第十二章 休克PPT課件

1、2021-11-171第一節(jié) 概述第1頁/共72頁2021-11-172 休克是機體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量驟減，致組織灌注不足，細胞代謝紊亂、受損，微循環(huán)障礙為特點的病理過程。 休克發(fā)病急，進展快，若不能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則發(fā)展至不可你逆階段引起死亡。一 休克(Shock)的定義第2頁/共72頁2021-11-173 有效循環(huán)血量 指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。 依賴于：（1）充足的血容量 （2）有效的心排血量 （3）良好的周圍血管張力第3頁/共72頁2021-11-174二 休克的分類n低血容量性休克:n感染

2、性休克n心源性休克n神經(jīng)性休克n過敏性休克創(chuàng)傷性失血性第4頁/共72頁2021-11-175三 休克的病理生理 各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足及由此導(dǎo)致的微循環(huán)，代謝改變和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害等。第5頁/共72頁2021-11-176（一）、微循環(huán)的變化第6頁/共72頁2021-11-1771.1.微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期 低血壓低血壓 -受體 交感神經(jīng)興奮 -受體 皮膚內(nèi)臟 cap.前 A 及 cap.前括約肌收縮 心肌收縮力 動靜脈短路開放 心率、心排血量 血液重新分布 微動脈阻力 保證心腦供血 cap.血流 維持 cap.靜水壓 靜脈回心血量 血壓不變血壓不變

3、組織間液回吸收入血管內(nèi) 有效循環(huán)血量 維持 第7頁/共72頁2021-11-178 2 2. .微微循循環(huán)環(huán)擴擴張張期期 休克持續(xù) 酸性代謝產(chǎn)物堆積 組織缺氧 組胺、緩激肽 cap.前 A 及 cap.前括約肌舒張 cap.后微靜脈收縮 cap.大量開放 體液淤積在 cap.內(nèi) cap.靜水壓 回心血量 體液滲出血管外 心排血量 血液濃縮、血液粘稠度 血血壓壓下下降降 第8頁/共72頁2021-11-179 3微循環(huán)衰竭期 休休克持續(xù)克持續(xù) 血液濃縮、血液粘稠度 酸性代謝產(chǎn)物堆積 RBC、plt 聚集 Cap.內(nèi)微血栓 凝血因子、 纖溶系統(tǒng)被激活 D DICIC 細胞更加缺氧 細胞自溶 出血傾

4、向出血傾向 組織、器官損害組織、器官損害第9頁/共72頁2021-11-1710（二）、代謝改變1 、無氧代謝引起代謝性酸中毒ATP 、乳酸 , , 代酸2 2 、能量代謝障礙 蛋白質(zhì)分解 合成 血糖 脂肪分解 兒茶酚胺 腎上腺皮質(zhì)激素 糖異生細胞腫脹變性壞死Bun,Cr尿酸第10頁/共72頁2021-11-1711（三） 內(nèi)臟器官的繼發(fā)性改變 由于內(nèi)臟器官細胞持續(xù)處于缺血、缺氧狀態(tài)，組織細胞可發(fā)生變性、出血、壞死，導(dǎo)致臟器功能障礙甚至衰竭。 若兩個或兩個以上的重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多器官功能障礙或衰竭（MODS or MODF)，是休克病人死亡的主要因素。第11頁/

5、共72頁2021-11-17121. 1. 肺低灌注，缺氧毛細血管的內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞血管壁通透性肺間質(zhì)水腫表面活性物質(zhì)局限性肺不張彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流急性呼吸窘迫綜合癥第12頁/共72頁2021-11-1713. 腎臟：腎臟：腎小球濾過率，腎內(nèi)血流重新分布，腎衰3 心： 心肌損害第13頁/共72頁2021-11-17146 胃腸道： 腸源性感染，應(yīng)激性潰瘍5 肝：肝缺血、缺氧性損害4 腦：缺氧腦水腫，顱內(nèi)壓增高, 腦疝第14頁/共72頁2021-11-1715四 休克的臨床表現(xiàn)第15頁/共72頁2021-11-1716休克代償期當(dāng)失血量少于循環(huán)血量的20以下時，由于機體的代償作

6、用，交感腎上腺軸興奮，病人表現(xiàn)為神志清醒，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正常或減少。舒張壓可升高，脈壓差減小。第16頁/共72頁2021-11-1717休克抑制期表現(xiàn)為神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷，皮膚和粘膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小，尿量減少或無尿。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)DIC 或ARDS.第17頁/共72頁2021-11-1718第18頁/共72頁2021-11-1719休克的監(jiān)測（一）一般監(jiān)測 腦組織灌注全身循環(huán)情況皮膚溫度、色澤精神狀態(tài)體表灌注情況尿量腎臟血液灌流情況第19頁/共72頁2021-11-1720五

7、 休克的監(jiān)測血壓脈率SBP90mmHg ，脈壓20mmHg并非反映休克最敏感的指標(biāo) 休克指數(shù)=脈率/收縮壓（mmHg） 0.5：無休克 1.01.5：有休克 2.0：嚴重休克較血壓敏感第20頁/共72頁2021-11-1721中心靜脈壓（CVP）(central venous pressure) 正常值：510cmH2O 反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系（二）特殊監(jiān)測第21頁/共72頁2021-11-1722第22頁/共72頁2021-11-1723n血容量n靜脈血管張力n右心室排血功能n胸腔或心包內(nèi)壓力n靜脈回心血量CVP主要影響因素第23頁/共72頁2021-11-1724血容量不足心功

8、能不全 血管收縮、肺循環(huán)阻力充血性心衰 在低血壓情況下，CVP所代表的意義CVP15 20CVP單位：cmH2O低血壓第24頁/共72頁2021-11-17252 肺毛細血管楔壓（肺毛細血管楔壓（PCWP）(pulmonary capillary wedge pressure ) 肺動脈壓（肺動脈壓（PAP） (pulmonary arterial pressure) 第25頁/共72頁2021-11-1726PCWP急性肺水腫 血容量不足 PCWPPCWP正常值: 615mmHgPAP正常值: 1022mmHg第26頁/共72頁2021-11-17273 心排出量（心排出量（cardiac

9、output CO） 心臟指數(shù)（心臟指數(shù)（cardiac index CI）CO = 心率(次/分)每搏排出量（L） 成人正常值：46L/minCI：單位體表面積上的心排出量 正常值： 2.53.5L/ min/m2 平均動脈壓 中心靜脈壓SVR = 80 心排出量 總外周血管阻力（SVR）正常值：100130 kPas/L第27頁/共72頁2021-11-1728 4 混合靜脈血氧飽和度（混合靜脈血氧飽和度（SVO2）(mixed venous oxygen saturation) 正常值：正常值： 0.75 降低反映氧供應(yīng)不足：降低反映氧供應(yīng)不足：CO Hb SaO2 氧供應(yīng)（氧供應(yīng)（de

10、livery of oxygen DO2） 正常值：正常值：400500ml/min/m2 氧消耗（氧消耗（consumption of oxygen VO2） 正常值：正常值：120140ml/min/m2第28頁/共72頁2021-11-17295 動脈血氣分析6 動脈血乳酸鹽的測定 正常值：11.5 mmol/L L/P正常值：10:1第29頁/共72頁2021-11-1730 7. DIC的實驗室檢查 （1）血小板低于80 x109； （2）凝血酶原時間比對照組延長3秒以上； （3）血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低； （4）血漿魚精蛋白副凝試驗（3P）陽性； （5）血涂片中

11、破碎RBC超過2%。 有三項以上異常有診斷意義第30頁/共72頁2021-11-1731五 休克的處理原則治療程序 盡早去除原因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝第31頁/共72頁2021-11-1732（一） 一般緊急措施. 解除致病因素 2. 保持呼吸道通暢 3. 采取休克體位，以增強回心 血量及減輕呼吸困難4.其他第32頁/共72頁2021-11-1733 （二）補充血容量 是糾正低灌注和缺氧的關(guān)鍵 維持收縮壓 8090 mmHg, 脈壓 2030 mmHg, 尿量30 ml/h第33頁/共72頁2021-11-1734補液種類： 全血、血漿及血漿代用品

12、、晶體液、高滲鹽溶液 補液的總原則： （1 1）先輸注晶體液，然后再輸注膠體液 （2 2）連續(xù)監(jiān)測BP 、CVP 、尿量的基礎(chǔ)上，需要多少，補充多少。第34頁/共72頁2021-11-1735觀察項目 血容量不足 血容量充足神志皮膚粘膜色澤毛細血管充盈時間頸靜脈充盈（平臥）四肢溫度脈搏呼吸 收縮壓血壓 脈壓 舒張壓中心靜脈壓尿量煩躁、淡漠或昏迷蒼白、花紋、紫紺或瘀斑延長不良塌陷厥冷細速 100次/分淺快潮式或嘆氣式 90mmHg 30mmHg 40mmHg5cmH2O少 30ml/h清醒 安靜紅潤正常良好溫暖有力 100次/分正常 90mmHg 30mmHg 40mmHg正常 30ml/h休克

13、期補充血容量時的監(jiān)護項目第35頁/共72頁2021-11-1736（三）積極處理原發(fā)病第36頁/共72頁2021-11-1737（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 切忌糾酸過度第37頁/共72頁2021-11-1738（五）血管活性藥物的應(yīng)用主要包括血管收縮劑、擴張劑及強心藥物第38頁/共72頁2021-11-1739適用范圍 1. 血管收縮劑不能及時補充血容量嚴重休克輸血補液無效血容量充足, 血壓仍低, CVP不高與血管擴張藥同時使用（五）血管活性藥物的應(yīng)用第39頁/共72頁2021-11-1740小劑量低濃度BP維持低水平用藥期間注意觀察微循環(huán)與尿量 用藥注意事項常用藥物多巴胺去甲腎上腺素間羥胺1.

14、血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用第40頁/共72頁2021-11-1741多巴胺（DA）： 受體受體DA受體強心，擴內(nèi)臟血管增加外周血管阻力小劑量大劑量作用與劑量有關(guān)多巴酚丁胺：正性肌力作用較DA強1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用第41頁/共72頁2021-11-1742去甲腎上腺素（NA）： 興奮為主 興奮心肌，收縮血管，升高血壓間羥胺（阿拉明）間接興奮、，作用較NA弱 異丙腎： 興奮受體 增強心肌收縮力，增快心率 1. 血管收縮劑（五）血管活性藥物的應(yīng)用第42頁/共72頁2021-11-1743 2.血管擴張劑 適用范圍 血容量已補足, 血壓未改善, CVP15cmH2O 低排高

15、阻型休克 （五）血管活性藥物的應(yīng)用第43頁/共72頁2021-11-1744用藥注意事項 應(yīng)用前，應(yīng)補足血容量常用藥物 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿藥： 阿托品、山莨菪堿（654-2） 、東莨菪堿 2.血管擴張劑 （五）血管活性藥物的應(yīng)用第44頁/共72頁2021-11-17453. 強心藥物的應(yīng)用： 受體興奮藥-DA、多巴酚丁胺 強心甙-西地蘭（五）血管活性藥物的應(yīng)用第45頁/共72頁2021-11-1746 （六）改善微循環(huán)：1 肝素抗凝2 抗纖溶藥的應(yīng)用：氨甲苯酸、氨基己酸3 抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁第46頁/共72頁2021-11-1747 （七）皮質(zhì)激素的應(yīng)用 主

16、要作用:1. 擴張血管,改善微循環(huán)2. 保護溶酶體，防止溶酶體破裂3. 增強心肌收縮力，增加心排血量4. 增進線粒體功能，防止白細胞凝集5. 促進糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖 第47頁/共72頁2021-11-1748第二節(jié) 低血容量性休克（hypovolemic shock）是外科最常見的休克類型.主要由于各種原因引起短時間內(nèi)大量出血或體液丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低所致.分類： 創(chuàng)傷性休克 失血性休克第48頁/共72頁2021-11-1749低血容量性休克的主要表現(xiàn)：低血容量性休克的主要表現(xiàn)：回心血量回心血量 CVP 心排量心排量 低血壓低血壓外周血管收縮，血管阻力增加，心率加快外周血管收縮，

17、血管阻力增加，心率加快器官功能不全器官功能不全第49頁/共72頁2021-11-1750一 失血性休克1 病因：大量出血： 短時間內(nèi)出血超過全身血量的20%第50頁/共72頁2021-11-1751（1）積極處理原發(fā)病，制止出血（2）迅速補充血容量： 根據(jù)BP、 HR 、CVP的變化估計失血量 快速輸注平衡鹽溶液、膠體液2 處理原則根據(jù)血壓結(jié)合CVP的情況指導(dǎo)補液第51頁/共72頁2021-11-1752 血壓、CVP與補液的關(guān)系CVP BP 原因 處理原則低 低 血容量嚴重不足 充分補液低 正常 血容量相對不足 適當(dāng)補液高 低 心功能不全或 強心，糾正酸中毒 血容量相對過多 舒張血管高 正常

18、 容量血管過度收縮 舒張血管正常 低 心功能不全或血容量不足 補液實驗補液實驗：將250ml等滲鹽水于510分鐘內(nèi)靜脈注入，BP升高，CVP不變血容量不足BP不變，CVP升高35cmH2O心功能不全第52頁/共72頁2021-11-1753二 損傷性休克特點：1 血液和血漿同時丟失致低血容量2 血管活性物質(zhì)釋放，引起炎性腫脹和體液滲出3 創(chuàng)傷可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，并可直接損傷器官4 損傷組織的壞死和分解可產(chǎn)生毒素,并發(fā)感染多見于各種嚴重創(chuàng)傷.第53頁/共72頁2021-11-1754治療： 1 同失血性休克：注意準(zhǔn)確估計失血量 2 鎮(zhèn)痛、受傷部位制動、 緊急處理危及生命的外傷 3 預(yù)防感染 第

19、54頁/共72頁2021-11-1755第三節(jié) 感染性休克第55頁/共72頁2021-11-17561.低動力型（低排高阻型、冷休克）特征：外周血管收縮，阻力 ，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出，血容量心排血量 。表現(xiàn)：體溫降低，躁動不安、淡漠或嗜睡，面色蒼白，發(fā)紺，皮膚濕冷，脈搏細數(shù)，血壓降低，脈壓差減小 30mmHg，尿量減小25ml/h。一 分類第56頁/共72頁2021-11-17572.高排低阻型（高動力型、暖休克） 常見于革蘭氏陽性菌感染引起的休克早期，后期可轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘颂卣鳎和庵苎軘U張,阻力 ，心排血量正?；蛏? ,表現(xiàn): : 神志清楚，疲乏，面色潮紅，手足溫暖，血壓下降，脈率慢，

20、搏動清楚。第57頁/共72頁2021-11-1758二 臨床表現(xiàn) 低排高阻型 高排低阻型發(fā) 生 率神 志皮膚 色澤皮膚 溫度cap.充盈時間脈 搏脈 壓尿 量多躁動、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺或出現(xiàn)花斑濕冷或冷汗延長細速30 mmHg30 mmHg25 ml/h第58頁/共72頁2021-11-1759三 處理原則1 補充血容量 首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液、血漿或全血。 要求：維持CVPCVP正常，HbHb 100g/L 100g/L，HCTHCT 30%35% 30%35%2 控制感染3 糾正酸堿失衡 在補充血容量的同時，經(jīng)另一靜脈通路滴注 5% 5% NaHCONaHCO3 3

21、200ml 200ml，并根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，再作補充。第59頁/共72頁2021-11-17604 血管活性藥物的應(yīng)用 低排高阻：以擴血管藥為主 高排低阻：可用縮血管藥，或兩者配合使用 改善心功能5 皮質(zhì)激素治療 應(yīng)早期應(yīng)用，用量宜大，可達正常用量的1020倍，維持不宜超過48小時。第60頁/共72頁2021-11-1761第四節(jié) 護理一.護理評估 (一) 健康史 (二) 身體狀況 1. 意識和表情 2. 皮膚色澤及溫度 3. 血壓與脈壓 4. 脈搏 5. 呼吸 6. 體溫 7. 尿量和尿比重第61頁/共72頁2021-11-1762(三) 輔助檢查 1. 周圍血檢查 2. 動脈血氣分析 3. 動脈血乳酸鹽測定 4. 血漿電解質(zhì)測定 5. DIC的監(jiān)測 6. 中心靜脈壓 7. 肺毛細血管楔壓 8. 心排出量(四)心理和社會支持狀況第62頁/共72頁2021-11-1763 二. 護理診斷/問題1. 體液不足2. 心輸出量減少3. 組織灌注量改變4. 氣體交換受損5. 有感染的危險6. 體溫過高7. 有受傷的危險 第63頁/共72頁2021-11-1764 三. 預(yù)期目標(biāo)1. 體液平衡,生命體征平穩(wěn)2. 心輸出量維持正常3. 組織灌注量得到改善4. 呼吸道通暢,氣體交換正常5. 免疫