外側(cè)裂分離及血腫清除技巧

1、宣武醫(yī)院神經(jīng)外科諶燕飛2010-12-26 外側(cè)裂的解剖及變異M.G.Yaargil. Microneurosurgery Volume IVA. p 205, 1994Yasargil, Cont. Neurosurgery, Vol 24, 2002 TYPE III1:淺表側(cè)裂靜脈缺如或發(fā)育不良2:淺表側(cè)裂靜脈單一主干3:淺表側(cè)裂靜脈雙主干 術(shù)前DSA手術(shù)側(cè)側(cè)位像： 1 額葉顳葉的靜脈主引流方向:上矢狀竇，側(cè)裂靜脈，labbe靜脈. 2 側(cè)裂靜脈的發(fā)育情況: 引流靜脈粗大且數(shù)量眾多時(shí)，必須術(shù)中小心 保護(hù)，若損傷過(guò)多有可能造成術(shù)后主引流側(cè)腦葉的出血或是腦組織腫脹。引流靜脈缺如或是極度發(fā)育不

2、良的無(wú)此擔(dān)心。1、充分地分離側(cè)裂可以使額葉和顳葉分離，從而在手術(shù)過(guò)程中減少對(duì)腦組織的牽拉2、分離側(cè)裂可以充分地顯露頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，便于對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行控制和阻斷，以及顯露動(dòng)脈瘤頸3、可以充分的清除各個(gè)腦池中的積血，減輕術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生4、術(shù)中打開(kāi)側(cè)裂池 ，釋放腦脊液，可改善腦腫脹分離外側(cè)裂的定義：將位于額顳葉表面之間的整個(gè)側(cè)裂靜脈束支從靠近額側(cè)分離開(kāi)，同時(shí)盡可能多的保留從額側(cè)方向匯入外側(cè)裂靜脈的引流支。其實(shí)質(zhì)即是將包繞側(cè)裂靜脈，動(dòng)脈相互之間的蛛網(wǎng)膜以及蛛網(wǎng)膜小梁分離開(kāi)。從而利用額顳葉之間之正常腦裂外側(cè)裂，最終達(dá)到將額顳葉最大限度的分離開(kāi)，通過(guò)一定限度的牽拉額(或/和)顳葉顯露深面之手術(shù)結(jié)構(gòu)

3、。2mm左右直徑的顯微吸引器 選擇原則: 1，相對(duì)中等適度的吸力清理術(shù)野,包括蛛網(wǎng)膜下腔出血凝塊清除等等； 2，并且同時(shí)有一定的自身硬度，可以起到臨時(shí)牽拉腦葉顯露術(shù)野的作用； 3，長(zhǎng)度20cm左右，因術(shù)者雙手操作距離遠(yuǎn)近習(xí)慣不同有一定的個(gè)人差異。 4，接近動(dòng)脈瘤所在腦池附近時(shí)，可更換更加精細(xì)的小于2mm的顯微吸引器。不同長(zhǎng)度粗細(xì)的膝狀雙極電凝鑷子（鑷子尖端因準(zhǔn)備分離的組織間隙大小而分粗頭和細(xì)頭，長(zhǎng)度因術(shù)野深入由短至長(zhǎng)逐漸更換）。inside-outside技術(shù)。 普通的一毫升注射器和針頭（用于蛛網(wǎng)膜的銳性劃開(kāi)）不同長(zhǎng)度的顯微剪刀，包括直的和彎的。（終板池和縱裂池其銳性分離角度更適合彎剪刀）不同

4、規(guī)格大小的棉片，止血紗布或明膠海綿，軟軸牽開(kāi)器，神經(jīng)剝離子等等?？拷鼈?cè)裂近心端的蛛網(wǎng)膜較厚較韌，一般均需要銳性剪開(kāi)，尤其是遇到蛛網(wǎng)膜小梁時(shí)。靜脈性出血時(shí)一般明膠海綿（或止血紗布）和棉片臨時(shí)壓蓋止血即可。吸引器，雙極電凝牽拉剝離腦葉，血管達(dá)到一定力度時(shí)，均需要大小適度的棉片予以保護(hù)。在顯微鏡下找到并沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，要有方向感，垂直進(jìn)入，腦棉保護(hù)兩側(cè)的血管。因?yàn)槭中g(shù)器械的差異，操作時(shí)的技巧或感受都是有差別的,分離側(cè)裂一般少用鉤剪，而是主要靠吸引器和棉片起到牽拉的作用，雙極電凝鑷子進(jìn)行分離蛛網(wǎng)膜。切開(kāi)蛛網(wǎng)膜可以選擇蛛網(wǎng)膜刀，或用五號(hào)針頭代替，五號(hào)針頭很尖，切開(kāi)蛛網(wǎng)膜效果很好分血管的第一步很重要

5、，不用直接分離血管，在血管和額葉粘連邊界靠額葉2mm處分開(kāi)蛛網(wǎng)膜，順勢(shì)而下。 用牽開(kāi)器稍微牽開(kāi)額葉，暴露側(cè)裂稍近端部分，在腦池比較明顯處打開(kāi)蛛網(wǎng)膜， 留置棉片持續(xù)放出腦脊液分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷,即縱向平行側(cè)裂的血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂的血管要電凝后剪斷。橫斷前應(yīng)沿其走形將其游離出一段距離，這樣可以根據(jù)具體牽開(kāi)后的顯露情況決定是否將其最終橫斷。血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)的血管保留,動(dòng)脈血管牽向額側(cè)，靜脈血管牽向顳側(cè)，由淺入深,慢慢進(jìn)入。往往在外側(cè)裂中后部總有一根較粗的靜脈橫跨在外側(cè)裂上，這時(shí)可以將其兩端適當(dāng)分離（分別分離其額葉和顳葉段），即可不用切斷該靜脈，照樣能將外側(cè)裂分開(kāi)，不會(huì)妨礙進(jìn)一步手術(shù)。腦池示意圖Yasargil, Microneurosurgery,Vol 1, Thieme, 1984急性期臨床分級(jí)III級(jí)以上的病人腦腫脹，腦血管痙攣發(fā)生率顯著提升。麻醉成功后行腰池引流術(shù)或是剪開(kāi)硬膜后先行腦室穿刺留置引流管緩慢放出腦脊液減壓隨著側(cè)裂池內(nèi)血塊的清除，分離側(cè)裂的空間會(huì)逐漸擴(kuò)大。清除血塊盡可能徹底。因?yàn)槟X組織細(xì)胞水腫