術(shù)中各種危象的預(yù)防與處理

1、術(shù)中幾種危象的診斷及處理原則金葉媛01 / 高血壓危象02 / 低血糖03 / 甲狀腺危象04 / 腎上腺素皮質(zhì)危象目錄CONTENTS05 / 垂體危象高血壓危象1 1PART ONEAB因疲勞、寒冷、緊張、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血供而產(chǎn)生危急癥狀，危象發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等，并伴有動(dòng)脈痙攣（椎基動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等）而出現(xiàn)靶器官缺血癥狀。高血壓危象由于過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多而引起腦水腫，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全

2、身抽搐高血壓腦病高血壓急癥概念短時(shí)間內(nèi)血壓重度升高，DBP130mmhg,或/和SBP200mmhg，伴有重要器官如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙和不可逆的損害治療原則 迅速降低血壓 控制性降壓，24h內(nèi)血壓降低 2 0 % - 2 5 % ， 不 低 于160/100mmhg可發(fā)生的患者可以是高血壓危象、腦病，也可以腦出血、腦梗死、急性左心衰、心絞痛、主動(dòng)脈夾層和急慢性腎衰治療原則 選擇合理的降壓藥，首選硝普鈉，硝酸甘油，尼卡地平和地爾硫卓也是比較理想的 避免使用的藥物：利血平高血壓急癥高血壓急癥低血糖危象2 2PART TWO一般手術(shù)中血糖應(yīng)該維持在6.7-8.3mmol/L，由于大腦依賴

3、葡萄糖供應(yīng)能量，因此避免低血糖的發(fā)生是糖尿病患者術(shù)中麻醉處理的重要原則010302I型糖尿病患者可能需要每小時(shí)監(jiān)測一次血糖，對于大多數(shù)II型糖尿病患者來說，23小時(shí)監(jiān)測一次血糖即可。不同的糖尿病患者產(chǎn)生內(nèi)源性胰島素的能力差異很大，因此監(jiān)測血糖水平并正確評價(jià)不同患者之間的變異性是很有必要的。術(shù)中血糖管理空腹血糖水平2.8mmol/LA.交感神經(jīng)興奮癥狀B.中樞神經(jīng)癥狀-最敏感C.低血糖發(fā)作的警覺癥狀不敏感煩躁不安，面色蒼白，大汗淋漓，心動(dòng)過速，血壓升高，伴冠心病者常因低血糖發(fā)作而誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死最初僅表現(xiàn)為心智精神輕度受損繼之出現(xiàn)大腦皮層受抑制癥狀隨后皮質(zhì)下中樞及腦干相繼受累累及延髓呼吸循

4、環(huán)功能障礙 發(fā)反復(fù)發(fā)作低血糖可減少低血糖發(fā)作的警覺癥狀，促發(fā)無察覺性低血糖 低血糖昏迷分泌物及異物誤入氣管窒息或肺部感染，甚至ARDS低血糖危象低血糖發(fā)作時(shí)的處理原則積極尋找病因及時(shí)停藥或調(diào)整用藥品種和劑量，特別是胰島素和半衰期較長的口服降糖藥的用量迅速補(bǔ)充葡萄糖恢復(fù)正常血糖水平，維持重要臟器功能是決定預(yù)后的關(guān)鍵。低血糖發(fā)作時(shí)立即攝入含糖量較高的食物：糖果、餅干、果汁；嚴(yán)重時(shí)及時(shí)靜脈注射50%葡萄糖4060ml迅速升高血糖甲狀腺危象3 3PART THTEE 甲亢嚴(yán)重并發(fā)癥 甲狀腺素過量釋放引起的爆發(fā)性腎上腺能興奮現(xiàn)象特點(diǎn)與循環(huán)中甲狀腺激素水平增高有關(guān)多發(fā)生于術(shù)前較重的甲亢未治療或者治療不充分

5、。感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激誘因主要靠臨床表現(xiàn)，病死率20%診斷及預(yù)后甲狀腺危象原因臨床表現(xiàn) 高熱（39度）； 脈快（心率140次/分）； 神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂（煩躁、焦慮不安、譫妄；大汗惡心、嘔吐、腹瀉） 可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡。處理1. 腎上腺素能阻滯劑降低周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)：利血平、胍乙啶、普萘洛爾2. 碘劑降低血中甲狀腺素水平3. 氫化可的松拮抗過多甲狀腺素的反應(yīng)4. 鎮(zhèn)靜劑5. 降溫6. 靜脈輸入大量葡萄糖溶液補(bǔ)充能量7. 吸氧：減輕組織缺氧8. 洋地黃制劑心衰者甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)及處理腎上腺皮質(zhì)危象4 4PART FOUR0103050204腎上腺

6、皮質(zhì)功能低下者如遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)刺激和嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退癥加重長期使用皮質(zhì)激素治療突然停藥腺瘤自主分泌抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸健康側(cè)腎上腺皮質(zhì)功能 手術(shù)切除占位側(cè)腎上腺未及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素手術(shù)切除雙側(cè)腎上腺而未及時(shí)補(bǔ)充皮質(zhì)激素急性腎上腺皮質(zhì)破壞（如急性出血、壞死、血栓形成）導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能急性衰竭腎上腺皮質(zhì)危象一應(yīng)用二二三七六五四臨床表現(xiàn)發(fā)熱，體溫可達(dá)40度以上體位性低血壓甚至休克嚴(yán)重乏力心動(dòng)過速、四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫萎靡淡漠、嗜睡或煩躁不安和譫妄驚厥低鈉血癥和高鉀血癥常伴有惡心嘔吐、嚴(yán)重脫水、昏迷，甚至死亡腎上腺皮質(zhì)危象麻醉期間用藥尤應(yīng)小心，藥物應(yīng)從小劑量開始，因該類

7、患者的心肌極易受抑制補(bǔ)充應(yīng)根據(jù)脫水程度、患者年齡和心臟水平，第一個(gè)24h內(nèi)可靜脈補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水20003000ml擇期手術(shù)患者的用藥方案術(shù)前靜注氫化可的松25mg術(shù)中氫化可的松100mg術(shù)后第一個(gè)24h:50mg/8h,第二個(gè)24h:25mg/8h氫化可的松或者琥珀酸可的松100mg iv隨后24小時(shí)內(nèi)每6h注射50100mg圍術(shù)期增加糖皮質(zhì)激素用量補(bǔ)充皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)危象處理支持療法和去除病因糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂垂體危象5 5PART FIVE概念垂體功能減退性危象簡稱垂體危象誘因在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥。腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心梗、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥等均可誘發(fā)垂體危象臨床分型1. 高熱型（40C）2. 低溫型（30C）3. 低血糖型4. 低血壓、循環(huán)虛脫型5. 水中毒型6. 混合型臨床癥狀各類型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，諸如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、甚至不清、瞻妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)垂體危象首先解除急性腎上腺功能減退危象禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥禁用藥物a. 有循環(huán)衰竭者按休克原則治療b. 有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療c. 有水中毒者應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼松或氫化可的松