深靜脈穿刺置管

1、深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)定位定位p 胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點p 約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)p 針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭體位p 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)p 肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15 右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導管 消毒、鋪巾消毒、鋪巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟穿刺步驟穿刺置管穿刺置管 a.a.穿刺路徑，保持負壓穿刺路徑，保持負壓 b.b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗

2、紅進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色色，壓力不高壓力不高 c.c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不不能用力外拔能用力外拔 d.d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度 e.e.沿導絲沿導絲置導管置導管置管深度置管深度 a.a.男男1313- -1515cmcm，女女1212- -1414cmcm， 小兒小兒5 5- -8 8cmcm b. b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果 c. c.胸像確認管的位置胸像確認管的位置 主動脈弓水平主動脈弓水平封管封管回抽血順暢，先以回抽血順暢，先以NS 5-10mlNS 5-

3、10ml脈沖式脈沖式推入，再以肝素鹽水推入，再以肝素鹽水1-2ml1-2ml推入推入固定固定縫線 ，敷貼并發(fā)癥- 誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發(fā)癥并發(fā)癥- - 氣胸氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5-5%表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理：處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥并發(fā)癥-

4、- 氣栓氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71-93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：診斷： a. 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷 避免空氣進入避免空氣進入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾處理處理 a.a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣 b.b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.c.急診行體外循環(huán)急診行體外循環(huán)并發(fā)癥并發(fā)癥- - 導管相關(guān)血流感染導管相關(guān)血流感

5、染 明確的導管相關(guān)性血行性感染: 導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物 可能的導管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養(yǎng)陽性導管血培養(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時預防預防 手部清潔 插管時最嚴格的隔離措施 洗必泰皮膚消毒 選擇適當?shù)牟骞懿课?每日評估留置導管的必要性鎖骨下靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路鎖骨下徑路 鎖骨上徑路鎖骨上徑路 穿刺方法穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨下徑路體位體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：穿刺點定位

6、：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cmv2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到v右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹v訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨 股靜脈穿刺置管操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥及防治中心靜脈穿刺置管的并發(fā)癥并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3

7、.1NANA血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34誤穿動脈（% %）3 30.50.56.256.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）中心靜脈置管術(shù)前評估 煩躁不安、不能合作的患者，頸內(nèi)靜煩躁不安、不能合作的患者，頸內(nèi)靜脈穿刺困難增加，尤其高位穿刺更困脈穿刺困難增加，尤其高位穿刺更困難，以難，以 鎖骨下靜脈穿刺為首選。鎖骨下靜脈穿刺為首選。 肥胖、短頸的患者頸內(nèi)靜脈穿刺難度肥胖、短頸的患者頸內(nèi)靜

8、脈穿刺難度大，穿刺時機械性損傷風險也增加，大，穿刺時機械性損傷風險也增加，可考慮其他靜脈途徑或采用超聲引導可考慮其他靜脈途徑或采用超聲引導下穿刺置管。下穿刺置管。中心靜脈置管術(shù)前評估 頸部腫物大手術(shù)及放射治療后患者，因局頸部腫物大手術(shù)及放射治療后患者，因局部解剖關(guān)系變異，靜脈定位不準確，容易部解剖關(guān)系變異，靜脈定位不準確，容易損傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜行頸內(nèi)靜損傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。脈穿刺置管。 肥胖、胸部明顯隆起伴嚴重肺氣腫和呼吸肥胖、胸部明顯隆起伴嚴重肺氣腫和呼吸急促患者，鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺時，急促患者，鎖骨下進路鎖骨下靜脈穿刺時，誤穿鎖骨下動脈或胸膜頂?shù)膸?/p>

9、率增加，可誤穿鎖骨下動脈或胸膜頂?shù)膸茁试黾?，可考慮其他進路或采用超聲引導下穿刺置管。考慮其他進路或采用超聲引導下穿刺置管。中心靜脈置管術(shù)前評估 正在進行抗凝治療者，應評估風險正在進行抗凝治療者，應評估風險- -效效益。血小板小于益。血小板小于3030* *109/l109/l或纖溶酶原或纖溶酶原濃度小于濃度小于1.2g/l1.2g/l者，不宜選擇鎖骨下者，不宜選擇鎖骨下靜脈或低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管，必要靜脈或低位頸內(nèi)靜脈穿刺置管，必要時可選擇上肢遠端靜脈或高位頸內(nèi)靜時可選擇上肢遠端靜脈或高位頸內(nèi)靜脈，一旦出血，須進行有效控制。即脈，一旦出血，須進行有效控制。即將行溶栓治療者，也應慎重考慮。將行溶栓治療者，也應慎重考慮。 鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，慎用鎖骨鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，慎用鎖骨下靜脈穿刺置管，一般不宜選擇此進下靜脈穿刺置管，一般不宜選擇此進路。路。中心靜脈置管術(shù)前評估