肱骨髁骨折臨床路徑

1、肱骨髁骨折臨床路徑、肱骨髁骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性肱骨髁骨折（ICD-10:S42.401 ）行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.52/79.11/79.31 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1. 病史：外傷史。2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常 活動(dòng)。3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨髁骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1. 年齡在16歲以上。2. 傷前生活質(zhì)

2、量及活動(dòng)水平。3. 全身狀況允許手術(shù)。4. 首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10:S42.401 肱骨髁骨折疾病 編碼。2. 外傷引起的單純性、新鮮肱骨髁骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。5. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w 5天。1. 必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī) +鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，

3、梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT檢查、肌電圖、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇和使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使 用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物（八）手術(shù)日為入院第 1-5天。1. 麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或 /和全麻。2. 手術(shù)方式：肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘。4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5. 輸血：視術(shù)中

4、具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w 11天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、CT。3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨 床使用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患 者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。建議使用第一、 二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2） 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。2. 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）。3.

5、 術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo) 準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并神經(jīng) 血管損傷需要一期探查或二期治療等。2. 合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、 心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住 院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4. 開(kāi)放性骨折不進(jìn)入本路徑。二、肱骨髁骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肱骨髁骨折（ICD-10: S42.401行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.52/79.

6、11/79.31）患者姓名： 性別： _年齡： _住院號(hào)： 門(mén)診號(hào)： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日 < 16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-4天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上 級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房和手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和 決疋手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù) 知情同意書(shū)

7、、輸血同意書(shū)、 委托書(shū)（患者本人不能簽字 時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)麻醉醫(yī)師查房并和患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項(xiàng) 并簽署麻醉知情冋意書(shū)完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肌電圖、肺功能、 超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治?、CT肱骨全長(zhǎng)正側(cè)位（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全 麻下行肱骨髁骨折內(nèi)固定 術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗

8、菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮配血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及 護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第6天 （術(shù)后第1 日）住院第7天 （術(shù)后第2 日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò) 程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀

9、察傷口、引流量、體溫、生 命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情 況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和 /或全麻下行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情雖兩、需丿補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī) 輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根 據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科

10、術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必 要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8天住院第9天住院第10-16天（術(shù)后第3 日）（術(shù)后第4日）（術(shù)后第5-11 日）I主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房

11、住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片（必要 時(shí)肱骨全長(zhǎng)正側(cè)位片）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、 出院診斷證明書(shū)等病歷向患者交代出院后的康 復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊 急情況時(shí)的處理等重 要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無(wú)明顯紅 腫時(shí)可以停止抗菌藥物 治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必 要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口 情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以 停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止