中心靜脈通路導(dǎo)管相關(guān)感染和血栓

1、中心靜脈通路導(dǎo)管相關(guān)感染和血栓ESMO 指南委員會(huì)在 Annals of Oncology 上發(fā)布了癌癥患者中心靜脈通路建立的臨床實(shí)踐指南，包括經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICCs）、隧道式中心靜脈導(dǎo)管和完全植入式設(shè)備。由于制定本指南的證據(jù)大多來源于不同疾病患者的中心靜脈置管（CVCs）實(shí)踐，因而某些建議可能對(duì)癌癥患者缺乏特異性。ESMO 臨床實(shí)踐指南分為中心靜脈通路的建立、急性并發(fā)癥及其處理、導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓的診斷治療和預(yù)防幾個(gè)方面。本部分主要介紹導(dǎo)管相關(guān)感染及血栓的診斷治療和預(yù)防。導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷、治療和預(yù)防1. 導(dǎo)管相關(guān)感染診斷（1）抗菌素治

2、療前應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng) I，A（2）若懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)采集來自導(dǎo)管和外周靜脈的血液（等體積）進(jìn)行配對(duì)血培養(yǎng) II，A（3）若無法獲得外周靜脈血，則應(yīng)在不同時(shí)間點(diǎn)從兩個(gè)不同的導(dǎo)管腔采血 III，B（4）沒有證據(jù)支持采集所有導(dǎo)管腔的血液 III，C（5）采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精（10.5%）進(jìn)行皮膚消毒 I，A（6）保證充足的時(shí)間使皮膚干燥以避免血液污染 I，A（7）若導(dǎo)管出口部位有滲出物，應(yīng)行拭子培養(yǎng)及革蘭氏染色 III，B2. 導(dǎo)管相關(guān)感染治療（1）治療決策應(yīng)綜合考慮患者疾病狀態(tài)、并存病、導(dǎo)管類型、出口部位感染還是導(dǎo)管相關(guān)血流感染、既往抗生素暴露情況、骨髓移植嚴(yán)重性和隧道或輸液港感染

3、征象（2）若懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，建議血培養(yǎng)結(jié)果出來之前使用萬古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 II，A（3）中毒性腎損害風(fēng)險(xiǎn)高或 MRSA 菌株流行時(shí)可用達(dá)托霉素，使用萬古霉素的最小抑菌濃度 2 g/mlII，A（4）不建議經(jīng)驗(yàn)性使用利奈唑胺 I，A（5）若癥狀驗(yàn)證，建議經(jīng)驗(yàn)性使用抗革蘭氏陰性桿菌抗生素（四代頭孢、碳青霉烯或- 內(nèi)酰胺酶±氨基糖苷類）II，A（6）抗生素選擇應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 II，A（7）經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)考慮耐藥風(fēng)險(xiǎn) II，A，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療。（8）危重病人念珠菌血癥若出現(xiàn)以下情況：血液惡性腫瘤、新近骨髓移植或器官移植、股靜脈導(dǎo)管、多部位念珠菌定植或長(zhǎng)

4、期使用廣譜抗生素，建議采用棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 III，A（9）若患者病情穩(wěn)定，既往 3 個(gè)月未使用過唑類且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植風(fēng)險(xiǎn)低，可使用氟康唑 III，A移除 CVC 指征嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，心內(nèi)膜炎，隧道感染，輸液港膿腫，48-72 小時(shí)處理后血流感染仍然持續(xù)或者感染金黃色葡萄球菌、真菌或分支桿菌 II，A抗生素栓療法若嘗試維持導(dǎo)管，建議應(yīng)用抗生素栓療法輔助全身治療 II，B。抗生素栓療法用于預(yù)防和治療 CVC 感染。用于治療時(shí)不應(yīng)存在出口位點(diǎn)或隧道感染II，B。建議治療時(shí)間 7-14 周III，B。理想停留時(shí)間應(yīng) 12 小時(shí)（最少

5、8 小時(shí) / 天）III，C 且不超過 48 小時(shí)。治療持續(xù)時(shí)間大多數(shù)病例在出現(xiàn)感染征象后治療 10-14 天 II，B。導(dǎo)管移除 72 小時(shí)后培養(yǎng)陽性或者出現(xiàn)并發(fā)癥（如心內(nèi)膜炎或化膿性血栓性靜脈炎），建議治療 4-6 周 金黃色葡萄球菌感染II，A；其它感染III，C，若出現(xiàn)骨髓炎應(yīng)治療 6-8 周 II，A。不同類型細(xì)菌感染1. 凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)陽性大于 1 次，且樣品來源于導(dǎo)管或外周靜脈 II，A。若無并發(fā)癥，應(yīng)采用全身抗生素治療 10-14 天聯(lián)合抗生素栓療法以嘗試維持導(dǎo)管 III，B2. 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌感染應(yīng)移除導(dǎo)管并行全身抗生素治療 II，B，治療應(yīng)持續(xù)至少

6、14 天，若導(dǎo)管移除后出現(xiàn)血源性并發(fā)癥或持續(xù)菌血癥應(yīng)治療 4-6 周 III，B。由于心內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)高（25-32%），除非導(dǎo)管移除 72 小時(shí)后培養(yǎng)和臨床評(píng)估陰性，否則應(yīng)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。發(fā)生菌血癥后 5-7 天應(yīng)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 III，B。若使用抗生素栓療法，應(yīng)聯(lián)合全身治療維持至少 4 周 II，B3. 腸球菌腸球菌感染可維持導(dǎo)管并行全身抗生素治療 II，B。抗生素首選氨芐西林，若耐藥應(yīng)使用萬古霉素 III，A。利奈唑胺或達(dá)托霉素建議作為三線治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用 II，B。糞腸球菌感染發(fā)生心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)較屎腸球菌高，但僅在臨床出現(xiàn)心內(nèi)膜炎癥狀時(shí)才能進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查 III

7、，B4. 革蘭氏陰性桿菌建議全身抗菌素治療 II，A。若嘗試維持導(dǎo)管應(yīng)采用抗生素栓療法 III，C。新近感染多重耐藥革蘭氏陰性菌應(yīng)采用多聯(lián)抗生素治療 II，A5. 念珠菌真菌感染時(shí)應(yīng)移除 CVCIII，A 并開始抗真菌治療 II，A導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1. 主要策略：（1）培訓(xùn)插入及護(hù)理導(dǎo)管的醫(yī)療人員 I，A（2）CVC 插入過程中采用最大無菌屏障防護(hù) I，A（3）使用 >0.5% 的洗必泰皮膚消毒劑和酒精消毒 I，A（4）避免常規(guī)置換 CVCI，A（5）若感染率持續(xù)不降，除嚴(yán)格執(zhí)行其它策略，還應(yīng)使用抗菌預(yù)處理的短期 CVC 和洗必泰預(yù)處理的海綿敷料 I，A（6）記錄和報(bào)告各項(xiàng)要求執(zhí)行情況

8、，作為質(zhì)量控制和改進(jìn)的參考 I，A（7）利用中性壓力機(jī)械閥接頭預(yù)防感染 III，C（8）沒有證據(jù)支持使用抗生素涂層的導(dǎo)管 II，B，盡管血流感染陽性率高的情況下使用有益導(dǎo)管相關(guān)血栓的診斷、治療和預(yù)防1. 導(dǎo)管相關(guān)血栓診斷（1）懷疑血栓形成應(yīng)行多普勒超聲 III，A（敏感性 56-100%；特異性 94-100%）（2）若普通超聲發(fā)現(xiàn)可疑血栓或栓塞，應(yīng)行靜脈造影或其它影像學(xué)檢查（MRT，CT，增強(qiáng) MRT 或增強(qiáng) CT）III，A2. 導(dǎo)管相關(guān)血栓治療（1）抗凝治療首選低分子量肝素，相比維生素 K 拮抗劑，其預(yù)防血栓效果更好且出血風(fēng)險(xiǎn)降低 II，A（2）導(dǎo)管正常工作期間，若無并發(fā)癥或嚴(yán)重 / 急性進(jìn)展性癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)維持抗凝治療 III，C（3）CVC 不再必需或失去功能，或者存在深靜脈血栓、敗血癥以及不宜長(zhǎng)期抗凝的情況，建議短期（3-5 天）后移除導(dǎo)管 I，A（4）單獨(dú)使用低分子量肝素或其后使用華法林應(yīng)維持至少 3-6 個(gè)月 I，C（5）建議導(dǎo)管到位前使用預(yù)防劑量的抗凝治療 I，C（6）溶栓治療（尿激酶、鏈激酶和阿替普酶）會(huì)增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，不建議作為一線治療 I，B3. 導(dǎo)管相關(guān)血栓預(yù)防（1）腫瘤患者血栓預(yù)防證據(jù)不足，應(yīng)綜合考慮抗凝治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)與收益對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化處理（2）不建議預(yù)防使用溶栓劑 I，A（3）建議用 0.