子宮內(nèi)膜癌（課堂PPT）

1、1 子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌 (Endometrial Carcinoma) 王俊杰王俊杰 三峽大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科三峽大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科2 子宮內(nèi)膜癌（子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma），是發(fā)，是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤上皮性惡性腫瘤，以來源于子，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見腺癌最常見。 是女性生殖道是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤常見的三大惡性腫瘤之一，近年發(fā)病率在之一，近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，多見于老年升趨勢，多見于老年婦女。婦女。 3 高發(fā)年齡為高發(fā)年齡為50-6050-60歲。歲。

2、絕經(jīng)后婦女占絕經(jīng)后婦女占70%-75%70%-75%，圍絕經(jīng)期婦女占，圍絕經(jīng)期婦女占15%-20%15%-20%，4040歲以下僅占歲以下僅占5%-10%5%-10%。 占女性癌癥總數(shù)占女性癌癥總數(shù)7%7%， 占女性生殖道惡性腫瘤占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%20%-30%。 4一、發(fā)病相關(guān)因素一、發(fā)病相關(guān)因素 型型 雌激素依賴型（雌激素依賴型（estrogen-dependent):estrogen-dependent):單一雌單一雌激素長期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥激素長期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥 ( (單純型或復單純型或復雜型，伴或不伴不典型增生），繼而癌變。雜型，伴或不伴不典型增

3、生），繼而癌變。 無排卵性疾?。o排卵性功血，多囊卵巢綜合無排卵性疾?。o排卵性功血，多囊卵巢綜合征）、長期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女。征）、長期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女。 占大多數(shù)，均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，腫瘤分化好，占大多數(shù)，均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，腫瘤分化好，雌孕激素受體陽性率高，預后好。雌孕激素受體陽性率高，預后好。 患者較年輕，常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不患者較年輕，常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、不育及絕經(jīng)延遲。孕、不育及絕經(jīng)延遲。5 非雌激素依賴型（非雌激素依賴型（estrogen-independent)estrogen-independent) 發(fā)病與雌激素無明確關(guān)系。病理為少見類型：

4、發(fā)病與雌激素無明確關(guān)系。病理為少見類型：子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細胞癌、腺鱗癌、粘液子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細胞癌、腺鱗癌、粘液腺癌等、多見于老年體瘦婦女，分化差，惡性度腺癌等、多見于老年體瘦婦女，分化差，惡性度高，雌孕激素受體陰性，預后不良。高，雌孕激素受體陰性，預后不良。6遺傳及其他因素遺傳及其他因素 子宮內(nèi)膜癌患者近親中有癌患者高達子宮內(nèi)膜癌患者近親中有癌患者高達12%-12%-28%28%，子宮內(nèi)膜癌患者有多發(fā)癌或重復癌的傾，子宮內(nèi)膜癌患者有多發(fā)癌或重復癌的傾向（同時合并卵巢癌、乳腺癌、結(jié)腸癌）。向（同時合并卵巢癌、乳腺癌、結(jié)腸癌）。 林奇綜合征（林奇綜合征（Lynch syndrome)

5、Lynch syndrome)，也稱遺，也稱遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征（傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征（HNPCCHNPCC）與子宮）與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病有關(guān)。內(nèi)膜癌的發(fā)病有關(guān)。 BRCA1BRCA1，BRCA2BRCA2，MMRsMMRs錯配修復基因（錯配修復基因（MLH1MLH1）7 1 1 巨檢巨檢 彌散型彌散型宮腔大部宮腔大部或全部為癌組織累及，或全部為癌組織累及，或呈堅實癌瘤，常伴或呈堅實癌瘤，常伴出血、壞死，出血、壞死， 但肌層浸潤較少。但肌層浸潤較少。 晚期侵犯肌壁全晚期侵犯肌壁全層并擴展至頸管，阻層并擴展至頸管，阻塞宮頸管可引起宮腔塞宮頸管可引起宮腔積膿。積膿。 病理病理8 局灶型局灶

6、型局部粗造、局部粗造、息肉或菜花樣局限于息肉或菜花樣局限于宮底部或?qū)m角部，癌宮底部或?qū)m角部，癌灶小，易侵犯肌層，灶小，易侵犯肌層， 呈堅實灰白色。呈堅實灰白色。9101112 2 鏡檢及細胞類型鏡檢及細胞類型（1 1）內(nèi)膜樣腺癌：）內(nèi)膜樣腺癌： 約占約占80%-90%80%-90%，內(nèi)膜腺體高度異常增生，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復層，細胞核異型明顯，核大、深染，有上皮復層，細胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。核分裂相。 根據(jù)腺癌細胞分化程度分為三級：根據(jù)腺癌細胞分化程度分為三級： 級級高分化腺癌；高分化腺癌； （G G1 1） 級級中度分化腺癌；中度分化腺癌； （G G2 2） 級級低分

7、化腺癌。低分化腺癌。 （G G3 3） 分級愈高，惡性程度愈高。分級愈高，惡性程度愈高。 13 （2 2）漿液性腺癌：）漿液性腺癌： 10%10%，惡性程度很高惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管、，易廣泛累及肌層、脈管、腹腔及遠處播散，腹腔及遠處播散，預后極差預后極差。 （3 3） 透明細胞癌透明細胞癌 ： 約占約占4%4%，癌細胞多呈實性片狀或管狀、乳頭狀，癌細胞多呈實性片狀或管狀、乳頭狀排列，胞漿豐富、透亮，有特殊的排列，胞漿豐富、透亮，有特殊的鞋釘狀鞋釘狀細胞。細胞。惡性程度高惡性程度高，易較早轉(zhuǎn)移易較早轉(zhuǎn)移。 （4 4）粘液性腺癌及其他少見類型如未分化癌、混）粘液性腺癌及其他少見類型如

8、未分化癌、混合癌及鱗癌等。合癌及鱗癌等。14 三、轉(zhuǎn)移途徑三、轉(zhuǎn)移途徑 1.1.直接蔓延：直接蔓延：沿子宮內(nèi)膜蔓延生長沿子宮內(nèi)膜蔓延生長 向上向上 宮腔角部宮腔角部 輸卵管輸卵管 病灶病灶 向下向下 宮頸管宮頸管 陰道陰道 深部深部 肌層肌層 漿膜漿膜 盆腹腔種植盆腹腔種植 152 2. .淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 ：為主要轉(zhuǎn)移途徑。為主要轉(zhuǎn)移途徑。 其途徑與生長部位有關(guān)。其途徑與生長部位有關(guān)。3 3血行轉(zhuǎn)移少見。血行轉(zhuǎn)移少見。 晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。等處。16 手術(shù)病理分期（手術(shù)病理分期（FIGO，2009年）年）I I 期期 腫瘤局限于子宮體腫瘤局限于子宮體 IA IA 癌

9、浸潤深度癌浸潤深度 肌層肌層期期 腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延期期 腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散 A A 腫瘤累及漿膜和（或）附件腫瘤累及漿膜和（或）附件 B B 陰道和（或）宮旁受累陰道和（或）宮旁受累 C C 盆腔淋巴結(jié)和（或）盆腔淋巴結(jié)和（或） 腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 C1 盆腔淋巴結(jié)陽性盆腔淋巴結(jié)陽性 C2 C2 腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性（伴或不伴）盆腔淋巴結(jié)陽性腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性（伴或不伴）盆腔淋巴結(jié)陽性 17 手術(shù)病理分期手術(shù)病理分期期期 腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜，和腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜，和 （或

10、）（或）遠處轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移 A A 腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜 B B 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 18五五 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1癥狀：癥狀：90%90%患者有癥狀?；颊哂邪Y狀。 主要癥狀：陰道流血、異常陰道排液，宮腔積液主要癥狀：陰道流血、異常陰道排液，宮腔積液或積膿或積膿 （1 1）陰道流血：最常見。表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流）陰道流血：最常見。表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流 血、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多等。血、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多等。 （2 2）異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)，呈血性）異常陰道排液：多為腫瘤

11、壞死感染表現(xiàn)，呈血性或漿液性，惡臭?；驖{液性，惡臭。 （3 3）下腹疼痛、不適等。）下腹疼痛、不適等。 （4 4）全身癥狀）全身癥狀 ：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等19 2 2體征：體征： 早期無明顯異常；早期無明顯異常； 晚期子宮增大、軟；晚期子宮增大、軟； 偶見宮頸口有癌組織脫出；偶見宮頸口有癌組織脫出； 宮旁可捫及結(jié)節(jié)狀塊物。宮旁可捫及結(jié)節(jié)狀塊物。 合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮觸壓痛。合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮觸壓痛。 晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及衰竭征象。晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及衰竭征象。20 六、診斷六、診斷 1. 1. 病史、臨床表現(xiàn)綜合分析診病史、臨床表現(xiàn)綜合分析診斷。斷。 2. 2

12、. 影像學檢查影像學檢查 B B超、超、MRIMRI、CTCT 3. 3. 分段診刮分段診刮：最常用、最有價最常用、最有價值的方法。值的方法。 能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌；可明確子宮內(nèi)膜癌是否累腺癌；可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，協(xié)助臨床分期，為治及宮頸管，協(xié)助臨床分期，為治療方案的制定提供依據(jù)。療方案的制定提供依據(jù)。 21輔助診斷方法輔助診斷方法4 4、宮腔鏡檢查：宮腔鏡檢查： 可直接觀察有無病變，病變大小、部位，可直接觀察有無病變，病變大小、部位，或直視下取材，減少漏診?；蛑币曄氯〔?，減少漏診。5 5、細胞學檢查：、細胞學檢查： 子宮內(nèi)膜抽吸活檢。子宮內(nèi)膜抽吸活

13、檢。6 6、 CA125CA125、 CTCT、MRIMRI、淋巴造影、淋巴造影 22七、鑒別診斷：七、鑒別診斷： 絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期陰絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期陰 道流血為子宮內(nèi)膜癌最常道流血為子宮內(nèi)膜癌最常 見的主要癥狀，也是許多見的主要癥狀，也是許多 疾病的共有癥狀。需鑒別：疾病的共有癥狀。需鑒別： 功血功血 萎縮性陰道炎萎縮性陰道炎 子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液（流原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液（流 血）、下腹痛、附件包塊三聯(lián)征血）、下腹痛、附件包塊三聯(lián)征 老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 宮頸管癌、子宮肉瘤宮頸管癌、子宮肉瘤23八、

14、治療八、治療 根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是否累及、否累及、 癌細胞分化程度及患者全身情況而癌細胞分化程度及患者全身情況而定。定。 早期患者早期患者以手術(shù)治療為主以手術(shù)治療為主，按手術(shù)，按手術(shù)- -病理分病理分期及存在的高危因素選擇輔助治療；晚期患者期及存在的高危因素選擇輔助治療；晚期患者則采用放射、手術(shù)、藥物等綜合治療。則采用放射、手術(shù)、藥物等綜合治療。24 1.1.手術(shù)治療手術(shù)治療( (分期分期+ +切除病灶）切除病灶） 期期筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除 有下列情況之一應行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣有下列情況之一

15、應行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和（或）清掃術(shù)。和（或）清掃術(shù)。 1 1）可疑的盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。）可疑的盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 2 2）病理類型為透明細胞癌、漿液性癌、鱗狀）病理類型為透明細胞癌、漿液性癌、鱗狀 細胞癌細胞癌 3 3）G G3 3的內(nèi)膜樣腺癌。的內(nèi)膜樣腺癌。 4 4）侵犯肌層深度）侵犯肌層深度 1/21/2。 5 5）癌灶累及宮腔面積超過）癌灶累及宮腔面積超過50%50% 期期改良廣泛子宮及雙附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)、腹改良廣泛子宮及雙附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)、腹 主動脈旁淋巴結(jié)清掃（或取樣）主動脈旁淋巴結(jié)清掃（或取樣） 和和腫瘤細胞減滅術(shù)腫瘤細胞減滅術(shù)

16、25 2.2.放射治療：有效方法之一。放射治療：有效方法之一。 1 1）術(shù)前放療）術(shù)前放療： 常用于高齡、過度肥胖、有內(nèi)科合并癥或?qū)m常用于高齡、過度肥胖、有內(nèi)科合并癥或?qū)m頸大癌灶患者?？煽s小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件或消頸大癌灶患者?？煽s小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件或消除隱匿的轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)中癌腫播散的危險，預除隱匿的轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)中癌腫播散的危險，預防復發(fā)，提高生存率。防復發(fā)，提高生存率。 期患者。腔內(nèi)放療結(jié)束后期患者。腔內(nèi)放療結(jié)束后1-21-2周內(nèi)手周內(nèi)手術(shù)。體外照射結(jié)束后術(shù)。體外照射結(jié)束后4 4周后手術(shù)周后手術(shù) 26 2 2）術(shù)后放療）術(shù)后放療： 用于手術(shù)無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉(zhuǎn)移用于手術(shù)

17、無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉(zhuǎn)移區(qū)，減少術(shù)后復發(fā)。區(qū)，減少術(shù)后復發(fā)。 優(yōu)點優(yōu)點：根據(jù)手術(shù)：根據(jù)手術(shù)- -病理分期的結(jié)果明確癌變范圍及高危病理分期的結(jié)果明確癌變范圍及高危因素；確定放療種類、范圍及部位；消滅殘留癌灶。因素；確定放療種類、范圍及部位；消滅殘留癌灶。 期患者腹水癌細胞（期患者腹水癌細胞（+ +）或深肌層浸潤；）或深肌層浸潤； 淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。 3 3）單純放療：）單純放療： 高齡或有嚴重合并癥不能耐受手術(shù)、高齡或有嚴重合并癥不能耐受手術(shù)、 、期患者不宜手術(shù)者。期患者不宜手術(shù)者。27 3. 3. 化療：化療： 為晚期或復發(fā)者綜合治療措施之一為晚期或復

18、發(fā)者綜合治療措施之一 晚期不能手術(shù)或術(shù)后復發(fā)者以及有術(shù)后復發(fā)高危因素患者。晚期不能手術(shù)或術(shù)后復發(fā)者以及有術(shù)后復發(fā)高危因素患者。 子宮乳頭狀漿液性腺癌術(shù)后應給與放療。子宮乳頭狀漿液性腺癌術(shù)后應給與放療。 常用藥物：順鉑（常用藥物：順鉑（DDPDDP）、卡鉑、紫杉醇、多柔比星、）、卡鉑、紫杉醇、多柔比星、 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTXCTX）、氟尿嘧啶（）、氟尿嘧啶（ 5-Fu 5-Fu ） 絲裂霉素（絲裂霉素（MMCMMC）、依托泊苷（）、依托泊苷（VP16VP16） 聯(lián)合化療方案：聯(lián)合化療方案：TP (TP (紫杉醇紫杉醇+ +卡鉑）卡鉑） CACA（CTX+ADMCTX+ADM） PAPA（D

19、DP+ADMDDP+ADM） PAEPAE（DDP+ADM+VP16DDP+ADM+VP16）等）等28 4 4、孕激素治療：、孕激素治療： 晚期或復發(fā)者，不能手術(shù)切除晚期或復發(fā)者，不能手術(shù)切除 或年輕、極早期、要求保留生育功能者?；蚰贻p、極早期、要求保留生育功能者。 以高效、大劑量、長期應用為宜。以高效、大劑量、長期應用為宜。 孕激素受體陽性者有效率達孕激素受體陽性者有效率達80%80%。 醋酸甲羥孕酮醋酸甲羥孕酮 已酸孕酮已酸孕酮 29九、預后九、預后 影響預后的因素主要有三方面：影響預后的因素主要有三方面： 1 1癌瘤生物學惡性程度及病變范圍。癌瘤生物學惡性程度及病變范圍。 2 2患者全

20、身狀況。患者全身狀況。 3 3治療方案、并發(fā)癥及嚴重程度。治療方案、并發(fā)癥及嚴重程度。 臨床臨床- - 期期5 5年生存率年生存率 75%75%，51%51%，30%30%，10.6%10.6% 手術(shù)手術(shù)- -病理分期病理分期5 5年生存率年生存率 I BI B期期 94% IC94% IC期期 87%87% 期期 84% 84% 期期 40%60%40%60%30十、隨訪十、隨訪 75%-95%75%-95%術(shù)后術(shù)后2323年內(nèi)復發(fā)年內(nèi)復發(fā)隨訪時間：隨訪時間： 術(shù)后術(shù)后 2 2年內(nèi)，每年內(nèi)，每3 3個月個月 1 1次次 術(shù)后術(shù)后3535年，年， 每每6 6個月個月 1 1次次 術(shù)后術(shù)后5 5年