有創(chuàng)呼吸機(jī)的模式及選擇式

1、 08-6-25 有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（1） 1775年：Hunter 用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。 1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)發(fā)展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。 1950S ：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長足的進(jìn)步。 1960S ：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中，人們設(shè)計(jì)出定容型呼吸機(jī)。 60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gr

2、egory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（2） 1970S： 陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。 1980S： 人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點(diǎn)，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。 1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實(shí)現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。 1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。流速、壓力、容量曲線（

3、1）簡單了解一下機(jī)械通氣的流速、壓力、容量曲線：（一）流速曲線：流速 0時間流速時間0 容量控制機(jī)械通氣（虛線代表理想波形，實(shí)際上呼吸機(jī)在氣體傳送過程中存在內(nèi)反應(yīng)時間，造成流速0峰值或峰值0過程需一定時間。）自主呼吸流速、壓力、容量曲線（2）（二）壓力曲線：壓力00壓力時間時間 機(jī)械控制（容控）通氣壓力0時間自主呼吸機(jī)械輔助通氣流速、壓力、容量曲線（3）（三）容量曲線：容量0時間自主呼吸上升支呈“S”型曲線；機(jī)械強(qiáng)制通氣上升支近似于直線。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（1） 呼吸機(jī)的應(yīng)用沒有絕對的禁忌癥,只有相對的禁忌癥,目前應(yīng)用較廣泛。 呼吸機(jī)的工作模式很多，分類方法也是多種多樣，下面結(jié)合我科擁

4、有的Pb700 Series呼吸機(jī)重點(diǎn)介紹一些常用通氣模式的特點(diǎn)及其選擇。Pb740有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（2）(一)根據(jù)吸氣觸發(fā)方式不同分為：（1）VIM(呼吸機(jī)啟動的強(qiáng)制通氣)CV(控制通氣)：吸氣動作由呼吸機(jī)觸發(fā)（時間觸發(fā)），其通氣參數(shù)決定于呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)值。包括VCV和PCV。但是VCV+PCV并不等于CV,因?yàn)閂CV和PCV也可以由病人觸發(fā),即包擴(kuò)輔助通氣的部分。 主要適應(yīng)癥: A、各種原因所致呼吸完全停止或極其微弱者； B、嚴(yán)重呼吸肌疲勞； C、呼吸頻率過快或嚴(yán)重人機(jī)對抗使用鎮(zhèn)靜劑后； D、需對患者進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測或?qū)嵤┨厥馔狻?有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（3） CV(控制通氣

5、)優(yōu)點(diǎn)： A、通氣效果可靠； B、最大限度的緩解呼吸肌疲勞、降低氧耗； C、可進(jìn)行呼吸力學(xué)監(jiān)測。 缺點(diǎn)： A、易發(fā)生人機(jī)對抗； B、若參數(shù)設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或通氣不足； C、長時間應(yīng)用易引起呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（4）（2）PIM（病人觸發(fā)的機(jī)械通氣） AV（輔助通氣）：吸氣動作由病人觸發(fā)（流速/壓力觸發(fā)），即呼吸頻率由病人決定，其他通氣參數(shù)由呼吸機(jī)決定。 主要適應(yīng)癥： A、有自主呼吸但通氣不足者； B、撤機(jī)前過渡。 優(yōu)點(diǎn)： A、人機(jī)同步，可減少機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響； B、有利于撤機(jī)； C、其他優(yōu)點(diǎn)與CV類似。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（5） AV（輔助

6、通氣） 缺點(diǎn)： A、觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高，呼吸頻率過快，可導(dǎo)致過度通氣；過低，患者吸氣消耗的呼吸功增加，有時會出現(xiàn)通氣不足甚至窒息； B、分鐘通氣量受自主呼吸頻率影響，難以把握； C、單獨(dú)應(yīng)用不夠安全。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（6） Spont (自主呼吸）：吸氣動作由病人觸發(fā)，呼吸參數(shù)完全由病人自身情況決定。很少單獨(dú)應(yīng)用，常與其他呼吸模式（如IMV/SIMV、PSV、CPAP等）合用。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（7）（3）OIM（手控通氣）：吸氣動作由操作者手動觸發(fā)，吸氣波形由呼吸機(jī)決定?？伸`活使用，常用于氣道護(hù)理前后。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（8）（4）復(fù)合通氣模式 目前臨床上使用的有創(chuàng)

7、正壓呼吸模式大多數(shù)是復(fù)合通氣模式，如： A/C、 IMV、 SIMV等。 A/C：是將CV和AV特點(diǎn)結(jié)合起來。簡單地說，當(dāng)自主呼吸頻率超過預(yù)設(shè)頻率時為AV，低于預(yù)設(shè)頻率時為CV，具體CV和AV間如何轉(zhuǎn)換不同類型呼吸機(jī)的設(shè)置可能會不同。 適用于各種原因引起的呼吸衰竭，兼顧C(jī)V和AV模式的優(yōu)點(diǎn)，又減少了二者的缺點(diǎn)。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（9） IMV（間歇性指令通氣） 病人能自主呼吸，同時得到一些IMV頻率下的預(yù)置潮氣量（VCV）/壓力（PCV）的機(jī)械通氣支持。實(shí)際上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpont SpontIPPVSpontIPPV時間壓力IMV頻率=6次/分

8、有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（10） SIMV（同步間歇性指令通氣） 與IMV類似，區(qū)別在于IPPV部分多數(shù)是由病人觸發(fā)，實(shí)際上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb壓力時間0或CPAP/PEEPPIMSpont SpontVIMSpontTm(強(qiáng)制通氣時間）內(nèi)出現(xiàn)PIM，則在PIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts(自主呼吸時間），直至Tb(呼吸周期）結(jié)束。若Tm內(nèi)無PIM，則在Tm結(jié)束時給一次VIM，VIM結(jié)束時自動轉(zhuǎn)為Ts，直至Tb 結(jié)束。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（11）IMV和SIMV適應(yīng)癥：適用范圍廣，多用于患者有自主呼吸但通氣不足的 情況，常用于脫機(jī)前過渡。優(yōu)點(diǎn)：A、降低平均氣

9、道壓，氣壓傷減少； B、保證適量通氣，避免通氣過度和不足； C、有利于呼吸肌鍛煉，避免呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依 賴； D、V/Q更適當(dāng)； E、易與其他模式相結(jié)合，提高療效； F、患者舒適度增加，SIMV更明顯。缺點(diǎn)：A、分鐘通氣量不固定，設(shè)置不當(dāng)會出現(xiàn)過度通氣或不 足； B、自主呼吸必須通過管道，阻力、無效腔增加。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（12）（二）根據(jù)預(yù)設(shè)參數(shù)不同分類： （1）容量預(yù)設(shè)模式： 包括VCV、MMV等，這里只介紹VCV。 VCV（容量控制通氣）：是時間啟動、容量限定的通氣模式，吸氣時呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，將預(yù)設(shè)容量氣體按流速方波或遞減波形送入肺內(nèi)；呼氣時肺內(nèi)氣體依靠胸肺的彈性回縮排出。

10、 流速時間流速時間方波遞減波s1s2s1s2S1為預(yù)設(shè)潮氣量， S1=S2有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（13）VCV（容量控制通氣）適應(yīng)癥： 基本同CV模式，目前應(yīng)用非常廣泛，適用于各種類型的呼吸衰竭。主要優(yōu)點(diǎn)： 潮氣量恒定，通氣效果可靠。主要缺點(diǎn)： 氣道壓力還決定于胸廓、肺的順應(yīng)性，壓力不 恒定，易出現(xiàn)氣壓傷。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（14）（2）壓力預(yù)設(shè)模式： 近年來發(fā)展較快,模式多,包括PCV、PSV、PLV、PAV、PRV等，重點(diǎn)介紹PCV和PSV。 PCV（壓力控制模式）：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)氣道壓力和吸氣時間，吸氣開始后氣道壓力迅速上升到機(jī)械預(yù)設(shè)峰壓，這時流速自動減慢但氣道壓仍維持在預(yù)設(shè)壓

11、力水平，直至到達(dá)預(yù)設(shè)吸氣時間。 壓力流速時間預(yù)設(shè)壓吸氣呼氣有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（15）PCV（壓力控制模式）適應(yīng)癥： A、新生兒、嬰幼兒呼吸衰竭； B、ARDS； C、支氣管哮喘、COPD合并呼吸衰竭； D、氣胸合并呼吸衰竭。主要優(yōu)點(diǎn)： A、氣道壓預(yù)先設(shè)定，防止氣壓傷； B、有利于氣體在肺內(nèi)再分布，改善氧合。缺點(diǎn)： A、壓力設(shè)置不當(dāng)可引起通氣不足或過度，通氣不足多見； B、通氣量受胸廓、肺順應(yīng)性影響，需監(jiān)測潮氣量。 有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（16） PSV（壓力支持通氣模式）：以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降

12、到峰值的25%時壓力支持停止。壓力支持水平PEEP觸發(fā)水平025%峰流速與PCV比：PSV吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定壓力流速有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（17）PSV（壓力支持通氣模式）適應(yīng)癥： A、各種急、慢性呼吸衰竭； B、脫機(jī)前準(zhǔn)備； C、人機(jī)對抗時。優(yōu)點(diǎn)： A、減少呼吸作功，減少氧耗； B、人機(jī)對抗少； C、減少了氣壓傷的發(fā)生，對循環(huán)影響?。?D、不易出現(xiàn)呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)依賴。缺點(diǎn)： A、潮氣量不穩(wěn)定； B、無自主呼吸或呼吸中樞驅(qū)動受抑制時不能單獨(dú)使用。有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（18）（三）附加通氣模式： （1）PEEP（呼氣末正壓通氣）：在控制或輔助通氣時，利用特定裝置

13、，使呼氣末氣道壓力不降到0，從而使整個呼吸過程中氣道保持正壓。 （2）CPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）：在自主呼吸過程中，給予一定的正壓氣體，維持氣道壓在預(yù)設(shè)的CPAP水平上變化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0時間壓力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（19） PEEP和CPAP比較：PEEPCPAP控制/輔助通氣時應(yīng)用自主呼吸時應(yīng)用利用閥門產(chǎn)生呼氣末正壓吸氣和呼氣時均給予正壓氣流產(chǎn)生持續(xù)正壓靜態(tài)正壓動態(tài)正壓FRC（功能殘氣量）增加相對較少FRC（功能殘氣量）增加相對較多對血流動力學(xué)影響大對血流動力學(xué)影響小有創(chuàng)正壓呼吸模式分類及選擇（20）PEEP/CPAP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥： 兩者相似，適用于