法無法獲得，我們建議使用基于體重的計算公式，BMI 30-50的患者11-14kcal/kg （實際體重），BMI>50的患者22-25kcal/kg（理想體重）。我們建議蛋白質的攝入范圍

24、 是，BMI30-40的患者為2.0g/kg （理想體重），BMI>40的患者2.5g/kg （理想 體重）。Q6-根據(jù)專家共識，我們建議，如果可行，在成人肥胖ICU患者中使用低熱量腸內 營養(yǎng)配方，同時減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。盡管在肥胖患者中存在增強的 免疫反應，可能意味著在肥胖患者中是免疫調節(jié)配方是有益的，但是目前還缺乏相 應的結局數(shù)據(jù)，無法做出推薦。Q7-根據(jù)專家共識，我們建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測用于評估高血糖、高脂 血癥，的進展，高碳酸血癥，液體過負荷以及肝臟脂肪累積的進展。Q8-根據(jù)專家共識，我們建議接受過減重手術的肥胖ICU患者，在開始靜脈輸注含 糖液體或者開始營養(yǎng)治療前，需要補充硫胺素。除此之外，對于也需要考慮對微量 營養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素 B12、脂溶性維生素（A/D/E/K ）、葉酸、微量元 素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評估和處理。R臨終患者R1-根據(jù)專家共識，我們建議對于救治無望或者處于生命終末期的患者，使用人工營養(yǎng)和補充水分不是必須的。提供人工營養(yǎng)和補充水分的決定需要基于最佳的證據(jù)， 最佳實踐，臨床經(jīng)驗以及判斷，以及與患者、患者家屬/其他授權人進行有效的溝通， 同時需要尊重患者的自主權與尊嚴。僅供個人用于學習、研究；不