腎臟疾病臨床檢驗(yàn)學(xué)PPT課件

1、主要內(nèi)容目前腎疾相關(guān)常用臨檢期待新的生物學(xué)指標(biāo)第1頁/共57頁腎臟病相關(guān)的臨檢沒有腎臟病相關(guān)的臨檢沒有隨著時(shí)代的發(fā)展而進(jìn)步隨著時(shí)代的發(fā)展而進(jìn)步第2頁/共57頁評(píng)估腎功能反映腎損傷其他相關(guān)第3頁/共57頁腎功能廣義：腎臟的所有功能狹義：腎臟的濾過功能第4頁/共57頁腎臟生理功能 總的：維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡 內(nèi)分泌功能：RAS、PGs、激肽系統(tǒng)、EPO 及VitD第5頁/共57頁定位腎功能檢查法簡(jiǎn)表功能功能標(biāo)準(zhǔn)檢查法標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用檢查法臨床常用檢查法腎血流量腎血流量對(duì)氨基馬尿酸清除率，碘銳特清對(duì)氨基馬尿酸清除率，碘銳特清除率除率131I鄰碘馬尿酸鈉鄰碘馬

2、尿酸鈉腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能菊粉清除率菊粉清除率血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率、血血2微球蛋白等。微球蛋白等。核素法（核素法（99锝锝-DTPA）近端小管功能近端小管功能腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泌量腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泌量（TmPAH）腎小管葡萄糖最大重吸收量腎小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）尿糖、尿氨基酸、尿尿糖、尿氨基酸、尿2微球蛋白、尿微球蛋白、尿溶菌酶、鋰清除率溶菌酶、鋰清除率遠(yuǎn)端腎小管功能遠(yuǎn)端腎小管功能尿比重、濃縮稀釋試驗(yàn)、尿滲透壓、尿比重、濃縮稀釋試驗(yàn)、尿滲透壓、自由水清除率自由水清除率腎小管酸中毒診斷試腎小管酸中毒診斷試驗(yàn)驗(yàn)酸負(fù)荷試驗(yàn)酸負(fù)

3、荷試驗(yàn)堿負(fù)荷試驗(yàn)堿負(fù)荷試驗(yàn)第6頁/共57頁評(píng)估GFR標(biāo)志物 腎小球完全濾過 腎小管不吸收、不排泌 腎臟沒有代謝 尿中穩(wěn)定 易檢測(cè)第7頁/共57頁腎臟濾過功能GFR 血Cr、BUN，CystC等 Ccr eGFR 黃金標(biāo)準(zhǔn)：菊粉清除率、同位素第8頁/共57頁菊糖清除率 菊粉：分子量5200D，被腎小球自由濾過，不被重吸收、分泌。 菊粉清除率是反映GFR的最準(zhǔn)確的方法 目前僅用于科研： 需持續(xù)靜脈用藥、需插導(dǎo)尿管、需頻繁抽血第9頁/共57頁同位素測(cè)GFR法99mTc-DTPA（ 99mTc-二乙三胺五醋酸）：其腎清除完全通過濾過方式 彈丸式靜注，用SPECT測(cè)定雙腎放射性計(jì)數(shù)降低曲線，按公式可得每

4、個(gè)腎的GFR 敏感性與特異性類似菊粉清除率，優(yōu)點(diǎn)是可發(fā)現(xiàn)單側(cè)腎損害 孕婦不宜第10頁/共57頁肌酐清除率 內(nèi)生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr) 肌酐的產(chǎn)生： 內(nèi)源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、運(yùn)動(dòng)越劇烈，生成越多 外源性：肉食品 肌酐的清除： 大部分由腎清除：85%濾過、15%分泌 極少數(shù)由腸道排泄第11頁/共57頁內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）: 目前臨床上最常用的測(cè)定腎小球?yàn)V過率的方法 計(jì)算公式： Ccr（ml/min）=尿肌酐濃度（尿肌酐濃度（mol/L）X尿量尿量(ml/min) 血漿肌酐濃度（血漿肌酐濃度（mol/L）肌酐的

5、準(zhǔn)確度與尿量的精確計(jì)量第12頁/共57頁血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平 血中Cr和BUN主要經(jīng)腎小球?yàn)V過而排出體外，血中濃度取決于腎小球?yàn)V過能力。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，血中濃度隨之增加，故測(cè)血Cr和BUN水平可粗略估計(jì)腎小球的濾過功能。 第13頁/共57頁血 尿 素氮 尿素是蛋白質(zhì)分解的終產(chǎn)物，由肝生成。腸內(nèi)的胺可入肝產(chǎn)尿素。 分子量60D，自由通過腎小球，被腎小管重吸收。ADH越多，遠(yuǎn)端腎小管重吸收越多 血濃度受蛋白分解代謝程度、肝功能、飲食、消化道出血、腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收量影響第14頁/共57頁估算GFR C-G MDRD 校正公式 存在：種族、年齡、性別等

6、差異第15頁/共57頁腎臟濾過功能與血肌酐關(guān)系及臨床表現(xiàn)尿毒癥癥狀尿毒癥癥狀輕度癥狀輕度癥狀基本無癥狀基本無癥狀無癥狀無癥狀血肌酐Mg/dl0 12.5 25 50 75 100第16頁/共57頁正確、穩(wěn)定檢測(cè)血Cr非常重要！第17頁/共57頁腎血流量測(cè)定 對(duì)氨馬尿酸清除 多普勒超聲第18頁/共57頁腎血流量（RPF）的測(cè)定1.對(duì)氨馬尿酸（PAH）清除率試驗(yàn)： PAH靜脈注射后，血漿濃度較低時(shí)，經(jīng)腎循環(huán)一次，約20%由腎小球?yàn)V過，80%由腎小管排泌，幾乎完全被腎清除出體外。 PAH清除率所測(cè)得的腎血漿流量，僅代表腎泌尿部分的血漿流量，稱有效腎血漿流量（ERPF） RPF正常值為600-800m

7、l/min2.腎臟濾過分?jǐn)?shù)（RFF）： RFF=GFR/RPF 正常為0.18-0.22 3.核素131I-OIH檢測(cè)腎ERPF：可測(cè)分腎ERPF第19頁/共57頁測(cè)定不同物質(zhì)腎清除率的用途名名 稱稱濾濾 過過重重 吸吸 收收分分 泌泌用用 途途菊菊粉粉自自由由00腎腎小小球球?yàn)V濾過過率率肌肌酐酐自自由由015%腎腎小小球球?yàn)V濾過過率率對(duì)對(duì)氨氨馬馬尿尿酸酸自自由由080%腎腎血血流流量量葡葡萄萄糖糖自自由由1000腎腎小小管管重重吸吸收收功功能能第20頁/共57頁腎小管功能 重吸收溶質(zhì)功能 小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖 濃縮與稀釋功能 莫氏試驗(yàn) 尿滲透壓與自由水清除率 酸化功能 碳酸氫鹽、可滴定

8、酸、銨的測(cè)定 酸、堿負(fù)荷試驗(yàn)第21頁/共57頁近端腎小管功能1 . 腎小管最大重吸收量的測(cè)定： 腎小管葡萄糖最大重吸收量（TmG）： TMG=PG CinUG V TMG可反映近端腎小管重吸收功能，但其測(cè)定方式比較煩瑣，臨床上多不采用。 正常人尿糖陰性，當(dāng)血糖在8.910mmol/L（160180mg/dL）時(shí)，可出現(xiàn)尿糖，稱腎糖閾。如果血糖正常、OGTT正常而尿糖陽性，稱腎性糖尿，即腎糖閾下降，表示近端腎小管重 吸收糖的功能減退。第22頁/共57頁近端腎小管功能（續(xù)）2 . 腎小管最大排泌量測(cè)定：腎小管對(duì)氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn)（TmPAH）：TmPAHUPAH VCin PPAHTmPAH說

9、明腎小管的排泌功能，但其測(cè)定方法煩瑣，臨床上多不采用。第23頁/共57頁近端腎小管功能（續(xù)）3. 尿氨基酸測(cè)定： 同樣飲食情況下，尿中氨基酸排出異常增多，則考慮為近端腎小管重吸收功能減退。4. 尿中溶菌酶及2微球蛋白測(cè)定： 兩者均為小分子蛋白質(zhì)，經(jīng)腎小球自由濾過后，絕大部分在近端腎小管重新吸收，尿中含量極少。如血中含量正常，而尿中含量增多，說明近端腎小管重吸收功能受損。第24頁/共57頁遠(yuǎn)端腎小管功能檢查1. 尿比重： 正常人尿比重為1.015-1.030，如每次尿比重固定于1.010，說明腎小管濃縮功能差。 要注意尿溫度、尿中蛋白質(zhì)及尿糖的含量的影響2. 尿濃縮稀釋試驗(yàn)： 尿濃縮功能試驗(yàn)：反

10、映機(jī)體在缺水狀態(tài)下，遠(yuǎn)曲小管對(duì)尿液的濃縮功能。 方法：晚6時(shí)后禁水、禁食，次晨6、7、8時(shí)各留尿一次，此三次尿中至少一次為大于1.026，如小于1.020提示腎小管濃縮功能下降。 尿稀釋功能試驗(yàn)：因需短時(shí)間內(nèi)大量飲水，臨床上較少用。第25頁/共57頁遠(yuǎn)端腎小管功能檢查（續(xù)）3. 尿滲透壓測(cè)定： 尿滲透壓反映尿液中物質(zhì)的摩爾濃度，而與微粒的種類與性質(zhì)無關(guān)。 正常人尿滲透壓是600-1000mOms/KgH2O，尿滲/血滲為3-4.5:1。 如禁水8小時(shí)晨尿中尿滲透壓低于700 mOms/KgH2O，說明腎臟濃縮功能下降。 較尿比重測(cè)定對(duì)了解腎臟濃縮功能更具準(zhǔn)確性。第26頁/共57頁遠(yuǎn)端腎小管功能

11、檢查（續(xù)）4. 滲透溶質(zhì)清除率（Cosm）： Cosm=Uosm V/Posm（ml/min） 可更準(zhǔn)確地了解腎的濃縮稀釋功能5. 自由水清除率（CH2O）： CH2O為負(fù)值時(shí)表示腎臟有濃縮能力，正常人禁水8小時(shí)后晨尿CH2O為-25-120ml/h CH2O能準(zhǔn)確反映腎臟在機(jī)體缺水和水分多余的情況下，調(diào)節(jié)機(jī)體體液平衡的能力。 急性腎小管壞死時(shí)， CH2O常為正值，檢測(cè)CH2O的動(dòng)態(tài)變化可了解腎小管功能的恢復(fù)情況。第27頁/共57頁尿酸化功能 尿pH 尿排酸：可滴定酸、NH4、HCO3- 尿AG 酸負(fù)荷 碳酸氫鈉負(fù)荷第28頁/共57頁反映腎損傷 腎損傷：急、慢性 指標(biāo)：Cr、蛋白尿、血尿等 病

12、理學(xué)第29頁/共57頁免疫學(xué)檢查 腎臟病時(shí)血清免疫球蛋白的變化 腎臟病時(shí)血清補(bǔ)體的變化 抗核抗體、抗雙鏈DNA、ENA抗體 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體的測(cè)定 抗腎小球基底膜抗體的測(cè)定第30頁/共57頁病原學(xué)檢測(cè) 尿液 腹透液 插管、瘺管處如何提高檢出率？第31頁/共57頁目前的問題 有些檢查幾乎不開展 有些檢查的意義和臨床有距離 有些指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化和差異，如血Cr 尿常規(guī)：鏡檢 蛋白定性與定量的匹配第32頁/共57頁關(guān)于血尿是否血尿血尿性質(zhì)：腎性與非腎性第33頁/共57頁鑒別第34頁/共57頁2021-11-19腎小球性與非腎小球血尿的鑒別有無紅細(xì)胞管型？第35頁/共57頁Isomorphic RBC

13、Dysmorphic RBC尿流式RBC形態(tài)學(xué)信息（鑒別血尿來源）RBC在20個(gè)/L以上時(shí)會(huì)提示上述信息第36頁/共57頁目前的檢測(cè)指標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足臨床的要求更重要、迫切的是：第37頁/共57頁急性腎衰與急性心梗相比Cr病理心電圖酶譜造影第38頁/共57頁AKI 問題的嚴(yán)重性 1.9-7.2% (3-30% ICU) hospitalized patients Mortality up to 68% in those requiring dialysis Independent predictor of morbidity and mortalityShusterman, et al. Am

14、J Med 1987;83:65-71Nash et al, AJKD 2002; 39(5): 930-936Joannidis, et al. Crit Care Clin 2005;21: 239-249第39頁/共57頁Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI) or Acute Kidney Injury Network(AKIN) ARF AKI第40頁/共57頁There are at least more than 35 separate definitions in literature第41頁/共57頁IIIIIIIncreased cr

15、eatinine x1.5OR 0.3mg/dlUO .3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrsUO .5ml/kg/hx 12 hrUO 2 mg/dl, need for RRT, doubling of SCr9%Hoste 2003Surgical ICU w/sepsisIncrease from 1.0 to 2.0 mg/dl SCr30%Chwala 2005SepsisIncrease 75% if baseline 2.0 or 50% if baseline 2.018%Chertow 1997CABG/Valvular SurgeryNeed

16、 for Dialysis1.1%Marenzi 2004PCIIncrease 0.5 mg/dl 19%Prinsen 2004AAA RepairIncrease Scr 20%13%第43頁/共57頁Recent DefinitionScr increase 0.3mg/dl(25umol/l) or 50% increaseUrine volume 6 hrs第44頁/共57頁我們需要 現(xiàn)有檢測(cè)Cr的穩(wěn)定和重復(fù)性高 更需要新的更敏感的指標(biāo)第45頁/共57頁反映AKI的可能指標(biāo) NGAL KIM-1 IL-6 其它第46頁/共57頁潛在生物標(biāo)志物 早期反映 反映腎損傷程度 預(yù)測(cè)腎及非腎預(yù)后 評(píng)估治療效果第47頁/共57頁CKD的嚴(yán)重性 發(fā)生率：10%左右，中國(guó)有一億多。 目前透析人數(shù)：24萬 日本目前為28萬，推算下來中國(guó)應(yīng)有280萬透析人口 人均費(fèi)用8-10萬/年，目前為200億左右 將來？第48頁/共57頁我們需要 早期認(rèn)識(shí)各種危險(xiǎn)因素 好的干預(yù)手段 敏感的評(píng)估、預(yù)測(cè)指標(biāo)第49頁/共57頁生物標(biāo)志物 存在腎臟組織 參與腎臟生理功能 參與病理生理機(jī)制 及