多發(fā)傷護(hù)理查房90768

1、1多發(fā)傷護(hù)理查房多發(fā)傷護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 2大綱大綱相關(guān)知識相關(guān)知識病史匯報病史匯報病史匯報病史匯報護(hù)理護(hù)理相關(guān)定義相關(guān)定義致傷因素致傷因素臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輔助檢查輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則處理原則護(hù)理護(hù)理體檢體檢護(hù)理問題護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施評價評價3多發(fā)傷多發(fā)傷相關(guān)知識相關(guān)知識4多發(fā)傷定義多發(fā)傷定義 多發(fā)傷多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成是單一創(chuàng)傷因素造成2 2個或個或2 2個以上解個以上解剖部位損傷且至少剖部位損傷且至少1 1個部位的損傷威脅生命個部位的損傷威脅生命, ,它不它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加, ,而是傷情彼此掩蓋、有而是傷情彼此掩

2、蓋、有互相作用的癥候群?；ハ嘧饔玫陌Y候群。5鑒別概念鑒別概念致傷因素致傷因素受傷部位受傷部位復(fù)合傷兩種一個或多個解剖部位多發(fā)傷一種多個解剖部位多處傷一種同一解剖部位的兩處以上多發(fā)傷致傷因素多發(fā)傷致傷因素 交通事故傷：交通事故傷：各種交通工具。各種交通工具。 墜落傷：墜落傷：高處墜落。高處墜落。 鈍器傷：鈍器傷：鈍器打擊等。鈍器打擊等。 擠壓傷：擠壓傷：重物、塌方等。重物、塌方等。 穿通傷：穿通傷：銳器、槍械等。銳器、槍械等。 燒燒 傷：傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。 運(yùn)動傷：運(yùn)動傷：扭挫傷。扭挫傷。7多發(fā)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷的特點(diǎn)u傷傷 因因 復(fù)復(fù) 雜雜 u傷情重，

3、范圍廣傷情重，范圍廣u休克多，變化快休克多，變化快u應(yīng)激反應(yīng)重應(yīng)激反應(yīng)重u感染率高感染率高uMODSMODS發(fā)生率高發(fā)生率高u難處理，易漏診難處理，易漏診u致殘率、死亡率高致殘率、死亡率高8輔助檢查輔助檢查X X線檢查線檢查超聲檢查超聲檢查CTCT及及MRIMRI內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查各種穿刺術(shù)各種穿刺術(shù)9診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1 顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷2 2 頜面創(chuàng)傷頜面創(chuàng)傷 3 3 頸部創(chuàng)傷頸部創(chuàng)傷4 4 胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷5 5 腹部創(chuàng)傷腹部創(chuàng)傷6 6 骨盆部創(chuàng)傷骨盆部創(chuàng)傷7 7 泌尿系創(chuàng)傷泌尿系創(chuàng)傷8 8 脊柱創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷9 9 肢體創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷10 10 軟組織創(chuàng)傷軟組織創(chuàng)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以

4、上相加即為多發(fā)傷凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷10多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則 11一、第一時間必須尋找、解除危及一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷生命的損傷 1 1）解除窒息、開放氣道）解除窒息、開放氣道2 2）制止大出血）制止大出血3 3）解除心包填塞）解除心包填塞4 4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5 5）解除過高的顱內(nèi)壓）解除過高的顱內(nèi)壓12二、二、 危重者優(yōu)先危重者優(yōu)先 傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以傷情涉及幾個領(lǐng)域需緊急處理時，以對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；對生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關(guān)學(xué)

5、科分組同臺若危險程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇束時再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。期進(jìn)行。13 三、改變診療模式三、改變診療模式 由平時的診斷由平時的診斷治療，變?yōu)閾尵戎委煟優(yōu)閾尵仍\斷診斷治療治療 傷后傷后6060分鐘的處理是決定傷員生命的分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時刻，稱之為關(guān)鍵時刻，稱之為“黃金時間黃金時間”，故，故要集中精力做搶救。要集中精力做搶救。14四、遵循四、遵循“救命第一救命第一, ,保存器保存器官、肢體第二官、肢體第二, ,維護(hù)功能第三維護(hù)功能第三”的原則的原則15多

6、發(fā)傷的護(hù)理多發(fā)傷的護(hù)理 （一）現(xiàn)場急救護(hù)理（一）現(xiàn)場急救護(hù)理 （二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) （三）院內(nèi)急救護(hù)理（三）院內(nèi)急救護(hù)理 （四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理 （五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測16 一一 現(xiàn)場急救護(hù)理現(xiàn)場急救護(hù)理 近年來的大量臨床實(shí)踐表明近年來的大量臨床實(shí)踐表明, , 創(chuàng)傷發(fā)生后創(chuàng)傷發(fā)生后1 1小時小時若能得到及時、有效的救治若能得到及時、有效的救治, , 將明顯提高病人生將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高高, , 因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個小時又被稱為因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個小時

7、又被稱為 “黃金黃金1 1小時小時”。17 二二 安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù) 轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù): :身體平衡身體平衡, ,注意安全注意安全. . 途中監(jiān)護(hù)途中監(jiān)護(hù): :實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù)實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù), ,嚴(yán)密觀嚴(yán)密觀 察病情變化，保證管道暢通。察病情變化，保證管道暢通。18 三 院內(nèi)急救護(hù)理院內(nèi)急救護(hù)理 1 1 實(shí)施檢診程序，及早明確診斷實(shí)施檢診程序，及早明確診斷 2. 2. 建立靜脈通道建立靜脈通道 3. 3. 有效止血有效止血 4. 4. 給予心電監(jiān)測給予心電監(jiān)測 5. 5. 輔助檢查輔助檢查 6. 6. 做好術(shù)前準(zhǔn)備做好術(shù)前準(zhǔn)備19 四四 各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)

8、理各系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理 1. 1. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 2. 2. 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 3. 3. 腎功能監(jiān)護(hù)腎功能監(jiān)護(hù) 4. 4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)20 五 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測 1 1 尿液監(jiān)測尿液監(jiān)測 2 2 血常規(guī)血常規(guī) 3 3 電解質(zhì)電解質(zhì) 4 4 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?5 5 血糖血糖 6 6 血乳糖血乳糖21病史匯報病史匯報 22 患者賈啟飛，男，患者賈啟飛，男，3030歲，主因于歲，主因于20132013年年3 3月月1919日日22:0022:00因車禍致多發(fā)外傷，急來我院急診科因車禍致多發(fā)外傷，急來我院急診科就診，來時患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等就

9、診，來時患者處于昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，立即給予患者行氣管插管術(shù)，行頭顱圓，立即給予患者行氣管插管術(shù)，行頭顱CTCT檢查檢查示：頭顱積氣示：頭顱積氣 、顱底骨折，行腹部、顱底骨折，行腹部CTCT示：示：1 1、腹、腹腔積血或積液，考慮脾破裂，腔積血或積液，考慮脾破裂，2 2、左側(cè)髂骨骨折，、左側(cè)髂骨骨折，周邊軟組織腫脹，急診以周邊軟組織腫脹，急診以“多發(fā)外傷多發(fā)外傷”收入普外收入普外科。立即于當(dāng)日科。立即于當(dāng)日2222時時3030分在全麻下行剖腹探查術(shù)，分在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量積血，量約術(shù)中見腹腔大量積血，量約2000ml2000ml，行血液回輸，行血液回輸，探查見空腸、乙狀

10、結(jié)腸腸系膜挫裂傷，可見活動探查見空腸、乙狀結(jié)腸腸系膜挫裂傷，可見活動性出血。行空腸部分切除術(shù)、腸吻合術(shù)、系膜修性出血。行空腸部分切除術(shù)、腸吻合術(shù)、系膜修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中請腦外科、口腔科會診協(xié)助診治，行補(bǔ)術(shù)，術(shù)中請腦外科、口腔科會診協(xié)助診治，行頭面部、口腔清創(chuàng)縫合，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液頭面部、口腔清創(chuàng)縫合，術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液6u,6u,輸血漿輸血漿1000ml1000ml，自體血回輸，自體血回輸1500ml1500ml，補(bǔ)充血容，補(bǔ)充血容量，糾正貧血。量，糾正貧血。23 患者為求進(jìn)一步治療術(shù)畢于患者為求進(jìn)一步治療術(shù)畢于3 3月月2020日日5:005:00轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 ，來時帶入氣管插管，立

11、即給予氣，來時帶入氣管插管，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，患者處于麻醉未清醒管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，患者處于麻醉未清醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm3mm，對光反，對光反射存在，頭部傷口包扎好，外觀有少量滲出，面射存在，頭部傷口包扎好，外觀有少量滲出，面部、頸部、下肢多處皮擦傷部、頸部、下肢多處皮擦傷, ,右眼眶局部青紫腫右眼眶局部青紫腫脹，腹帶包扎好，帶入腹腔引流管脹，腹帶包扎好，帶入腹腔引流管1 1、腹腔引流、腹腔引流管管2 2，接無菌引流袋，引流出血性液，患者右下，接無菌引流袋，引流出血性液，患者右下肢腫脹明顯，急查股骨正側(cè)位片示：右股骨干骨肢腫脹

12、明顯，急查股骨正側(cè)位片示：右股骨干骨折、右膝部外傷，立即行右下肢牽引。折、右膝部外傷，立即行右下肢牽引。24 診斷為：診斷為： 閉合性胸腹損傷閉合性胸腹損傷 創(chuàng)傷性脾破裂創(chuàng)傷性脾破裂 失失血性休克血性休克 顱腦損傷顱腦損傷 右側(cè)股骨干骨折右側(cè)股骨干骨折 多發(fā)軟組多發(fā)軟組織挫裂傷織挫裂傷 既往史：患者體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否既往史：患者體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，無外傷、手術(shù)、認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，無外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。詳。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有一子一女，均體健?；橛罚哼m齡結(jié)

13、婚，育有一子一女，均體健。 家族史：否認(rèn)家族、遺傳病史。家族史：否認(rèn)家族、遺傳病史。25 患者入室后躁動較甚，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，鎮(zhèn)靜患者入室后躁動較甚，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，鎮(zhèn)靜評分在評分在3-53-5分之間。分之間。 3 3月月2121日患者外出行日患者外出行CTCT檢查，提示角膜暴露，眼檢查，提示角膜暴露，眼科醫(yī)生會診后給予妥布霉素藥水外用。提示顱底科醫(yī)生會診后給予妥布霉素藥水外用。提示顱底骨折，予以抗炎、止血、脫水降顱壓處理。骨折，予以抗炎、止血、脫水降顱壓處理。 3 3月月2222日患者腹脹明顯，給予患者下胃管保留，日患者腹脹明顯，給予患者下胃管保留，胃腸減壓，引流出墨綠色液，繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持

14、胃腸減壓，引流出墨綠色液，繼續(xù)腸外營養(yǎng)支持治療。治療。 26 3 3月月2323日日, ,患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有躁動，能喚醒，患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有躁動，能喚醒，能簡單交流能簡單交流, ,腹脹減輕，持續(xù)胃腸減壓腹脹減輕，持續(xù)胃腸減壓, ,引流出淡引流出淡黃色液，頭部黃色液，頭部CTCT提示有顱內(nèi)積氣，晨起化驗(yàn)示貧提示有顱內(nèi)積氣，晨起化驗(yàn)示貧血，繼續(xù)予以補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿、脫水降顱血，繼續(xù)予以補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿、脫水降顱壓治療。壓治療。 3 3月月2525日日15:00 15:00 外出行頭部外出行頭部+ +全腹部全腹部CT,CT,頭顱頭顱CTCT示病示病情較前加重，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療。情

15、較前加重，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)神經(jīng)外科繼續(xù)治療。2728 羅伊適應(yīng)模式羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，心理，社會是將人看成為由生理，心理，社會三方面構(gòu)成的整體。這個整體不斷的去適應(yīng)外界三方面構(gòu)成的整體。這個整體不斷的去適應(yīng)外界動態(tài)變化的環(huán)境，而這個適應(yīng)過程是通過四個基動態(tài)變化的環(huán)境，而這個適應(yīng)過程是通過四個基本模式去實(shí)現(xiàn)的：本模式去實(shí)現(xiàn)的： 1 1生理功能。生理功能。 2 2自我概念。自我概念。 3 3角色功能。角色功能。 4 4相互依賴。相互依賴。29 生理功能模式生理功能模式是指：人對外界改變做出的生理反是指：人對外界改變做出的生理反應(yīng)（包括應(yīng)（包括5 5個生理需要：氧合，營養(yǎng)，排泄，活動個生理需要：

16、氧合，營養(yǎng)，排泄，活動和休息，保護(hù)及四個復(fù)合過程：感覺，水電解質(zhì)，和休息，保護(hù)及四個復(fù)合過程：感覺，水電解質(zhì)，神經(jīng)功能，內(nèi)分泌功能。）神經(jīng)功能，內(nèi)分泌功能。） 自我概念模式自我概念模式是指：人對外界改變做出的心理是指：人對外界改變做出的心理反應(yīng)。反應(yīng)。 角色功能模式角色功能模式是指：人是否能夠適應(yīng)各種社會是指：人是否能夠適應(yīng)各種社會角色（如：母親，妻子，兒女，病人角色）的轉(zhuǎn)角色（如：母親，妻子，兒女，病人角色）的轉(zhuǎn)換。換。 相互依賴模式相互依賴模式是指：個體與其重要關(guān)系人之間是指：個體與其重要關(guān)系人之間在情感支持。（如：家庭情感支持，護(hù)患依賴關(guān)在情感支持。（如：家庭情感支持，護(hù)患依賴關(guān)系。）系

17、。）30 31體檢表32護(hù)理診斷護(hù)理診斷清理呼吸道無效清理呼吸道無效氣體交換受損氣體交換受損體液不足體液不足有感染的危險有感染的危險1423有營養(yǎng)失衡的危險有營養(yǎng)失衡的危險舒適的改變舒適的改變-疼痛疼痛皮膚完整性受損皮膚完整性受損有深靜脈血栓形成的危險有深靜脈血栓形成的危險5867潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥935與與氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)氣管插管、痰液不能自行咳出有關(guān)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)痰液稀薄，呼吸平穩(wěn)一、清理呼吸道無效一、清理呼吸道無效u密切觀察患者呼吸密切觀察患者呼吸頻率頻率、節(jié)律、節(jié)律、咳嗽反射情況、血氧咳嗽反射情況、血氧飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。飽和度、痰液粘稠度、血?dú)夥治鼋Y(jié)

18、果。u按需吸痰按需吸痰。u病情允許時抬高床頭病情允許時抬高床頭30-45。u適宜的氣道濕化適宜的氣道濕化。u遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給予化痰藥物給予化痰藥物(氨溴索氨溴索)運(yùn)用運(yùn)用。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施36評價評價 2013-03-20 10AM2013-03-20 10AM 患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音粗患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音粗, ,未聞及干濕性未聞及干濕性啰音，啰音，SPO2 99%SPO2 99%。T 37.5T 37.5,白細(xì)胞白細(xì)胞 15.9 15.910109 9/L/L 2013-03-21 9AM2013-03-21 9AM 患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之可應(yīng)，可遵囑動

19、作，氣道患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之可應(yīng)，可遵囑動作，氣道內(nèi)少量白色稀薄痰液內(nèi)少量白色稀薄痰液, ,雙肺呼吸音粗，可聞及少許雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，濕性啰音，SPO2 98%SPO2 98%。 2013-03-23 9AM2013-03-23 9AM 患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之能喚醒，雙肺呼吸音粗，患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之能喚醒，雙肺呼吸音粗， SPO2 98%SPO2 98%。T 36.5T 36.5,白細(xì)胞白細(xì)胞 7.0 7.010109 9/L/L37與肺挫傷有關(guān)與肺挫傷有關(guān)患者患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常二、氣體交換受損二、氣體交換受損u機(jī)械通氣。機(jī)械通氣。u及時吸出痰

20、液，保持呼吸道通暢。及時吸出痰液，保持呼吸道通暢。u密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?，血?dú)夥治龅淖兓?。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施38評價評價 2013-03-21 8:30AM2013-03-21 8:30AM 有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸, , 模式為模式為SIMVSIMV，F(xiàn) 14F 14次次/ /分，分，VT 500mlVT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2OPS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，F(xiàn)iO2 80% FiO2 80% 動脈血?dú)馐荆簞用}血?dú)馐荆篜H 7.42PH 7.42，P

21、O2 178.1mmHg, PaCO2 PO2 178.1mmHg, PaCO2 39.1mmHg39.1mmHg，SPOSPO2 2 9898. . 2013-03-25 9AM2013-03-25 9AM 有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸, , 模式為模式為SIMVSIMV，F(xiàn) 14F 14次次/ /分，分，VT 500mlVT 500ml，PS 14cmH2O,Peep 5cmH2OPS 14cmH2O,Peep 5cmH2O，F(xiàn)iO2 60% FiO2 60% 動脈血?dú)馐荆簞用}血?dú)馐荆篜H 7.42PH 7.42，PO2 112.1mmHg,PaCO2 PO2 112.1mmHg,

22、PaCO2 36.1mmHg36.1mmHg，SPOSPO2 29898. .39與失血過多有關(guān)與失血過多有關(guān)12小時內(nèi)體液不足得到糾正小時內(nèi)體液不足得到糾正三、體液不足三、體液不足u迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。u遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。u快速輸入膠體、等滲鹽水。快速輸入膠體、等滲鹽水。u密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化、尿量的變化。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施40評價評價 2013-03-22 8AM2013-03-22 8AM 患者皮膚紅潤，患者皮膚紅潤

23、，BP 121/69mmHgBP 121/69mmHg，CVP 10cmH2OCVP 10cmH2O 2013-03-24 8AM2013-03-24 8AM 患者皮膚紅潤，患者皮膚紅潤，BP 121/75mmHgBP 121/75mmHg，CVP 14.5cmH2OCVP 14.5cmH2O41與留置各種管路、外傷有關(guān)與留置各種管路、外傷有關(guān)患者感染得到控制患者感染得到控制四、有感染的危險四、有感染的危險1.評估引起感染的危險因素。評估引起感染的危險因素。2.密切監(jiān)測生命體征密切監(jiān)測生命體征變化變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及

24、時時處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。處理，必要時留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、 性質(zhì)性質(zhì)和量。和量。 4.做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施，如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作依從性，消毒隔離制度，做各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)嚴(yán)格控制探視人員等格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施42評價評價 2013-3-20 8AM2013-3-20 8AM 患者患

25、者T T：37.5，白細(xì)胞，白細(xì)胞 15.9 15.910109 9/L,/L,深靜脈置深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。管處無紅腫，患者痰液呈白色。 2013-3-22 8AM2013-3-22 8AM 患者患者T T：36.9，白細(xì)胞白細(xì)胞 7.59 7.5910109 9/L/L，深靜脈置，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。管處無紅腫，患者痰液呈白色。 2013-3-24 8AM2013-3-24 8AM 患者患者T T：36.9，白細(xì)胞白細(xì)胞 7.22 7.2210109 9/L/L，深靜脈置，深靜脈置管處無紅腫，患者痰液呈白色。管處無紅腫，患者痰液呈白色。43與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀

26、態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)與創(chuàng)傷后機(jī)體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進(jìn)食有關(guān)能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入能夠保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入五、營養(yǎng)失衡的危險五、營養(yǎng)失衡的危險1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜如靜脈滴注脈滴注復(fù)方氨基酸、脂復(fù)方氨基酸、脂肪乳肪乳2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化攝入量和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施44評價評價 2013-3-20 10AM 白蛋白白蛋白20.2g/L 鉀鉀 3.40mol/L 鈣鈣1.5

27、5mol/L 2013-3-22 8AM 白蛋白白蛋白31.8g/L 鉀鉀 3.40mol/L 鈣鈣2.14mol/L 2013-3-25 8AM 白蛋白白蛋白33.8g/L 鉀鉀 3.91mol/L 鈣鈣2.21mol/L45與與外傷有關(guān)外傷有關(guān)患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分34分分六、舒適的改變六、舒適的改變-疼痛疼痛u遵醫(yī)囑遵醫(yī)囑給給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用應(yīng)用u積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛u保持床單保持床單位位清潔干燥清潔干燥，舒適舒適u進(jìn)行護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔進(jìn)行護(hù)理操作時動作應(yīng)輕柔相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施46評價評價 2013-3-20 8AM 予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點(diǎn)，予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點(diǎn)，患者安靜患者安靜 2013-3-21 8AM 予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點(diǎn)，予以咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、嗎啡靜脈泵點(diǎn)，患者安靜患者安靜47與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關(guān)受損處