降低高滲性藥物輸液外滲與靜脈炎的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

1、 從現(xiàn)在做起從現(xiàn)在做起 從身邊做起從身邊做起 制作單元：制作單元：B8B8普外科普外科高滲性藥物輸液外滲的質(zhì)量改進(jìn)高滲性藥物輸液外滲的質(zhì)量改進(jìn) 患者男性，患者男性，5050歲，既往有尿毒癥，糖尿病病史。因尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺亢歲，既往有尿毒癥，糖尿病病史。因尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)進(jìn)(secondary hyperparathyroidism(secondary hyperparathyroidism，SHPTSHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢，簡稱繼發(fā)性甲旁亢) )，來我科就診，來我科就診，行甲狀旁腺切除，行甲狀旁腺切除+ +自體移植術(shù)。術(shù)后常規(guī)補鈣，患者主訴靜脈補液后，打補液自體移植術(shù)。術(shù)后常規(guī)補

2、鈣，患者主訴靜脈補液后，打補液處肢體脹痛。術(shù)后第三天，左側(cè)小腿及左前臂均出現(xiàn)褐色一元硬幣大小色素沉處肢體脹痛。術(shù)后第三天，左側(cè)小腿及左前臂均出現(xiàn)褐色一元硬幣大小色素沉著，術(shù)后第五天沿靜脈走向接連出現(xiàn)大小不一水泡。出院后一月余患者腿部出著，術(shù)后第五天沿靜脈走向接連出現(xiàn)大小不一水泡。出院后一月余患者腿部出現(xiàn)黑色結(jié)痂，日常生活能力下降。經(jīng)兩月余治療后，患者黑色結(jié)痂處收縮，變現(xiàn)黑色結(jié)痂，日常生活能力下降。經(jīng)兩月余治療后，患者黑色結(jié)痂處收縮，變小，不影響日常生活。小，不影響日常生活。左小腿部左前臂 治療一月后 治療兩月后案案 例例我明明已經(jīng)很努力了，怎么又會來投訴呢？怎么總是發(fā)生這樣的事情呢？ 一場轟轟

3、烈烈的改革 即將開始貼近工作實際貼近工作實際 提升護(hù)理內(nèi)涵提升護(hù)理內(nèi)涵對患者而言對患者而言 規(guī)范準(zhǔn)確的為患者實施醫(yī)療規(guī)范準(zhǔn)確的為患者實施醫(yī)療護(hù)理活動，保證患者安全護(hù)理活動，保證患者安全對醫(yī)院而言對醫(yī)院而言等級醫(yī)院評審和等級醫(yī)院評審和JCI認(rèn)證的重要認(rèn)證的重要內(nèi)容之一，規(guī)范高滲性壓藥物使內(nèi)容之一，規(guī)范高滲性壓藥物使用流程確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全用流程確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全選題的依據(jù)選題的依據(jù)臨床工作中，每天都要輸注大量不同患者臨床工作中，每天都要輸注大量不同患者的高滲性藥物。的高滲性藥物。貼近工作實際貼近工作實際 提升護(hù)理內(nèi)涵提升護(hù)理內(nèi)涵選題的依據(jù)選題的依據(jù)FOCUS-PDCA FOCUS-PDC

4、A 循環(huán)循環(huán)Select 選 擇Understand 理解Clarify 澄 清Organize 組 織Find 尋 找PLANDOCHECKACT確認(rèn)改進(jìn)項目確認(rèn)改進(jìn)項目制定改進(jìn)對策制定改進(jìn)對策執(zhí)行計劃執(zhí)行計劃檢查原始目檢查原始目標(biāo)及實際效標(biāo)及實際效果的差異果的差異標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化Find Find 尋找改進(jìn)的程序?qū)ふ腋倪M(jìn)的程序 高滲性藥物的不規(guī)范使用：給藥的濃度、高滲性藥物的不規(guī)范使用：給藥的濃度、計量和方法；計量和方法； 護(hù)士未進(jìn)行血管條件風(fēng)險評估，靜脈穿護(hù)士未進(jìn)行血管條件風(fēng)險評估，靜脈穿刺的部位、方式、工具不對；刺的部位、方式、工具不對； 巡視不及時；巡視不及時； 宣教不到位；宣教不到位；

5、 外滲后的處理不及時外滲后的處理不及時; ;Organize-Organize-組織組織人員人員范桂娣范桂娣余玲霞余玲霞 王園園王園園B8B8全體人員全體人員成立成立CQICQI小組小組 組長組長 協(xié)調(diào)員協(xié)調(diào)員 成員成員藥物1穿刺2觀察3處理41.明確藥物使用方法2.調(diào)節(jié)合理滴速1.正確選擇靜脈2.穿刺技術(shù)過關(guān)3.選擇合適的輸液工具1.及時巡視觀察輸液情況2.詢問患者感受1.一旦發(fā)現(xiàn)外滲，及時處理ClarifyClarify高滲性藥物使用程序高滲性藥物使用程序UnderstandUnderstand理解程序改進(jìn)的要素理解程序改進(jìn)的要素護(hù)士護(hù)士患者患者方法方法巡視不到位巡視不到位維護(hù)不當(dāng)維護(hù)不當(dāng)

6、輸液工具不當(dāng)輸液工具不當(dāng) 新藥物認(rèn)識不足新藥物認(rèn)識不足工作責(zé)任心不夠工作責(zé)任心不夠護(hù)患溝護(hù)患溝通欠佳通欠佳宣教不到位宣教不到位宣教知宣教知識欠缺識欠缺營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良患者依從性差患者依從性差血管條件差血管條件差藥物藥物藥物輸注藥物輸注時間過長時間過長藥物使用藥物使用方法不當(dāng)方法不當(dāng)藥物刺激性大、滲藥物刺激性大、滲透壓高透壓高管理管理監(jiān)管不力監(jiān)管不力培訓(xùn)不培訓(xùn)不到位到位降低降低高滲高滲性藥性藥物外物外滲發(fā)滲發(fā)生率生率輸液部位不輸液部位不當(dāng)當(dāng) SelectSelect選擇持續(xù)改進(jìn)的措施選擇持續(xù)改進(jìn)的措施高滲性藥物醫(yī)囑規(guī)范（醫(yī)生）高滲性藥物醫(yī)囑規(guī)范（醫(yī)生）正確的輸注部位、方式、工具（護(hù)士）正確的輸注

7、部位、方式、工具（護(hù)士）輸液中的巡視及時輸液中的巡視及時健康宣教（患者）健康宣教（患者）一旦外滲的緊急處理一旦外滲的緊急處理擬定推進(jìn)計劃擬定推進(jìn)計劃主題討論，活動計劃主題討論，活動計劃 （2.1-2.14）要因分析、對策制定要因分析、對策制定（2.15-3.14）實施狀況實施狀況 （3.15-4.14）效果確認(rèn)、總結(jié)報告效果確認(rèn)、總結(jié)報告（4.15-4.30） 月份月份20152015年年0202月月20152015年年0303月月20152015年年0404月月1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周 3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周主題選定主

8、題選定計劃擬定計劃擬定現(xiàn)況把握現(xiàn)況把握設(shè)定目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)解解 析析對策擬定對策擬定實施與檢討實施與檢討效果確認(rèn)效果確認(rèn)標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 化化檢討改進(jìn)檢討改進(jìn)成果發(fā)表成果發(fā)表表示計劃線表示計劃線表示實施線表示實施線 制表人：范桂娣制表人：范桂娣周次周次步驟步驟附：附：活動計劃甘特圖活動計劃甘特圖現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查醫(yī)囑不規(guī)范醫(yī)囑不規(guī)范選擇輸液工具選擇輸液工具錯誤錯誤現(xiàn)狀調(diào)查現(xiàn)狀調(diào)查錯誤選擇輸注錯誤選擇輸注部位部位藥液濃度高，藥液濃度高， 靜脈條件差靜脈條件差現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)分析-改善前改善前 改善前調(diào)查時間輸液工具、部位不當(dāng)藥物濃度高、刺激性大巡視、宣教不到位血管彈性差患者依從性差2.3-2

9、.831152.9-2.1421142.15-2.201122.21-2.26213合計8221114每周期平均次數(shù)20.50.50.250.25百分比57%14%14%7%7%累計百分比57%71%86%93%100%現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)分析-改善前改善前鋼針鋼針16%16%套管針套管針37%37%CVCCVC44%44%PICCPICC3%3%改善前-輸液工具選擇上肢上肢56%56%頸部、鎖骨下頸部、鎖骨下35%35%下肢下肢9%9%改善前-輸液部位選擇小于小于6060分分5%5%60-9060-90分分75%75%大于大于9090分分20%20%改善前-高滲性藥物認(rèn)知度調(diào)查2

10、.3%0.50%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%改善前 改善后改善前 改善后目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值設(shè)定降幅降幅78%要因分析要因分析人人材材制制環(huán)環(huán)醫(yī)囑不規(guī)范醫(yī)囑不規(guī)范護(hù)士穿刺技護(hù)士穿刺技術(shù)術(shù)患者依從性患者依從性藥物刺激藥物刺激性性輸液工具輸液工具部位選擇部位選擇血管條件血管條件培訓(xùn)不到培訓(xùn)不到位位巡視、宣巡視、宣教不到位教不到位處理不及處理不及時時 對策一對策一 對策名稱對策名稱輸液工具、部位選擇不當(dāng)輸液工具、部位選擇不當(dāng) 主要因主要因護(hù)士穿刺前未進(jìn)行血管條件風(fēng)險評估護(hù)士穿刺前未進(jìn)行血管條件風(fēng)險評估改善前：安全意識不強、隨意性較大，認(rèn)為出錯危險性小對策內(nèi)容：1、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范；2

11、、有計劃的選擇和保護(hù)靜脈；3、嚴(yán)禁經(jīng)下肢輸注高滲性藥物對策實施負(fù)責(zé)人：余玲霞實施時間：2.10實施地點：B8對策效果確認(rèn)：穿刺前未血管風(fēng)險評估由每月的8件下降為每月2件對策處理：1、通過對策效果確認(rèn)后成效明顯；2、護(hù)士能嚴(yán)格執(zhí)行靜療的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)PDCA 對策二對策二 對策名稱對策名稱藥物濃度高、刺激性大藥物濃度高、刺激性大 主要因主要因醫(yī)囑不規(guī)范，護(hù)士對藥物使用及注意醫(yī)囑不規(guī)范，護(hù)士對藥物使用及注意事項未完全掌握事項未完全掌握改善前：醫(yī)囑存在不規(guī)范，高滲性藥物的認(rèn)識不到位對策內(nèi)容：1、辦公護(hù)士負(fù)責(zé)對不規(guī)范醫(yī)囑監(jiān)控，有疑問及時和醫(yī)生溝通；2、定期組織藥物培訓(xùn)，掌握藥物的性能、及使用注意事項。對策

12、實施負(fù)責(zé)人：王園園實施時間：2.7實施地點：B8對策效果確認(rèn)：不規(guī)范的醫(yī)囑由每月的2件下降為每月1件對策處理：1、通過對策效果確認(rèn)后成效明顯；2、醫(yī)囑的規(guī)范性提高；3、護(hù)士主動學(xué)習(xí)意識增強，不斷更新所學(xué)PDCA 對策三對策三 對策名稱對策名稱巡視不及時、宣教不到位巡視不及時、宣教不到位 主要因主要因護(hù)士責(zé)任心不強，工作細(xì)致度不夠護(hù)士責(zé)任心不強，工作細(xì)致度不夠改善前：護(hù)士工作不仔細(xì)，責(zé)任心不強，巡視流于形式，宣教不重視對策內(nèi)容：1、加強巡視，重點關(guān)注，聽取主訴，交接到位；2、做好輸液宣教；3建立藥物外滲應(yīng)急預(yù)案對策實施負(fù)責(zé)人：施洋實施時間：2.12實施地點：普外科對策效果確認(rèn)：未核對患者信息由每

13、月的2件下降為每月0件對策處理：1、通過對策效果確認(rèn)后成效明顯；2、護(hù)士工作嚴(yán)謹(jǐn)性不斷加強PDCA現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)分析-改善后改善后 改善后調(diào)查時間輸液工具、部位不當(dāng)藥物濃度高、刺激性大巡視、宣教不到位血管彈性差患者依從性差3.1-3.61123.7-3.12113.13-3.1803.19-3.240合計210003每周期平均次數(shù)0.50.25000百分比67%33%0%0%0%累計百分比67%100%100%100%100%現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)分析現(xiàn)狀調(diào)查、數(shù)據(jù)分析-改善后改善后效果確認(rèn)效果確認(rèn)-有形成果有形成果效果確認(rèn)效果確認(rèn)-有形成果有形成果效果確認(rèn)效果確認(rèn)-無形成果無形成果解決問解決問題能力題能力責(zé)任心責(zé)任心溝通溝通協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)質(zhì)量質(zhì)量改進(jìn)改進(jìn)手法手法團(tuán)隊凝團(tuán)隊凝聚力聚力積極性積極性效果確認(rèn)