三度房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房重改

1、度房室傳導(dǎo)阻滯護(hù)理查房主講人：于文婷 2.疾病概述疾病概述 3.相關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理 概念房室傳導(dǎo)阻滯：又稱房室阻滯。是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯可發(fā)生在房室結(jié)，希氏束及束支等不同部位。病因以各種原因的心肌炎癥最常見：如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后，房室傳導(dǎo)阻滯消失。迷走神經(jīng)興奮：常表現(xiàn)為短暫性房室傳導(dǎo)阻滯。各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病。高血鉀、尿毒癥等。特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等。外傷：心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織可引起房室傳導(dǎo)阻滯。分度第一度第一度傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延

2、長，全部沖動(dòng)仍傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)時(shí)間延長，全部沖動(dòng)仍能傳導(dǎo)能傳導(dǎo)第二度第二度型：傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長，直至一次型：傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長，直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo)沖動(dòng)不能傳導(dǎo);型：間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)型：間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯阻滯;第三度第三度又稱完全型房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)全部沖又稱完全型房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)全部沖動(dòng)不能被傳導(dǎo)動(dòng)不能被傳導(dǎo)癥狀體征度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時(shí)心尖部第一心音減弱，此是由于PR間期延長，心室收縮開始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。度型房室傳導(dǎo)阻滯病人可有心搏暫停感覺。度型房室傳導(dǎo)阻滯病人常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。聽診時(shí)心律整齊與否，取決于房室傳

3、導(dǎo)比例的改變。癥狀體征度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況。如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)4060次分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次分以下，可出現(xiàn)心功能不全和腦缺血綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢常引起收縮壓升高和脈壓增寬。病例導(dǎo)入【基本資料】姓名：王沛中 床號：21床 住院號：586341 年齡：82性別：男 入院時(shí)間：2015-03-23 【主訴】一過性暈厥2天。病例簡介【現(xiàn)病史】患者2天前無明顯誘因后出現(xiàn)一過性暈厥，持續(xù)約數(shù)

4、分鐘，可自行緩解，緩解后無明顯不適，當(dāng)時(shí)無意識不清、無口吐白沫及肢體抽搐，共發(fā)作2次，無頭痛、嘔吐，無言語不清，無肢體活動(dòng)障礙，無咳嗽、氣喘，無咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛、肩背部疼痛，無腹痛腹瀉，無大小便失禁。病后增在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，具體用藥名稱及劑量不詳，癥狀無明顯改善，為進(jìn)一步治療來我院就診。門診查心電圖示： 度房室傳導(dǎo)阻滯。門診以阿斯發(fā)作收入院，患者自發(fā)病以來，神志清，飲食可，睡眠差，大便正常，小便量較少。病例簡介【相關(guān)既往史】【疾病史】：既往有竇性心動(dòng)過緩病史50余年，病態(tài)竇房結(jié)綜合征13年，平時(shí)服用心寶丸治療，近幾日停藥。高血壓病病史12年，自述血糖高10余年，未治療，帶狀

5、皰疹病史1月，自服藥物治療，無肝炎、結(jié)核等傳染病及其密切接觸史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。【個(gè)人史】：生于原籍，未到過遠(yuǎn)地，無外地久居史，生活尚規(guī)律，衛(wèi)生習(xí)慣一般，無煙酒等不良嗜好。【家族史】：:家族中有病竇病史，無其它重大遺傳病史可查。【 婚育史 】: 17歲結(jié)婚，有5個(gè)孩子，4個(gè)兒子，1個(gè)女兒，婚后感情和睦，子女均健康。1、心電圖檢查：度房室傳導(dǎo)阻滯心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立，各不相干。心房率快于心室率，心房沖動(dòng)位于竇房結(jié)或異位心房節(jié)律。心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其附近，心室率約4060次/分，QRS波正常，心率亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，

6、心室率可在40次/分以下，QRS波群增寬，心室率亦常不穩(wěn)定。10mm/mV 25mm/秒提示：提示：III度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律完全性房室脫節(jié)，交界性逸搏心律)輔助檢查輔助檢查2.心臟超聲檢查： 二尖瓣及主動(dòng)脈瓣退變，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕度），三尖瓣返流（中量），肺動(dòng)脈高壓（中度），肺動(dòng)脈瓣返流（少-中量），主、肺動(dòng)脈瓣口前向血流加速，左室舒張功能減低，室間隔增厚，升主動(dòng)脈擴(kuò)張，全心增大，EF 62%?！局委熢瓌t】1.一般治療，臥床休息，低鹽低脂糖尿病飲食2.藥物治療：避免使用抑制房室傳導(dǎo)阻滯的藥物（停用美托洛爾）加快心率:異丙腎上

7、腺素，阿托品靜滴利尿、減輕心臟前負(fù)荷:呋塞米片20mg qd、螺內(nèi)酯片20mg qd預(yù)防低血鉀：10%氯化鉀注射液10ml tid抗血小板聚集：阿司匹林100mg qd提高心率：心寶丸 4粒 tid治療原則調(diào)脂：阿托伐他汀20mgqn抑制心室重構(gòu)：替米沙坦20mg qd抑酸護(hù)胃：雷貝拉唑20mg qd活血化瘀、營養(yǎng)心肌：丹紅注射液20ml靜滴qd強(qiáng)心：環(huán)磷腺苷葡胺90mg 靜滴 qd3.其他：進(jìn)行血常規(guī)、大生化、肌鈣蛋白、凝血四項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)等必要相關(guān)檢查輔助診斷治療。4.手術(shù)治療：擇期行起搏器安裝術(shù)。護(hù)理目標(biāo)急診期間，患者心輸出量與心率能得到改善，血壓能控制在正常范圍內(nèi)；急診期間，保證患者安全

8、，患者未受傷病人急診期間頭痛有所緩解；急診期間，緩解患者的恐懼心理；急診期間，患者病情變化被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生猝死；住院期間，通過治療，患者活動(dòng)耐力增加，能逐漸生活自理。護(hù)理診斷：心輸出量減少：與心律失常、心臟驟停有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)頭痛：與房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致腦供血不足有關(guān)恐懼：與頻發(fā)暈厥、心臟驟停有關(guān)潛在并發(fā)癥：猝死活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)生活自理缺陷：與病情需絕對臥床有關(guān)潛在的護(hù)理問題有受傷的危險(xiǎn)：與房室傳導(dǎo)阻滯引起的頭暈頭痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭，猝死，心律失常疼痛：與心肌缺血、心絞痛有關(guān)電解質(zhì)紊亂：與長期應(yīng)用利尿劑有關(guān)護(hù)理措施絕對臥床休息，

9、保持搶救室安靜，減少刺激以減少心肌耗氧量建立靜脈通道，為用藥搶救做準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑用藥，使用輸液泵，嚴(yán)格控制滴速；病人感覺胸悶、心悸、頭暈不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其它舒適體位，盡量減少左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位病人能感覺到心臟搏動(dòng)而使不適感增加；保持呼吸道通暢，高流量氧氣吸入，必要時(shí)面罩給氧，氣管插管；循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓、血氧、心電監(jiān)護(hù)，通常選擇波形明顯的二導(dǎo)聯(lián)；呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人呼吸頻率及波形，觀察病人面部表情、意識變化、呼吸頻率、節(jié)律、血?dú)夥治鲎兓?，多傾聽病人對癥狀的描述；護(hù)理措施急救器材的準(zhǔn)備：將除顫儀、吸痰器、搶救車處于功能備用狀態(tài)，急救藥品完全無失效變質(zhì)如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)心跳

10、驟停立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管。出現(xiàn)室顫立即除顫；使用床檔保護(hù)，防止受傷；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理；加強(qiáng)心理護(hù)理，認(rèn)真傾聽病人的主訴，鼓勵(lì)和安慰病人。相關(guān)護(hù)理低鹽飲食以一家三口為例，如果三餐均在家用餐，每人每天6克鹽，每月的量就是6克3人30天=540克。也就是說，每月差不多用一包鹽就可以了。醬酒、味精里也含有一定的鹽分，在計(jì)算食鹽量時(shí)也要算在內(nèi)。還有，盡量少吃含鹽量高 的 腌 制 食 品 ， 如 榨 菜 、 咸 菜 等 。注：瓷勺一平勺食鹽量約為18克，一啤酒瓶蓋食鹽約3-4克，一小撮（3個(gè)指尖）約為23克低脂飲食多食低脂肪的食物：豆汁、綠豆芽、土豆、山藥、胡蘿卜、油菜、芹菜、大蔥、菜花、冬瓜、黃瓜、茄子、海帶、蘑菇、番茄、豆腐、粉絲、木茸、青菜等。降脂食物：玉米、燕麥、洋蔥、大蒜、茄子、芹萊、木耳、海帶、香菇、魚、等。盡量不要食含膽固醇高的食物：動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物腦髓、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃(每只雞蛋蛋黃含250300mg膽固醇)。高脂食物：肥肉、動(dòng)物油、奶油、花生。高熱量食物：面粉、巧克力、白糖。特殊藥物指導(dǎo)利尿劑：呋塞米1、觀察及準(zhǔn)確記錄尿量。2、注意有無乏力胃口差的現(xiàn)象。3、對有頭痛、頭暈低血壓表現(xiàn)時(shí)，緩慢改變體位，以防跌倒。4、定期門診隨訪，尤其注意隨訪血電解質(zhì)。5、注意胃腸道反應(yīng)：如惡心嘔吐，胃痙攣和腹瀉。健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講