外科手術(shù)傷口的處理ppt課件

1、外科切口的處置外科切口的處置w 術(shù)中傷口的處置w 術(shù)后傷口的處置w 并發(fā)癥傷口的處置w 關(guān)于傷口處置的幾個(gè)問題切開w 切口選擇原那么切口外形、大小、方向病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便w 切開技術(shù)： 用力適當(dāng)，一次完成w 切口維護(hù)：大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷w 切開器械：普通刀片、高頻電刀高頻電刀的運(yùn)用w 高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和止血效果好w 無限制地和不正確的運(yùn)用電刀，加重了對組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的添加w 如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開 ，添加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死高頻電刀添加切口愈合不良發(fā)生率的機(jī)制w 部分

2、高溫作用 :可達(dá) 2001000，呵斥大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。w 部分組織缺血 :電流和熱能會導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，呵斥血液供應(yīng)妨礙，易發(fā)生感染。w 有利于細(xì)菌的生長：高溫呵斥大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織 ,這些均是細(xì)菌的良好培育基w 部分構(gòu)成高滲形狀 :脂肪細(xì)胞破壞后構(gòu)成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲形狀，促進(jìn)皮下積液的構(gòu)成 ，導(dǎo)致切口愈合不良如何正確運(yùn)用電刀？w 臨床上也有一些對比性研討以為運(yùn)用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別w 控制性運(yùn)用電刀，少用，電凝，控制電流量w 但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。w 手術(shù)終了前仔細(xì)去除切口游離脂肪組織 ,對于預(yù)防切口液化是有積極作用的止血w 完善的傷口止血，防止構(gòu)成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開w 止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠筋膜分層縫合和單層縫合w 分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合w 單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層延續(xù)縫合，臨床察看結(jié)果w 分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織 ,其腹膜與腹白線目前均已交融成一層 ,并構(gòu)成纖維組織 ,部分腹膜、腹白線已無法分別 ,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為一樣w 所以，單層縫合簡便易

4、行，不添加并發(fā)癥單層縫合優(yōu)點(diǎn)w 手術(shù)時(shí)間縮短w 抗張力加強(qiáng)，減少關(guān)腹時(shí)的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人w 腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連w 消除因分層縫合構(gòu)成的殘腔，減少部分液化、積液甚至感染的時(shí)機(jī)皮下脂肪層縫合w 傳統(tǒng)觀念：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔w 傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有閱歷的醫(yī)生方能勝任，費(fèi)力費(fèi)時(shí)。w 缺陷：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血w 脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神形狀，克氏外科w The closure of dead space by sutures produces

5、localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infectionw 現(xiàn)實(shí)證明,脂肪不縫合是真實(shí)可行的。 皮下脂肪層不縫合w 察看組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好w 實(shí)際根底：按照原解剖層次愈合; 消除縫線異物，防止縫線感染；沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺病癥細(xì)微w 優(yōu)點(diǎn)：省力，手術(shù)時(shí)間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受寬廣患者和醫(yī)生青睞脂肪層不縫合實(shí)踐操作w 更應(yīng)徹底止血，堅(jiān)持傷口枯燥w 建議：多頭

6、腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合皮膚縫合w 傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合，w 優(yōu)點(diǎn)：皮膚對合良好，省錢w 缺陷：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反響，“蜈蚣腳樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀皮膚縫合方法改良w 纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑w 皮內(nèi)縫合w 皮膚縫合器w 創(chuàng)口貼拉合傷口縫皮本卷須知w 縫合封鎖手術(shù)切口的各種方法均不能改動創(chuàng)傷愈合進(jìn)程w 各種方法封鎖手術(shù)切口早期均是物理性要素使抗張度添加 ,不是真正意義的傷口愈合w 每種改良方法都有其優(yōu)缺陷和順應(yīng)癥w 切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏閱歷，易呵斥切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口

7、并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫協(xié)作為一個(gè)專項(xiàng)內(nèi)容對低年資醫(yī)生進(jìn)展訓(xùn)練 縫皮本卷須知w 纖維蛋白粘合劑，超越6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜運(yùn)用。運(yùn)用時(shí)對合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻w 切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合皮膚縫合器w 縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)臺利用率w 縫合資料采用不銹鋼針，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小 傷口包扎和敷料w 敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、防止機(jī)械性損傷和安撫等 w 急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷

8、料傳統(tǒng)敷料w 又叫惰性敷料如紗布，對創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點(diǎn)是：維護(hù)創(chuàng)面；有吸收性；制造簡單；價(jià)錢廉價(jià)；可反復(fù)運(yùn)用。w 缺陷：無法堅(jiān)持創(chuàng)面潮濕，創(chuàng)面愈合延遲；敷料纖維易零落，呵斥異物反響，影響愈合；創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時(shí)可引起疼痛；敷料被浸透時(shí)，病原體易經(jīng)過；換藥時(shí)，易損傷新生的組織；換藥任務(wù)量大新型敷料w 生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍嚴(yán)密銜接,防止枯燥,為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸的潮濕環(huán)境。可經(jīng)過直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。 w 特點(diǎn)：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 發(fā)明低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。 3. 促進(jìn)多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。

9、 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時(shí)的再損傷。 5. 不添加感染率。 新型敷料種類w 藻酸鹽類敷料w 水膠體敷料非感染傷口換藥w 擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，察看傷口有無感染、液化w 方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚 ，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼傷口制動拆線w 影響拆線時(shí)間的要素：傷口張力、營養(yǎng)形狀、放化治療、美容思索w 早期拆線防止“蜈蚣腳、“鐵路軌樣瘢痕w 血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天傷口并發(fā)癥w 近期并發(fā)癥w傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫w 遠(yuǎn)期并發(fā)癥w瘢痕疙瘩、切口疝切口脂肪液化切口脂肪液化w 切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎

10、癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化 w 術(shù)后5-7天 ，無自覺病癥w 肥胖病人、高頻電刀的運(yùn)用使切口脂肪液化添加w 診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象紅腫；3.涂片有脂肪滴，無細(xì)菌延續(xù)3次培育切口脂肪液化w 預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)厲止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.正確適用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎w 治療：敞開引流換藥二期縫合w 不要隨便敞開全部切口 ,以免延伸切口愈合時(shí)間w 思索理療切口感染切口感染病因w 全身性要素：糖尿病、化療、激素w 部分要素：血循環(huán)妨礙、w 手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔切口感染處置w 部分處置是關(guān)鍵w

11、傳統(tǒng)處置：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，w 缺陷：時(shí)間長，易構(gòu)成竇道切口感染改良處置w 敞開換藥：早期，全程，全層，去除各種異物、積液、積膿w 換藥4-6天二期縫合，w 優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少w 縫合方法：分層縫合或者全層縫合切口感染兩種處置方法療效比較組別組別例數(shù)例數(shù)切口愈合平均時(shí)間切口愈合平均時(shí)間(天天P傳統(tǒng)換藥傳統(tǒng)換藥46270.05二期縫合二期縫合11814*二期縫合切口愈合平均時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)換藥 傷口裂開傷口裂開緣由w 全身要素：本身愈合才干低下 ,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用、圍手術(shù)期的化療或放療，呵斥部分組織愈合力減

12、低w 部分要素：感染、血腫、脂肪液化、各種緣由致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定形狀w 切口裂開全身營養(yǎng)情況不良及部分要素綜協(xié)作用的結(jié)果傷口裂開緣由w 手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀運(yùn)用也是影響切口愈合的關(guān)鍵要素w (1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。 (4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大 ,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個(gè)緣由。w 因此 ,我們以為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)親密相關(guān)傷口裂開分類w 分類：w 淺層部分裂開w 深層部分裂開w 全層裂開切口裂開的預(yù)防w 術(shù)前處置，糾正營養(yǎng)不良、貧血 ,控制血糖，防止運(yùn)用

13、激素類藥物w 防止添加腹壓 止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、w 切口處置：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)厲止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮防止污染，預(yù)防切口感染w 合理運(yùn)用電刀w 縫合技術(shù)：稱心麻醉，防止筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合切口裂開的處置w 非手術(shù)治療，部分切口裂開或部分傷口不宜立刻縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎 ,收緊、閉合傷口 ,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合w 手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合 ,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是平安、有效、省時(shí)Miles術(shù)后會陰傷口裂開、感染防治w 1在平安界內(nèi)盡量多保管腹膜 ;帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔 ,是

14、目前促進(jìn)會陰切口愈合的最正確措施w (2 )盆底肌肉、皮下組織分層嚴(yán)密縫合 ,皮膚垂直褥式縫合 w (3)術(shù)后取半臥位 ,以利腸管下移 ,減少骶前殘腔Miles術(shù)后會陰傷口裂開、感染防治w (4)術(shù)后骶前引流管堅(jiān)持通暢，或者繼續(xù)負(fù)壓吸引 ;w (5)繼續(xù)導(dǎo)尿 2周 ,防止膀胱脹大將盆底腹膜掀起 ,致骶前殘腔積血 ;w (6)手術(shù)后第 1 0 1 3天會陰切口完全愈合方可拆線 ,術(shù)后 3 5內(nèi)防止下蹲動作w 7術(shù)后會陰部理療關(guān)于外科切口的假設(shè)干問題傷口覆蓋與暴露w 傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 w 但是：經(jīng)察看發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法手術(shù)傷口暴露的可行性w 外科醫(yī)師

15、的無菌觀念和操作技術(shù)呵斥的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要要素w 細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未構(gòu)成維護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，曾經(jīng)閉合的傷口那么侵襲力大為下降w 術(shù)后2448小時(shí)切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口外表完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵w 臨床察看發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)傷口暴露優(yōu)點(diǎn)w 暴露切口防止感染，可使創(chuàng)面枯燥，減少細(xì)菌繁衍，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，防止了大量汗液對切口的浸蝕w 利于切口愈合，減輕組織水腫，改善部分血液循環(huán)，根本防止傷口“偽足征，w 切口暴露后便于察看和護(hù)理 ,節(jié)省了大量敷料和膠布 ,從而減少了膠布引起的過敏反響 ,也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)切口疼

16、痛w 影響了病人的休憩、睡眠、血壓升高、妨礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 w 有關(guān)要素：切口疼痛、心思性疼痛、張力增高、感染要素、個(gè)體差別 切口疼痛處置w 取溫馨體位，w 做好心思護(hù)理、堅(jiān)持大便通暢，w 分散留意力，聽音樂，聊天，看報(bào)w 給予止痛劑，度冷丁w 鎮(zhèn)痛泵 w 術(shù)后3天疼痛加重，要留意除外感染切口類型與感染w 類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤、擇期骨科手術(shù)，感染率2%，w 類傷口，清潔而有細(xì)微沾染傷口，如擇期胃腸道手術(shù)中感染率5%-10% w 類傷口，污染傷口，如胃腸道手術(shù)中大量胃腸液外溢、闌尾穿孔、腹膜炎，感染率15-30% w 類傷口，曾經(jīng)感染傷口，術(shù)前曾經(jīng)化膿、發(fā)熱征象 抗生素運(yùn)用原那么w 類傷口原那么上不用抗生素，最多只需在術(shù)前運(yùn)用一次 w 類傷口預(yù)防性運(yùn)用，術(shù)前術(shù)后2天內(nèi)，選擇小劑量廣譜抗生素，如無感染跡象以后不能再用w 治療性運(yùn)用抗生素和類傷口治療性運(yùn)用抗生素直到感染控制為止 抗生素運(yùn)用原那么w 實(shí)際證明，運(yùn)用抗生素不能減少1類傷口的感染率， w 預(yù)防性用藥最正確時(shí)機(jī)是在術(shù)前30