繼發(fā)性高血壓的診斷思路

1、 1繼發(fā)性高血壓的診斷思路繼發(fā)性高血壓的診斷思路Company LogoDiagram 原發(fā)原發(fā)高血壓高血壓 繼發(fā)繼發(fā)Y相關(guān)因素？相關(guān)因素？orv那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能那些情況應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓的可能v繼發(fā)性高血壓的不同類型繼發(fā)性高血壓的不同類型v實(shí)驗(yàn)室檢查的意義實(shí)驗(yàn)室檢查的意義v懷疑繼發(fā)性高血壓時(shí)檢查項(xiàng)目和流程懷疑繼發(fā)性高血壓時(shí)檢查項(xiàng)目和流程34 大約有大約有5%的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱的高血壓有其發(fā)病原因，這一般稱之 為之 為 “ 繼 發(fā) 性 高 血 壓繼 發(fā) 性 高 血 壓 ” （ s e c o n d a r y hypertension）。）。 5 繼發(fā)性高血壓常見

2、的原因繼發(fā)性高血壓常見的原因1.慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病2.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎血管性疾病腎血管性疾病4.睡眠呼吸暫停（睡眠呼吸暫停（sleep apnea）、肥胖）、肥胖5.藥物導(dǎo)致或與藥物相關(guān)藥物導(dǎo)致或與藥物相關(guān)6.長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或柯興氏病長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或柯興氏病7.嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤8.主動脈縮窄主動脈縮窄9.甲狀腺或甲狀旁腺疾病甲狀腺或甲狀旁腺疾病10.Page 腎腎67作者、報(bào)告年份作者、報(bào)告年份 Gifford1969 Berglun等等1976 Rudnich等等1977 Danielson等等1981 Siuclair等等例數(shù)例數(shù) N=433

3、9 689 665 1000 3783 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 89% 94% 94% 95.3% 92.1%慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病 5 4 5 2.4 5.6腎血管疾病腎血管疾病 4 1 0.2 1.0 0.7主動脈縮窄主動脈縮窄 1 0.1 0.2 原發(fā)性醛固酮原發(fā)性醛固酮 0.5 0.1 0.1 0.3柯興綜合征柯興綜合征 0.2 0.2 0.1 0.1嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 0.2 ？ 0.2 0.1口服避孕藥口服避孕藥 0.2 0.8 1.0各種病因高血壓的診斷頻率（各種病因高血壓的診斷頻率（%） 各種繼發(fā)性高血壓及其特點(diǎn)各種繼發(fā)性高血壓及其特點(diǎn)有下列情況應(yīng)懷疑腎動脈狹窄：有下列情

4、況應(yīng)懷疑腎動脈狹窄：血壓或雙腎大小明顯不對稱；血壓或雙腎大小明顯不對稱；上腹部或腎區(qū)聽到雜音。上腹部或腎區(qū)聽到雜音。主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動主動脈或周圍動脈有粥樣硬化，下肢有癥狀的動脈粥樣硬化狹窄，此類患者脈粥樣硬化狹窄，此類患者15%25%伴有腎動伴有腎動脈狹窄。脈狹窄。用用ACEI腎功迅速惡化。腎功迅速惡化。8鄭德裕，中國循環(huán)雜志，鄭德裕，中國循環(huán)雜志，2006,21（2）819 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛）：通常為單側(cè)腎上腺腺瘤，也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡單側(cè)腎上腺腺瘤，也有雙側(cè)腎上腺增生者。凡未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿

5、腎未用利尿劑治療的高血壓而有低血鉀和血漿腎素活性低，應(yīng)做腎上腺素活性低，應(yīng)做腎上腺CT或或MRI。但也有原醛。但也有原醛無低血鉀或無高血壓者無低血鉀或無高血壓者。 10嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤v 腎上腺髓質(zhì)腫瘤，腎上腺髓質(zhì)腫瘤，較罕見較罕見,對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮對陣發(fā)性高血壓患者常需考慮鑒別此病。由于腎上腺髓質(zhì)腫瘤持續(xù)或脈沖式釋放過多的鑒別此病。由于腎上腺髓質(zhì)腫瘤持續(xù)或脈沖式釋放過多的兒茶酚胺兒茶酚胺(CA)引起面白、頭痛、怕熱、消瘦、引起面白、頭痛、怕熱、消瘦、心動過速、心動過速、腹痛腹瀉等腹痛腹瀉等, 部分患者部分患者伴糖尿病或糖耐量減低。伴糖尿病或糖耐量減低。v 約約1 /2為持續(xù)性高

6、血壓為持續(xù)性高血壓, 1 /2為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重性加重,常伴眼底病變并舒張壓常伴眼底病變并舒張壓(DBP) 130 mmHg,表現(xiàn)表現(xiàn)為急進(jìn)型高血壓為急進(jìn)型高血壓v 診斷主要依靠血、尿診斷主要依靠血、尿CA測定測定,超過正常值超過正常值2倍以上才有意倍以上才有意義。常需反復(fù)測定義。常需反復(fù)測定,尤其陣發(fā)性血壓升高時(shí)應(yīng)立即排空膀尤其陣發(fā)性血壓升高時(shí)應(yīng)立即排空膀胱胱,留留24 h尿測尿測CA。苦杏仁酸?？嘈尤仕酼MA是是CA代謝產(chǎn)物，敏感代謝產(chǎn)物，敏感性低于性低于CA. 11v主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，約主動脈縮窄：多見于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，

7、約占整個(gè)先心病的占整個(gè)先心病的7%，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢，表現(xiàn)為上肢血壓甚高而下肢低。低。v其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中其他：甲亢、甲減、甲旁亢、睡眠呼吸暫停和中樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物樞神經(jīng)疾患、酗酒及某些藥物(例如甘草、例如甘草、NSAIDS、抗癌藥物、抗癌藥物)或毒品均可導(dǎo)致高血壓。或毒品均可導(dǎo)致高血壓。12庫欣綜合征庫欣綜合征v診斷診斷:由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類由于腎上腺束狀帶增生或腫瘤造成糖皮質(zhì)類固醇分泌過多固醇分泌過多,并且常伴不同程度的鹽皮質(zhì)激素和并且常伴不同程度的鹽皮質(zhì)激素和雄激素增加雄激素增加,造成向心性肥胖、高血壓造成向心性肥胖、高血壓(占

8、占80% ) 、糖耐量異常或糖尿病糖耐量異?；蛱悄虿?1 /10患者合并患者合并) 、多血質(zhì)、多血質(zhì)、皮膚紫紋、性功能障礙、骨質(zhì)疏松皮膚紫紋、性功能障礙、骨質(zhì)疏松(占占70% )、腎、腎結(jié)石等結(jié)石等,少數(shù)人有血鉀偏低。少數(shù)人有血鉀偏低。v早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。早期柯興氏征常無上述表現(xiàn)。v 定性診斷定性診斷: (1) 24 h尿皮質(zhì)醇尿皮質(zhì)醇( F) :高于正常高于正常23倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。倍才有意義。若正常則可以排除庫欣綜合征。( 2)血血F (上午上午812時(shí)時(shí)) :有無晝夜節(jié)律。有無晝夜節(jié)律。1314例例1. 肥胖與高血壓肥胖與高血壓 腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺外

9、的嗜鉻細(xì)胞瘤 患者患者 女女 40歲，無高血壓家族史，近來常有發(fā)歲，無高血壓家族史，近來常有發(fā)作性血壓升高。平時(shí)作性血壓升高。平時(shí)BP130/90mmHg，無其它體，無其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測征，血生化檢查均在正常范圍，測24hr 尿，尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，腹部有嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。用（如圖），而腎上腺正常。用和和阻滯劑可控制阻滯劑可控制血壓。手術(shù)切除腫塊

10、，證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤（如血壓。手術(shù)切除腫塊，證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤（如圖）。圖）。15腹部腹部CT顯示腹后壁有一腫物顯示腹后壁有一腫物16同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位17前后位后前位手術(shù)和組織學(xué)證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)和組織學(xué)證實(shí)為嗜鉻細(xì)胞瘤1819如何篩查繼發(fā)性高血壓？如何篩查繼發(fā)性高血壓？20繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史繼發(fā)性高血壓相關(guān)病史n家族史家族史n發(fā)病的時(shí)間發(fā)病的時(shí)間n血壓的水平血壓的水平n高血壓的類型（持續(xù)高血壓的類型（持續(xù)/ /陣發(fā)）陣發(fā)）n發(fā)生高血壓的時(shí)間發(fā)生高血壓的時(shí)間n夜尿增多夜尿增多/ /周期性麻痹周期性麻痹n多汗、心悸、面色蒼白史多汗、心悸、面色蒼

11、白史n腎臟病史腎臟病史n貧血貧血n藥物治療反應(yīng)藥物治療反應(yīng)n甘草制劑、類固醇激素及甘草制劑、類固醇激素及避孕藥服用史避孕藥服用史n月經(jīng)月經(jīng)/ /發(fā)育史發(fā)育史21繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查繼發(fā)性高血壓相關(guān)體格檢查n立臥位血壓立臥位血壓n四肢脈搏、血壓四肢脈搏、血壓n體形、面容、面色體形、面容、面色及末梢溫度及末梢溫度n皮膚、毛發(fā)、毛細(xì)皮膚、毛發(fā)、毛細(xì)血管血管n血管雜音血管雜音n心率及心臟雜音心率及心臟雜音n腱反射腱反射n第二性征第二性征n眼底檢查眼底檢查n面面/ /下肢浮腫下肢浮腫22繼發(fā)性高血壓的篩查繼發(fā)性高血壓的篩查v血常規(guī)、尿常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)v電解質(zhì)、肝功、腎功電解質(zhì)、肝功、腎功v眼底眼底

12、v雙腎雙腎B B超超v心電圖、心臟彩超心電圖、心臟彩超強(qiáng)強(qiáng) 調(diào)調(diào)v血壓難以控制者均應(yīng)行血壓難以控制者均應(yīng)行RASS檢查檢查+腎上腺腎上腺CT：v注意有無注意有無NSAIDS/避孕藥避孕藥/甘草甘草/皮質(zhì)激素，皮質(zhì)激素，F(xiàn)K506等用藥史；等用藥史；v注意有無睡眠呼吸暫停。注意有無睡眠呼吸暫停。v建議查甲功；肥胖者應(yīng)查皮質(zhì)醇；建議查甲功；肥胖者應(yīng)查皮質(zhì)醇；v建議查嗜鉻細(xì)胞瘤篩查：血、尿兒茶酚胺建議查嗜鉻細(xì)胞瘤篩查：血、尿兒茶酚胺23影響影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素系統(tǒng)的藥物和激素 許多藥物可以影響許多藥物可以影響RASRAS系統(tǒng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)節(jié), , 在測定血漿腎在測定血漿腎素和血管緊張素素和血管緊張

13、素以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物：用以下藥物：v停用停用6 6周周: : 安體舒通（拮抗醛固酮作用安體舒通（拮抗醛固酮作用) ) 雌二醇雌二醇( (擬鹽皮質(zhì)激素樣作用擬鹽皮質(zhì)激素樣作用) )2425停用停用 2 2 周周: : 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑( (引起低鉀而影響醛固酮合成引起低鉀而影響醛固酮合成) ) 吲哚美辛吲哚美辛, ,賽庚啶賽庚啶( (阻斷血清素阻斷血清素, ,干擾干擾ACTH)ACTH)停用停用 1 1 周周: : ACEI ACEI及鈣拮抗劑及鈣拮抗劑( (減少醛固酮合成減少醛固酮合成, ,升高血鉀升高血鉀) ) 擬交感神經(jīng)藥擬交感神經(jīng)藥,

14、,腎上腺能阻滯劑腎上腺能阻滯劑( (減少血漿腎素活性減少血漿腎素活性) )原醛的篩查范圍應(yīng)擴(kuò)大到難治性高血壓原醛的篩查范圍應(yīng)擴(kuò)大到難治性高血壓v傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,只有在高血壓患者出現(xiàn)自發(fā)性低鉀只有在高血壓患者出現(xiàn)自發(fā)性低鉀血癥和與之不相稱的尿鉀增多時(shí)才考慮原發(fā)性醛血癥和與之不相稱的尿鉀增多時(shí)才考慮原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷固酮增多癥的診斷,因而認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥因而認(rèn)為原發(fā)性醛固酮增多癥在血壓患者中的發(fā)病率還不足在血壓患者中的發(fā)病率還不足0. 5%。v目前認(rèn)為目前認(rèn)為,原醛癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其發(fā)現(xiàn)率。大原醛癥的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其發(fā)現(xiàn)率。大量研究結(jié)果顯示量研究結(jié)果顯示,原醛癥在高血壓患者

15、中的發(fā)生率原醛癥在高血壓患者中的發(fā)生率高達(dá)高達(dá)10 %18 % ,且在血鉀正常的高血壓患者中且在血鉀正常的高血壓患者中也可高達(dá)也可高達(dá)9. 5 % 。v新近多項(xiàng)研究顯示新近多項(xiàng)研究顯示,大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患大部分原發(fā)性醛固酮增多癥患者者,特別是早期患者并無低鉀血癥特別是早期患者并無低鉀血癥,因而采用傳統(tǒng)因而采用傳統(tǒng)的篩查范圍的篩查范圍,這部分人群將會漏診這部分人群將會漏診,從而導(dǎo)致了原從而導(dǎo)致了原發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率大大降低。發(fā)性醛固酮增多癥的檢出率大大降低。26v腎素血管緊張素正常值腎素血管緊張素正常值 臥位臥位 立位立位腎素腎素 ng（ml/h) 0.05-0.79 0.93-6

16、.56 AngII pg/ml 28.2-52.2 55.3-115.3醛固酮醛固酮 pg/ml 59-174 65-296醛固酮腎素比值（醛固酮腎素比值（ARR）計(jì)算方法）計(jì)算方法醛固酮醛固酮/腎素腎素=ng/dl ng/(ml/h） 或或= pg/ml ng（ml/h) 1027AAR30 可疑可疑 50 診斷特異性診斷特異性 90%，如同時(shí)醛固酮，如同時(shí)醛固酮15ng/dl(150pg/ml，415.5pmol/l),診斷特異性為診斷特異性為98%假陽性假陽性: 、受體阻滯劑受體阻滯劑假陰性：假陰性：ACEI、ARB、CCB、利尿劑、利尿劑螺內(nèi)酯、阿米洛利：停螺內(nèi)酯、阿米洛利：停4周周、

17、受體阻滯劑、受體阻滯劑、 、受體阻滯劑受體阻滯劑 停停2周周28v研究顯示研究顯示,受體阻滯劑、受體阻滯劑、甲基多巴和可樂定可導(dǎo)甲基多巴和可樂定可導(dǎo)致致ARR 的假陽性結(jié)果。的假陽性結(jié)果。v血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素和血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑(ARB) 類、二氫吡啶類鈣通道拮抗劑類、二氫吡啶類鈣通道拮抗劑和利尿劑等可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。和利尿劑等可導(dǎo)致假陰性結(jié)果。29v高血壓患者高血壓患者PRA /PAC比值大于比值大于30 ( ng/dl: ng/ml/hr)為可疑為可疑,大于大于50時(shí)可診斷為原發(fā)性醛固時(shí)可診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥。酮增多癥。v南京第一醫(yī)院由于單位不同，直接比值大于南京第一醫(yī)院由于單位不同，直接比值大于300為可疑，大于為可疑，大于500可診斷?？稍\斷。30原醛的主要種類原醛的主要種類 腎上腺醛固酮瘤腎上腺醛固酮瘤 65%65%85% 85% ( (aldosterone-producing adenoma, APA) ) 特發(fā)性醛固酮增多癥特發(fā)性醛固酮增多癥 15%15%40%40% (