糖尿病性膝以下動(dòng)脈病變單純球囊擴(kuò)張治療半年隨訪觀察

1、糖尿病性膝以下動(dòng)脈病變單純球囊擴(kuò)張治療半年隨訪觀察作者：王珊，張海濤，劉朝中，柴萌，黃叢春，樸龍松，羅惠蘭，吳曉君，談維 潔，龔積艷【摘要】目的:觀察糖尿病膝以下動(dòng)脈病變患者單純球囊擴(kuò)張治療半年內(nèi)的療效. 方法：對(duì)31例糖尿病膝以下動(dòng)脈病變患者38條患肢進(jìn)行下肢血管球囊擴(kuò)張治療， 觀察術(shù)前、術(shù)后1 wk, 1和6 mo下肢疼痛程度、足背皮溫、踝臂指數(shù)(abi )及 血管超聲的變化.結(jié)果：膝以下多支動(dòng)脈病變患肢占63.16%,動(dòng)脈病變以重 度為主；術(shù)后1 wk, 1和6 mo的療效有效率分別為84.21%, 89. 47%, 75. 67%, abi.足背皮溫較術(shù)前增加，下肢血管超聲示局部血管內(nèi)

2、徑無(wú)明顯差異，股動(dòng)脈、 股淺動(dòng)脈、胭動(dòng)脈和足背動(dòng)脈的血流速度均較術(shù)前明顯增加(p<o. 05).但術(shù) 后6 mo的上述指標(biāo)較術(shù)后1 wk和imo有所回落.半年肢體存活率為100%.結(jié) 論：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張治療對(duì)糖尿病膝以下動(dòng)脈病變患肢有良好療效，下肢動(dòng)脈血供、 abe足背皮溫、間歇跛行以及靜息痛均有所好轉(zhuǎn)，半年病殘率為0【關(guān)鍵詞】糖尿病足；下肢動(dòng)脈；介入治療abstract aim: to invest igate the effect of percutaneous transluminal angioplasty on diabetic patients with below k

3、nee artery disease in half a year. methods: with percutaneous transluminal angioplasty on 38 1ower extremities of 31 diabetic patients, the changes in low 1 imb pains, foot temperature, ankle brachial index (abi) and ultrasound evaluation were invest igated and analyzed bef ore and 1 week, 1 month a

4、nd 6 months after treatment. results: 63.16% was triple vessel disease. the majority of below knee arteries were severely stenosed; the efficient rates in 1 week, 1 month and 6 months after interventional therapy were 84. 21%, 89. 47%, 75. 67%. abi and the foot temperature were both higher after the

5、rapy. under keeping the same size of the inner diameter in femoral, superficial femoral, popliteal and medio arteries after therapy, the ultrasound evaluation of 1 ow 1 imb arteries showed that the blood flow speed in these arteries was increased significantly (p& it; 0. 05). but al 1 above indi

6、cators were partly regressed in 6 months, compared with 1 week and 1 month after percutaneous transluminal angioplasty. the low1 imb survival rate of 6 months was 100%. conclusion: the treatment of percutaneous transluminal angioplasty is effective on diabetic patients with below knee arterial disea

7、se. the blood supply, degree of abi, foot temperature, intermitten claudication and rest pain are al 1 mended well. the low 1imb deformity rate was 0 within half a year after treatment.keywords diabetic foot; 1ower extremity; interventional therapyo引言糖尿病下肢動(dòng)脈病變是糖尿病的四大血管并發(fā)癥之一，其病變特點(diǎn)為：下肢 動(dòng)脈廣泛性彌漫性狹窄或閉塞，多

8、累及膝以下動(dòng)脈，尤以脛后動(dòng)脈發(fā)病率為高， 并多為雙下肢對(duì)稱發(fā)病1,晚期病變截肢率高達(dá)38%.糖尿病下肢病變治療的 種類多樣，如今球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, pta ) 的發(fā)展已趨于成熟，但對(duì)膝以下動(dòng)脈病變的pta治療看法不一，并且其遠(yuǎn)期療效 研究較少，為此我們隨訪31例糖尿病膝以下動(dòng)脈病變患者38條患肢，觀察經(jīng)單 純pta治療后半年內(nèi)療效.1對(duì)象和方法1. 1對(duì)象選擇空軍總醫(yī)院200510/2006 12_住院的糖尿病患者膝以下動(dòng)脈病變31(男18,女13)例共38條患肢，年齡5186 ( 73 ±8. 2)歲.9例合并腎

9、病，21 例合并高血壓，8例合并冠心病，27例合并周圍神經(jīng)病變.經(jīng)國(guó)際wagner的糖尿 病足分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2分級(jí)，0級(jí)9條，1級(jí)4條，2級(jí)6條，3級(jí)10條，4級(jí)9條. 本組38條患肢中膝以下多支動(dòng)脈病變(病變動(dòng)脈3條或2條膝以下病變動(dòng)脈且 合并膝以上病變動(dòng)脈1條)的患肢共24條占63.16%,雙支動(dòng)脈病變患肢共10 條占26.31%,單支病變患肢4條占10.53%.將38條患肢動(dòng)脈根據(jù)脛前、脛后、 腓及足背動(dòng)脈，共152條動(dòng)脈節(jié)段進(jìn)行觀察，管腔狹窄程度50%為30段占 19. 73%,狹窄程度在50%至74%為17段占11. 19%,狹窄程度在75%至99%為24段 占15.79%,管腔完全閉塞為

10、81段占53.29%.隨訪病例入選標(biāo)準(zhǔn)：本組患者均 符合糖尿病下肢動(dòng)脈狹窄病變?cè)\斷；靶血管造影顯示其狹窄程度75%;患者 及其家屬同意行介入治療.隨訪病例排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染(經(jīng)抗生素治療1周 以上，已合并生命指征變化并危及生命)；多器官損害(兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器 官損害，已影響生命指征)；導(dǎo)引鋼絲無(wú)法通過(guò)膝以下閉塞部位，未對(duì)膝以下病 變血管進(jìn)行球囊擴(kuò)張；術(shù)后不能堅(jiān)持使用抗血栓藥.12方法1. 2. 1pta治療在常規(guī)應(yīng)用降糖降壓降脂，抗凝抗血小板，擴(kuò)張血管和營(yíng)養(yǎng)神 經(jīng)藥物的基礎(chǔ)上采用pta治療.選用seidinger法由對(duì)側(cè)或同側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路 3,之后注入肝素2000 u以及造影劑碘普羅胺(

11、優(yōu)維顯碘300 g/l),對(duì)患肢 骼動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及足背動(dòng)脈 進(jìn)行血管造影.本組患者均采用invotech公司的長(zhǎng)球囊(100 ±20) mm,并行長(zhǎng) 時(shí)間(120±60) s,低壓力( 405 ± 203 ) kpa的單純pta治療.為防止pta治療后 動(dòng)脈的再次閉塞，治療后的常規(guī)抗凝治療方案為：氯比格雷術(shù)后即刻服用300 mg,之后以75 mg/d服用6 mo;拜阿司匹林長(zhǎng)期服用，100 mg/d.1.2.2隨訪患者在治療前以及治療后1 wk均采用醫(yī)院內(nèi)病房觀察治療后1 和6 mo采用電話隨訪其間歇性跛行程度、靜息痛

12、程度，同時(shí)來(lái)本院由同一醫(yī)生進(jìn) 行踝 臂指數(shù)（ankle brachial index, abi ）測(cè)量并使用紅外線皮膚溫度測(cè)定 儀測(cè)量足背皮溫，之后采用philips5000彩色多普勒超聲診斷儀檢查下肢動(dòng)脈血 流速度以及動(dòng)脈直徑.1. 2. 3觀察指標(biāo)觀察pta治療前和治療后1 wk, 1和6 mo的abi、足背皮溫、 間歇跛行等級(jí)、靜息痛等級(jí)以及下肢動(dòng)脈超聲檢查.靜息痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)（無(wú)疼 痛）；1級(jí)（偶有疼痛,被問(wèn)及能回憶起）；2級(jí)（疼痛經(jīng)常出現(xiàn)但能耐受，不需或偶用 一般止痛劑）；3級(jí)（經(jīng)常使用一般止痛劑）；4級(jí)（因疼痛影響睡眠，一般止痛劑難以 緩解）.根據(jù)正常速度下（1 m/s）行走的距

13、離將間歇性跛行分為5級(jí)：0級(jí)（行走 500 m,無(wú)疼痛）;1級(jí)（行走400499 m,有疼痛）;2級(jí)（行走300 399 m,有疼痛）;3 級(jí)（行走100 299 m,有疼痛）；4級(jí)（靜息痛，無(wú)法行走或行走100 m,有疼痛）.1.2.4療效標(biāo)準(zhǔn)pta治療成功標(biāo)準(zhǔn)：膝以下靶病變血管殘余狹窄 30%; 遠(yuǎn)端血流timi分級(jí)為3級(jí)4臨床治療后疼痛療效評(píng)估：無(wú)效：跟術(shù)前 相比患肢靜息痛、間歇性跛行未減輕；有效：靜息痛減輕1級(jí)或（和）間歇性 跛行減輕1級(jí)；顯效：靜息痛或（和）間歇性跛行減輕2級(jí)以上（含2級(jí)）.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用spss11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，有效率比較采用x 2檢驗(yàn), 計(jì)量資料以x&

14、#177;s表示，術(shù)前術(shù)后分級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，p<o. 05為差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.2結(jié)果2. 1pta治療38條患肢中膝以下靶血管（pta治療指征的病變血管）共46條,靶病變共68處,pta治療前靶病變平均狹窄程度為（ 96. 28 ±4. 15） %, pta治療 后靶病變平均狹窄程度降至（ 29. 28 ±12. 35）%,達(dá)到pta治療成功標(biāo)準(zhǔn)的靶血管 為37條占80.44%.2. 2肢體存活經(jīng)膝以下血管pta治療的38條患肢半年內(nèi)均存活，保肢率為100%2. 3隨訪率患者1 wk和1 mo隨訪率為100%, 6 mo隨訪率為97.4%, 1例術(shù)

15、 后3 mo死于肝癌.2. 4治療后癥狀評(píng)估治療后疼痛療效評(píng)估（表1 ）以及間歇性跛行、靜息痛等 級(jí)評(píng)估（表2 ）的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后1 wk總有效率為84. 21%,與1 mo的總有效 率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，6 mo時(shí)總有效率與上兩組相比有所回落（p<o. 05）術(shù)后 間歇性跛行以及靜息痛的程度均較術(shù)前下降（p<0.05）,術(shù)后各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 差異表1治療后疼痛療效評(píng)估（略）2. 5治療前后abi值與足背皮溫的變化下肢動(dòng)脈pta治療后1 wk, 1和6 mo 的 abi 值分別為 0. 83 ± 0. 12, 0. 89 ± 0. 27, 0. 67

16、±0.16 均較治療前的 abi 值 0. 37 ±0. 23上升（p< 0. 05 ）,但治療后6 mo的abi值較治療后1 wk和1 mo時(shí)有 所下降（p<0.05）.本研究中足背皮溫測(cè)量是在27外環(huán)境下令患肢放置5min 后進(jìn)行測(cè)定,治療后1 wk, 1 mo的足背皮溫分別為（33. 17 ±2. 05） °c, （32.23±3.37) °c 較治療前( 30. 34 ±2. 94) °c±升(p<0. 05),但治療后 6 mo 的足 背皮溫(31. 1

17、2 ±2.73) °c較治療前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p> 0. 05 )且較治療后1 wk 有所下降(p<o. 05) 表2治療前后間歇性跛行和靜息痛等級(jí)評(píng)估(略)2. 6治療前后下肢動(dòng)脈超聲結(jié)果除治療后6 mo的足背動(dòng)脈內(nèi)徑與治療后1 wk 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(p<o. 05 ), pta治療前與治療后1 wk, 1和6mo的股動(dòng)脈、 股淺動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、足背動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)明顯變化(表3)股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、胭 動(dòng)脈的血流速度在治療后各時(shí)間段均較治療前有所增高(p<o. 05),說(shuō)明膝以 下靶病變血管開通后使膝以上各動(dòng)脈血流速度以及血流

18、量得以升高.同時(shí)，足背 動(dòng)脈的血流速度由治療前(4. 51 ±3. 02) cm/s增至治療后1 wk ( 23. 20 ±7. 37) cm/s升高近5倍，說(shuō)明pta治療后膝以下血管得以充盈，足背動(dòng)脈等膝以下中小 血管有血液流通，由此可以減輕患者足部缺血狀況.治療后6mo時(shí)股淺動(dòng)脈、胭 動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血流速度較治療后1 mo明顯下降，說(shuō)明治療后6 mo血流速度有 所回落表3治療前后患肢動(dòng)脈血流速度和動(dòng)脈內(nèi)徑變化(略)3討論糖尿病中下肢血管病變發(fā)生率高，下肢截肢率比正常人高5-10倍6其 主要病理改變是在糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)了動(dòng)脈硬化，造成動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致遠(yuǎn) 端組織缺血；而

19、且糖尿病血管病變主要是累及下肢尤其是膝以下的中小血管7 . 近年來(lái)pta治療發(fā)展迅速，故而將其應(yīng)用到糖尿病下肢血管病變的治療中.早期 pta治療采用普通球囊和高壓力短時(shí)間的擴(kuò)張方法治療下肢血管病變，但由于糖 尿病病理改變和病變特點(diǎn)不同于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，因此該方法在糖尿病下肢血 管病變中未見明顯療效，并且還易產(chǎn)生內(nèi)膜的撕裂，導(dǎo)致擴(kuò)張后血流不暢，直接 影響手術(shù)效果和遠(yuǎn)期療效.隨著治療技術(shù)的不斷更新，pta對(duì)于糖尿病下肢血管 病變的治療從根本上得以改善8.本組病例采用了不易變形的新型長(zhǎng)球囊，通 過(guò)長(zhǎng)時(shí)間低壓力的擴(kuò)張明顯減少了內(nèi)膜的撕裂，使狹窄的病變部位得到充分的擴(kuò) 張，遠(yuǎn)端血流速度明顯增加，使糖尿

20、病膝以下動(dòng)脈pta治療看到了新的前景，成 功pta治療后的患肢保肢率半年內(nèi)達(dá)到100%本研究的大多數(shù)患肢為膝以下多支動(dòng)脈病變且靶血管狹窄程度>75%,癥狀均 較重且面臨截肢風(fēng)險(xiǎn).dsa顯示經(jīng)pta治療后靶病變狹窄程度由(96. 28 ± 4. 15 )% 降至(29. 28 ± 12. 35)%.觀察治療后半年內(nèi)的療效發(fā)現(xiàn)，在下肢血管內(nèi)徑無(wú)明顯變 化的前提下下肢血流速度明顯增大，足背皮溫升高，abi值恢復(fù)并接近正常值(0. 9 <abi<1.3),間歇性跛行0級(jí)以及靜息痛0級(jí)的患者人數(shù)較治療前明顯增高，說(shuō) 明pta治療可以使血管再通，疼痛癥狀緩解，達(dá)到保存

21、肢體的目的.同時(shí)發(fā)現(xiàn)， pta治療后1 wk和1 mo的血管再通情況較穩(wěn)定，患肢的皮溫以及血流速度等基 本無(wú)差異.但是，pta治療后6mo時(shí)，各方面的數(shù)值均會(huì)有所回落，部分患者再 次出現(xiàn)原先癥狀(如間歇性跛行、靜息痛等)，下肢動(dòng)脈血流速度以及abi值均較 pta治療后1 wk和1 mo時(shí)下降，說(shuō)明患肢動(dòng)脈pta術(shù)后再狹窄仍是待解決的問(wèn) 題.本研究結(jié)果表明，pta治療對(duì)于糖尿病膝以下動(dòng)脈病變的患者有良好的療效,下肢動(dòng)脈尤其是足部中小血管的血供得到明顯改善，abi、足背皮溫、間歇跛行以 及靜息痛較術(shù)前均有好轉(zhuǎn)，半年病殘率為0【參考文獻(xiàn)】1齊立行，谷涌泉，俞恒錫，等.糖尿病性和非糖尿病性動(dòng)脈硬化下肢

22、 血管造影特點(diǎn)比較及其臨床意義j中華糖尿病雜志，2005,13 (6): 412-417.2 oyibo so, jude eb, tarawneh i, et al. a comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the wagner and the university of texas wound classification systems j diabetes care, 2001, 24 (1): 84-88 3張海濤，柴萌，劉朝中，等.糖尿病足患者下肢血管造影特點(diǎn)及其臨床 意義j中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2007,15 (2): 90-924 gibson cm, cannon cp, daley wl, et al. timi frame count: a quantitative