腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)ppt課件

1、重癥患者的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)ICU醫(yī)師的兩難選擇醫(yī)師的兩難選擇1；.內(nèi)容提要基本概念重癥患者營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療的抉擇未來發(fā)展趨勢(shì)及最新的研究進(jìn)展2；. 減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗；減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良；預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)(細(xì)胞、組織、器官細(xì)胞、組織、器官) 。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持目的營養(yǎng)支持目的3；.腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)臨床營養(yǎng)4；.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑* 蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（適合有消化功能者）、肽類、氨基酸。* 糖類的組成：

2、單糖、雙糖、多糖（糊精和淀粉，適合DM者）。* 脂肪的組成：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。* 維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA標(biāo)準(zhǔn)。5；.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與自配營養(yǎng)劑比較：p 配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。p 低滲透壓，可不含乳糖。(國人60%乳糖不耐受)p 粘稠度低，不易堵管。p 調(diào)制簡(jiǎn)單，不易污染。p 避免調(diào)制上出現(xiàn)差錯(cuò)p 減少護(hù)理者的操作時(shí)間6；.腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑：鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。腸內(nèi)營養(yǎng)途腸內(nèi)營養(yǎng)途徑徑誤吸危誤吸危險(xiǎn)險(xiǎn)有有無無鼻 空 腸 管鼻 空 腸 管或或鼻 十 二 指鼻 十 二 指腸管腸管鼻胃管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)

3、鏡下經(jīng)皮內(nèi)鏡下空 腸 置 管空 腸 置 管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口胃造口（PEG）時(shí)間長于時(shí)間長于6周周7；.腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)輸注途徑（中心靜脈、外周）腸外營養(yǎng)配方腸外營養(yǎng)并發(fā)癥8；. 營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類3. 各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。9；. 腸外營養(yǎng)支持基本配方能量能量 允許性低熱卡允許性低熱卡 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d葡萄糖（葡萄糖（5050） 2-4 g/kg/d 2-4 g/kg/d脂肪（脂肪（5050） 1-1.5 g/kg/d 1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.2-0.25 g/kg/d 0.2-0.2

4、5 g/kg/d氨基酸氨基酸 1.2-1.5 g/kg/d 1.2-1.5 g/kg/d 電電 解解 質(zhì)質(zhì)鈉鈉 80-100 mmol 80-100 mmol鉀鉀 60-150 mmol 60-150 mmol鎂鎂 8-12 mmol 8-12 mmol鈣鈣 5-10 mmol 5-10 mmol氯氯 80-100 mmol 80-100 mmol磷磷 10-30 mmol 10-30 mmol維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素

5、及硒的補(bǔ)充量。 10；.腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(TPN)(TPN)并發(fā)癥分類并發(fā)癥分類置管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥臟器并發(fā)癥其他 11；.與置管有關(guān)的并發(fā)癥與置管有關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導(dǎo)管栓子形成導(dǎo)管頭端異位大血管心臟穿透靜脈炎,血栓形成和栓塞氣胸，血胸，血?dú)庑兀v隔血腫穿刺部位的副損傷心律失常12；.感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥局部感染容易發(fā)現(xiàn)，處理簡(jiǎn)單全身感染比較嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)處理13；.代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖： 高血糖高糖高滲性非酮癥性昏迷 低血糖氨基酸： 血漿AA譜不平衡 高氨血癥脂肪： EFAD 肉毒堿缺乏 脂肪超載電解質(zhì)：低鉀、磷、鎂血癥等微量元素：缺乏維生素：缺乏14；.臟器并發(fā)癥臟器并發(fā)癥 一

6、類主要以器官系統(tǒng)功能損害為特征的并發(fā)癥淤膽和肝膽功能異常腸萎縮和腸道屏障功能障礙（腸源性細(xì)菌易位）代謝性骨病免疫系統(tǒng)功能抑制 15；.代謝性骨病代謝性骨病 偶見于3個(gè)月以上TPN病人，表現(xiàn)為骨軟化，肌病，骨病，嚴(yán)重者可致病理性骨折16；.再灌食綜合癥再灌食綜合癥（Refeeding Syndrom） 指在TPN或TEN時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動(dòng)，特別是與磷的移動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。17；.原因原因低磷血癥水鈉儲(chǔ)留鉀鎂等其他電解質(zhì)缺乏缺乏維生素，特別是硫胺素與糖及高容量TPN有關(guān)：高滲脫水、高鈉血癥、腎前性氮質(zhì)血癥“管飼綜合癥”18；.重癥患者營養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀1

7、9；.地球人都知道的.If the gut function use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果腸道功能,使用腸道!如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng),危重病人將可以得救。20；.21；.ZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263MalnutritionNutritional risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIR

8、esp.NephroNeuro.General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%15%中國中國 11個(gè)大城市醫(yī)院個(gè)大城市醫(yī)院 5303住院患者住院患者 的營養(yǎng)狀況調(diào)查的營養(yǎng)狀況調(diào)查我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率22；.重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高43% - 88% 的ICU患者有營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良與預(yù)后明顯相關(guān)Giner et al, 1996; Barr et al, 200423；.腸內(nèi)耐受差 重癥患者營養(yǎng)不良的主要原因之一24；.Early EN in China72小時(shí)內(nèi)僅30%左右能開始腸內(nèi)營養(yǎng)TENTENTEN0%0%20%20%40%40%60%60%80

9、%80%100%100%2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)TENTENPN+ENPN+ENTPNTPN無無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN25；.單純腸內(nèi)營養(yǎng)提供熱卡無法達(dá)到目標(biāo)量（3天內(nèi)30-90%，3-7天 60-90%）ICU days26；.Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502509熱卡的不足導(dǎo)致感染的增加27；.熱卡的不足導(dǎo)致死亡的增加28；.Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005) 累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生29

10、；.重癥患者營養(yǎng)支持現(xiàn)狀重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性差早期腸內(nèi)營養(yǎng)開始晚，熱卡不足累積能量供給不足，并發(fā)癥多30；.重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)治療的指南及抉擇31；.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 n 推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。n 推薦意見：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。n 推薦意見：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。

11、32；.n 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途徑。n 主要指征 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。n對(duì)于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時(shí)有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。薈萃分析表明：早期PN支持（入ICU或創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)）與延遲的EN相比，前者感染性并發(fā)癥明顯降低。腸外營養(yǎng)支持是合并有腸功能障礙病人治療的重要組成部分。n 胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸

12、內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partial parenteral nutrition, PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。n 一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見33；.爭(zhēng)議腸外營養(yǎng)指征腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合的觀點(diǎn)34；.Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.5 全文發(fā)布 35；

13、.推 薦 意 見關(guān)于營養(yǎng)評(píng)估關(guān)于營養(yǎng)評(píng)估 12如何進(jìn)行如何進(jìn)行EN3不同患者的營養(yǎng)支持要求4開始腸道喂養(yǎng)開始腸道喂養(yǎng)36；.傳傳統(tǒng)統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)估（E 級(jí))白蛋白前白蛋白人體測(cè)量學(xué)體重減輕入院前營養(yǎng)攝入情況合并癥 及 胃腸道功能現(xiàn)現(xiàn)在在疾病嚴(yán)重程度不適用于危重病開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對(duì)以上項(xiàng)目評(píng)估37；.開始腸道喂養(yǎng)2006年ESPEN指南中提出： 所有3天以上不能經(jīng)口攝食的病人，均應(yīng)接受腸內(nèi)營養(yǎng)，而且應(yīng)及早開始 2009指南推薦： 腸道喂養(yǎng)應(yīng)在入室2448hrs開始(C)，并強(qiáng)調(diào)逐漸增加喂養(yǎng)量，爭(zhēng)取在48-72h 達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)(E) 后者也許是我們應(yīng)該注意的，時(shí)機(jī)和充分對(duì)于有效性均是重要的保障 38；.開

14、始腸道喂養(yǎng) 關(guān)于許多指南中常提及的 營養(yǎng)支持應(yīng)在 “血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后開始”的概念，2009 指南似乎比其它闡述更為明確：視視“單獨(dú)使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇以維單獨(dú)使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇以維持細(xì)胞灌注的狀態(tài)持細(xì)胞灌注的狀態(tài)” 為不穩(wěn)定和不易開始任何形式的營養(yǎng)治療的狀態(tài)為不穩(wěn)定和不易開始任何形式的營養(yǎng)治療的狀態(tài)39；.EN耐受性和充分性的監(jiān)測(cè) 應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)患者對(duì) EN 的耐受性 (1)根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定 (2)應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（3）胃殘余量 500 mL時(shí)，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終

15、止 EN（4）在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時(shí)間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸 梗阻時(shí)間延長。禁食可能會(huì)加重腸梗阻。 鼓勵(lì)實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案，從而增加提供目標(biāo)熱卡的比例 對(duì)于腸內(nèi)管飼并發(fā)的腹瀉，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步尋找病因40；.EN耐受性和充分性的監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)對(duì)接受EN的患者評(píng)估誤吸的危險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施，研究顯示以下措施能夠降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)： （1）對(duì)于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高至30 - 45 （2）對(duì)于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注 給與EN （3）對(duì)于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C

16、級(jí)） （4）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級(jí)） 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)（C 級(jí)） 染成藍(lán)色的食物以及葡萄糖氧化酶試紙是用于檢測(cè)是否誤吸的標(biāo)記物， 不應(yīng)用于ICU（E 級(jí)） 41；.腸外營養(yǎng)指征n 對(duì)于既往健康且無營養(yǎng)不良表現(xiàn)的危重病患者，應(yīng)當(dāng)在住院7天后（仍無法進(jìn)行 EN）再開始進(jìn)行 PN（E 級(jí)）n 如果入院時(shí)存在營養(yǎng)不良且無法進(jìn)行 EN，則可以在入院且復(fù)蘇充分后盡快開始 PN（C 級(jí)）n 如果患者計(jì)劃接受上胃腸道大手術(shù)而無法使用 EN，則可在極特殊的情況下進(jìn)行 PN： u 如果患者存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5-7天開始PN，并持續(xù)到術(shù)后（B 級(jí)） u 術(shù)

17、后即刻不應(yīng)開始PN，而應(yīng)推遲5-7天（如果仍無法進(jìn)行EN）（B 級(jí)） u 療程 5-7天 的 PN 不能改善預(yù)后，而且可能增加風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅在預(yù)計(jì)療程 7天 時(shí)才應(yīng)當(dāng)開始 PN（B 級(jí)） Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.542；.43；.國內(nèi)專家意見RCT研究證明不能耐受足夠EN量的患者添加PN不能獲得改善預(yù)后效果，而且可能反會(huì)增加相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)。另有過度積極實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的研究顯示出增加VAP的發(fā)生率。但近期一項(xiàng)研究也顯示

18、，能量負(fù)平衡與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，累計(jì)能量負(fù)平衡達(dá)到10,000 kcal，感染與傷口延遲愈合機(jī)率明顯增加。以往有些研究在能量與營養(yǎng)供給上顯示出不一致的結(jié)果，有些研究重視能量供給量而忽略了充足的蛋白質(zhì)補(bǔ)充，有些注重營養(yǎng)供給卻忽略了血糖的控制等問題。因此，設(shè)計(jì)管理良好的臨床研究是非常重要的。一些專家意見仍認(rèn)為當(dāng)EN不能達(dá)到低水平（80%目標(biāo)）的能量與營養(yǎng)需要時(shí)，添加PN是應(yīng)該考慮的，特別是合成代謝期的重癥患者 不管如何，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是添加PN應(yīng)該是在充分嘗試有效的腸道喂養(yǎng)基礎(chǔ)上仍不能達(dá)到基本需要時(shí)再與考慮。如：嘗試增加EN供給量、配合促動(dòng)力藥物、采取小腸喂養(yǎng)等手段。對(duì)于近期不能實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)和恢復(fù)口服飲

19、食的重癥患 者，及時(shí)給與PN將減少體內(nèi)營養(yǎng)與蛋白質(zhì)的丟失，也將有助于減輕和縮短營養(yǎng)不良的程度和進(jìn)程，對(duì)此，較好質(zhì)量的臨床研究是需要的44；.腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)：提供部分營養(yǎng)：提供部分營養(yǎng) 刺激腸道相關(guān)免疫功能刺激腸道相關(guān)免疫功能 改善腹腔臟器灌注及功能改善腹腔臟器灌注及功能 維護(hù)腸道的機(jī)械、生物、化學(xué)、免疫屏障維護(hù)腸道的機(jī)械、生物、化學(xué)、免疫屏障 減少靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥減少靜脈營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥 抑制抑制SIRS 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)：腸道營養(yǎng)不足的補(bǔ)充：腸道營養(yǎng)不足的補(bǔ)充45；.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的結(jié)合如果患者需要使用PN，則應(yīng)采取步驟加強(qiáng)其療效（包括劑量，監(jiān)測(cè)及添加劑的選擇）（C

20、 級(jí)） 對(duì)于所有使用PN的ICU患者，PN的最終劑量應(yīng)當(dāng)滿足80%的需求（C 級(jí)）最終，隨著患者病情穩(wěn)定，可以逐漸增加PN劑量以達(dá)到目標(biāo)能量需求（E 級(jí)）對(duì)于肥胖患者 (BMI 30),PN劑量以及蛋白和熱卡攝入量應(yīng)符合EN推薦意見（D 級(jí)）Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,46；.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的結(jié)合n 患者入住ICU的第1周內(nèi)，如果無法實(shí)施EN而需要進(jìn)行PN，則應(yīng)當(dāng)使用不含大豆脂肪的腸外營養(yǎng)制劑（D 級(jí)）n 應(yīng)當(dāng)制定治療方案，以便在

21、營養(yǎng)支持治療時(shí)進(jìn)行相對(duì)嚴(yán)格的血糖控制（B 級(jí)）血糖目標(biāo)范圍110150 mg/dL可能較為適宜（E 級(jí)）n ICU內(nèi)應(yīng)用PN時(shí)，應(yīng)考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C 級(jí)）降低-6脂肪乳劑的比例和增加-3與-9脂肪酸的補(bǔ)充，控制輸注量與速度將有助于降低其不良影響Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37,47；.未來發(fā)展趨勢(shì)及最新的研究進(jìn)展48；.49；.2010年美國臨床營養(yǎng)周（2.8-2.12)2010年2月812日，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）

22、在拉斯維加斯召開了盛大的臨床營養(yǎng)周（Clinical Nutrition Week）。今年臨床營養(yǎng)周的主題為“推進(jìn)營養(yǎng)支持治療理論與實(shí)踐”（Advancing the science and practice of nutrition support therapy）， 50；.主要內(nèi)容腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究微量元素應(yīng)用研究營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)51；.腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究u PN過程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達(dá)到目標(biāo)血糖，但C

23、II組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件；u 將蛋白質(zhì)和脂肪的補(bǔ)充量由百分比改為按體重計(jì)算對(duì)兒科PN人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化，更加精確地提供推薦營養(yǎng)量。u PN在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用：Cheryl Sullivan等以337名造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者為研究對(duì)象，回顧性研究了HSCT患者應(yīng)用PN支持的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時(shí)間和ICU入住率，營養(yǎng)師處方PN實(shí)施后PN使用明顯減少。

24、52；.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究u EN在顱腦損傷患者中的應(yīng)用：Jane Gervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對(duì)象，回顧了EN的療效并評(píng)價(jià)了EN耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。u 特殊飲食的應(yīng)用：Laura Brennan等觀察了46名慢性腎?。–KD）患者對(duì)腎病飲食的依從性及其生化指標(biāo)和營養(yǎng)攝入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)限鈉和鉀的依從性要高于對(duì)限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀、磷濃度都在可接受范圍內(nèi)，對(duì)限制鉀和磷的順應(yīng)性會(huì)對(duì)膳食纖維的攝入產(chǎn)生負(fù)

25、影響，對(duì)VB、葉酸、鐵、鈣、鋅的充足吸收也有影響。因此作者建議，如果CKD患者生化指標(biāo)在可接受范圍內(nèi)或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該給于更自由和個(gè)體化的飲食方案。53；.微量元素應(yīng)用研究Penny L. Allen等回顧了20082009年間69名家庭腸外營養(yǎng)（HPN）患者共120份血樣的微量元素（TE）的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在PN應(yīng)用后6個(gè)月（和/或以后每6個(gè)月或一年間隔一次）的例行檢查中，61%的患者發(fā)現(xiàn)異常，并需要個(gè)體化TE治療。個(gè)體化劑量和早期監(jiān)測(cè)是目前解決TE異常的唯一途徑。Elizabeth Wall等報(bào)告了一例長期HPN治療的短腸綜合征患者銅超載的病例，提示在患者生理或臨床無銅缺乏表現(xiàn)時(shí)通過PN補(bǔ)充銅時(shí)應(yīng)警惕銅過量。54；.營養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)u 前白蛋白（PAB）和C反應(yīng)蛋白（CRP）：Cassie Davis等回顧分析了154名患者用PAB和CRP作為EN支持患者營養(yǎng)支持檢測(cè)指標(biāo)的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PAB變化在能量分組和蛋白分組中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與CRP的改變呈負(fù)相關(guān)（r=-0.544，p0.001）。這些結(jié)果表明PAB水平改變是炎癥狀態(tài)變化而不是營養(yǎng)素?cái)z入變化引起的，PAB并非評(píng)估營養(yǎng)支持是否充足的敏感標(biāo)志物。u 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）在兒科的應(yīng)用：美國的Catherine M. McDonald在1185例患兒中