胃鏡檢查肝硬化合并上消化道出血的臨床研究

1、胃鏡檢查肝硬化合并上消化道出血的臨床研究作者：孫劍經(jīng) 逮海 高會斌 于永強 齊維娟 李多 【摘 要】目的對肝硬化合并上消化道出血患者做胃鏡檢查，觀察食管靜 脈曲張程度、門脈高壓性胃病(phg)情況、胃黏膜病變程度，探討導 致上消化道出血的其他病因，并對食管靜脈曲張程度與胃黏膜病損程 度進行相關性分析。方法對肝硬化合并上消化道出血患者進行急診胃 鏡檢查，觀察食管靜脈曲張程度，根據(jù)其內(nèi)鏡表現(xiàn)分為無、輕、中、 重度4級；門脈高壓性胃病(phg)按comgack內(nèi)鏡診斷標準分3類1。 結果120例上消化道出血患者，食管靜脈曲張破裂出血98例占82.7% (98/120)； phg出血54例占45% (

2、54/120)；非食管靜脈曲張和非phg 22例，占岀血總數(shù)的18. 3%(22/120),其中急性胃黏膜病變岀血10例 (0. 8%),消化性潰瘍出血8例(06%),其他不明原因出血4例(03%)； 食管靜脈曲張程度與phg病變呈明顯正相關(p<0. 01)o結論 食 管靜脈曲張破裂出血與phg岀血是引起肝硬化合并上消化道大出血的 主要原因；隨著食管靜脈曲張程度的加重，phg逐漸增多和加重，食管 靜脈曲張破裂出血與phg可同時并存；急性胃黏膜病變與消化性潰瘍 等也是導致肝硬化上消化道大出血的常見原因?！娟P鍵詞】肝硬化；上消化道出血；門脈高壓性胃??；食管 靜脈曲張；急性胃黏膜病變

3、；消化性潰瘍【abstract 】 objective to exam the patients with hepatocirrhosis by gastric endoscope in upper gastrointestinal hemorrhage, to observe the degree of esophageal varicosity and pathological changes of gastric mucosa and portal hypertensive gastropathy(phg), to inquire into the other reasons of up

4、per gastrointestinal hemorrhage and to analyze the correlation between the degree of esophageal varicosity as well as pathological changes of gastric mucosa methods the degree of esophageal varicosity was divided into four grades accoroing to the examination results detected by endoscope .the phg wa

5、s divided into three groups based on the cormack standards by emergent gastric endoscopy. results among 120 patients with upper gastrointestinal hemorrhage, 98 cases (82 7%) were caused by esophageal varicosity explosion and 54 cases (45%) were induced by phg, 22 cases were (18 3%) were due to other

6、 causes such as acute gas tri c mucosa and peptic ul cerand so on. the degree of esophageal varicosity was positively related with piig (p& it; 0. 01). con elusion the esophageal varicosity explosion and phg are two major factors to cause hepato-cirrhosis complicated with upper gastrointestinal

7、hemorrhage .the more sever the damage degree of esophageal vari cosi ty i s, the hi gher inci denee and the more sever the piig will be, acute gastric mucosa and peptic ulcer are very reasons of upper gastrointestinal hemorrhage.key words jhepatocirrhosis; upper gastrointestestinal hemorrhage; porta

8、l hypertensive gastropathy; esophageal varicosity; acute gastric mucosa; peptic ulcer肝硬化合并上消化道出血是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，我科 對其行常規(guī)胃鏡檢查，對上消化道出血與食管靜脈曲張與門脈高壓性 胃病(phg)進行相關性研究，并探討導致出血的其他原因，為臨床治 療提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1. 1 一般資料 選擇本院2005年1月至2007年6月肝硬化 合并上消化道出血的住院及門診患者120例，其中男84例，女36例; 年齡4563歲，平均54歲。所有患者均有嘔血或便血，同時伴著不同 程度的乏力、

9、納差、腹脹、上腹不適等表現(xiàn)。病因以肝炎后肝硬化最 多,84例(70%),其次為酒精肝硬化20例(16. 7%),原發(fā)性膽汁性 肝硬化10例(8. 3%),其他6例(5%)o1. 2方法 入院患者行血、尿、便常規(guī)、血生化與b超及胃 鏡等檢查。1. 3統(tǒng)計學方法 采用spss 11. 0軟件，計數(shù)資料采用x 2 檢驗，p<0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果21 b超檢查肝臟左右比例失調(diào)，肝被膜不光整50例，門 靜脈寬度>15mm65例，少量腹水59例，有的病例有不同程度的 脾大或口脾,血常規(guī)有不同程度貧血和血小板減少等。2. 2胃鏡下表現(xiàn)120例肝硬化合并上消化道出血

10、患者中， 內(nèi)鏡下有食管靜脈曲張者98例，其屮輕度21例，屮度32例，重度 45例，表現(xiàn)為紅色征或出血征像，占出血總數(shù)的(82. 7%) ; n脈高壓 性胃病(phg) 54例，其中重度phg 35例，輕度phg 19例,表現(xiàn)為櫻桃 紅大小不等斑點或彌漫出血性病變，占血總出數(shù)的45%;非食管靜脈曲 張和非門脈高壓性胃病(非phg)22例,占出血總數(shù)的18. 3%,其中急性 胃黏膜病變10例(08%),消化性潰瘍并出血8例(0. 6%)，其他不 明原因4例(03%)o2. 3食管靜脈曲張與phg的關系見表lo由表1可見，輕度食管靜脈曲張患者輕、中度phg所占的比 例較低約14. 3% (3/21)

11、,而重度食管靜脈曲張患者屮重度phg所占 比例明顯增高約33. 3% (15/45),二者比較，差異有統(tǒng)計學意義 (p<o 01)。3討論肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是臨床上較常見的急重癥，易 出現(xiàn)失血性休克導致死亡。然而在臨床上肝硬化合并門脈高壓者出現(xiàn) 上消化道出血并非均由曲張靜脈破裂所致。本組120例肝硬化合并上 消化道出血中，內(nèi)鏡下有食管靜脈曲張者98例，占出血總數(shù)的82.7%； 胃鏡符合phg者54例，占出血總數(shù)的45%；非食管靜脈曲張和非phg 22 例，占岀血總數(shù)的18. 3%(22/120),其中急性胃黏膜病變10例(08%), 消化性潰瘍并出血8例(0. 6%)，其

12、他不明原因4例(0. 3%)o且輕度 食管靜脈曲張與中度phg所占的比例14. 3% (3/21),與重度食管靜 脈曲張屮重度phg所占比例33. 3% (15/45)和比，二者差異有統(tǒng)計 學意義(p<001)o本組資料顯示肝硬化門脈高斥患者中食管靜脈 曲張破裂出血為上消化道出血最主要的原因，phg為第二大原因，隨 著食管靜脈曲張的加重，phg并發(fā)出血也增加，部分患者為二者共同 所致。其他表現(xiàn)急性慢黏膜病變、消化性潰瘍等，極少數(shù)原因不明， 可能與凝血機制障礙、血管畸形等因素有關。phg是肝硬化門脈高壓 引起的胃黏膜非炎癥性疾病，其特征性內(nèi)鏡表現(xiàn)與非肝硬化引起的胃 炎不同，引起出血

13、的可能較普通胃炎大，且多數(shù)發(fā)生于胃底1, 3, 其發(fā)生機制可能與以下因素有關：胃黏膜血液循環(huán)障礙。因門脈高 壓使得胃壁全層靜脈系、層動靜脈交通支增多增粗，靜脈系統(tǒng)比動脈 系統(tǒng)更顯著擴張，黏膜層毛細血管擴張，造成機械梗阻或被動充血， 黏膜血流減少，造成胃黏膜的充血腫脹；門靜脈高壓，胃黏膜下的 廣泛水腫，黏膜上皮細胞間隙增寬，腺上皮細胞壞死，毛細血管內(nèi)皮 小孔增多、擴大，部分區(qū)域間斷性變薄和缺如，同時內(nèi)源性舒血管物 質增加，如pgi2、n0胰島素等造成血漿外滲，營養(yǎng)物質的丟失及代謝 障礙，對h+回滲及其他黏膜損傷因子的易感染性增強，造成胃黏膜血 管功能性充血；胃黏膜保護因子減少，如pgs顯著下降。

14、防御因 素力量減弱，易受攻擊。同吋肝功能障礙，使體內(nèi)一些激素代謝紊亂, 胃腸運動障礙及膽汁反流，使胃黏膜防御能力明顯下降，在攻擊因子 持續(xù)存在下，較一般人群易形成胃黏膜糜爛、潰瘍，主要是胃黏膜血 管裸露同時幽門螺旋桿菌感染；肝硬化程度。肝硬化時，肝功能差, 凝血機制障礙，凝血功能異常，共同組成非靜脈曲張破裂出血的病理 基礎。臨床上靜脈曲張部門越在食管近端，越易引起出血4肝硬化合 并上消化道出血中，急性胃黏膜病變與消化性潰瘍也是常見的病因常 發(fā)牛于胃體或胃竇步的黏膜，表現(xiàn)為充血水腫糜爛與出血，消化性潰 瘍稱為肝源性潰瘍，可發(fā)生于胃竇部或十二指腸球部，機制可能與幽門 螺桿菌有關5, 6,確診肝硬化并上消化道岀血后，治療原則筆者強 調(diào)盡早給予藥物降低門脈高壓，使用ppi與h2ha提高胃內(nèi)ph值，局部 使用止血藥與黏膜保護劑,改善肝功能，減少腹水，預防和治療腹腔感 染，清除幽門螺桿菌保持食管胃底靜脈黏膜的完整性，對少量食管胃 底靜脈曲張破裂出血及非食管胃底靜脈曲張破裂出血有重大意義。參考文獻1 蕭樹東胃腸病學與肝病學世界圖書出版公司,2004： 664.2 mccormack tt, sims j, eyrebrook i, et al. gastric lesion : in portal hypertensive :inflammat